清水誠「小児期発症の摂食障害とその関連疾患--Great Ormond Street criteria」

清水誠・生田憲正,
「小児期発症の摂食障害とその関連疾患--Great Ormond Street criteria」
『医学のあゆみ』 217(10),953〜958,2006.


小児期発症の摂食障害とその関連疾患の診断分類であるGreat Ormond Street criteriaについてのべた論文。

たとえば, DSM-IVのanorexia nervosa(AN)の診断基準のA項目の"期待される体重の85%以下の体重"の85%が適切なcut-offなのが, "BMI"を使用することの根拠は何か, D項目の"無月経"は必要ないのではないかという議論がある.とくに無月経は正常体重のbulimia nervosa(BN),精神疾患で入院中の患者,女性アスリートにも多くみられるため,無月経はANに特異的ではない.また,低体重のANでも月経が継続しているものも多くいる(感度が低い). DSM-IVの診断基準を完全に満たすANと無月経の項目のみを満たさないANを比較した研究では病歴,精神病理,精神疾患の併存症,家族歴,治療反応性などについてはとんど違いはみられず(妥当性が低い),また4,285人のカナダの地域住民を対象にした研究ではDSM-Ⅳの診断基準で無月経の項目以外をすべて満たすAN例(1.0%)は,すべての項目を満たすAN例(0.56%)の2倍存在することなどから,無月経項目はプライマリーケアの現場ではよりいっそうの混乱を招く.以上のことから,無月経はDSMの診断基準からは除外されることが望ましいといわれている.


DSMの診断基準について幾つかの懐疑が述べられている。


Abstract

In considering possible revisions to the diagnostic criteria for anorexia nervosa (AN), questions can be raised regarding the 85% cutoff and consideration could be given to using a body mass index (BMI) score instead. The criterion most likely to change in the 4th ed. of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Washington, DC: American Psychiatric Association) is the amenorrhea criterion because this does not appear to add to the diagnostic specificity.


DSM-Vの診断基準改訂に先駆けてDSM-IVの診断基準を考察した論文。上に上げられている現行DSMの疑問点が書いてある。

この論文は特に体重85%と無月経についての指摘がなされている。

こちらの論文も無月経の診断基準に疑問を呈するもの。


「4,285人のカナダの地域住民を対象にした研究ではDSM-Ⅳの診断基準で無月経の項目以外をすべて満たすAN例(1.0%)は,すべての項目を満たすAN例(0.56%)の2倍存在する」という内容の研究なのだろう。アブストラクトには「DSM-IVの診断基準を完全に満たすANと無月経の項目のみを満たさないANを比較した研究では病歴,精神病理,精神疾患の併存症,家族歴,治療反応性などについてはとんど違いはみられず」という方が書いてある。EBSCOにないのでひとまず読むのは先送り。

この間題に対し, Great Ormond Street HospitalのLaskとBryant-Waughは,小児期発症の摂食障害の診断基準としてGreat Ormond Street(GOS)criteriaを提案した. GOS crteriaは従来からいわれている, ①AN, ②BN以外に, atypical typeとして,③食物回避性情緒障害(food avoidance emotional disorder : FADE) , ④選択的摂食(selective eating) ,⑤機能的嚥下障害(functional dysphagia) , ⑥広汎性拒絶症候群(pervasive refusal syndrome : PRS)を含めたものである. GOS criteriaは信頼性・妥当性の検証がなされ,近年小児期発症の摂食障害の診断についてのレビューにも多く紹介されはじめ,注目を集めている


Great Ormond Street criteriaが紹介されている論文と本。

  • Dasha Nicholls, Rachel Chater, Bryan Lask, 2000, Children into DSM don't go: A comparison of classification systems for eating disorders in childhood and early adolescence, International Journal of Eating Disorders,Volume 28, Issue 3 , Pages 317 - 324.

Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence

Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence



Great Ormond Street criteriaの清水らによる訳。改変と書いてあるが原典と比較すると単に翻訳をしているだけのようだ。

Anorexia nervosa
・頑固な体重減少(例:食物の回避,自己誘発佳境吐,過度の運動,下剤の乱用)
・体重あるいは体型への異常な認知
・体重あるいは体型への病的な没頭

Bulimia nervosa
・反復性のむちゃ食いと排出
・制御できないという感覚
・体重と体型への病的な没頭


食物回避性情緒障害(food avoidance emotional disorder)
原発性感情障害では説明できない食物回避
・体重減少
原発性感情障害の基準を満たさない気分の障害
・体重や体格への異常な認知がなv)
・体重や体格への病的な没頭がない
・器質的疾患や精神病がない


選択的摂食(selective eating)
・すくなくとも2年間続く狭い範囲の食物
・新しい食品を摂取しようとしない
・体重や体格-の異常な認知がない
・窒息や唱吐の恐怖がない
・体重は低くても正常でも高くてもよい


機能的嚥下障害(functional dysphagia)
・食物回避
・飲み込み,窒息,喝吐の恐怖
・体重や体格への異常な認知がない
・体重や体格-の病的な没頭がない
・器質的疾患や精神病がない


広汎性拒絶症候群(pervasive refusal syndrome)
・食べること,飲むこと,歩くこと,話すこと,またはセルフケアの激しい拒絶
・援助への頑固な抵抗


原典はこちら。Lask et al.(2000)より転載。

Anorexia nervosa
.Determined weight loss (e.g., food avoidance, self-induced vomiting, excessive exercising, abuse of laxatives)
.Abnormal cognitions regarding weight and/or shape
.Morbid preoccupation with weight and /or shape


Bulimia nervosa
.Recurrent binges and purges
.Sense of lack of control
.Morbid preoccupation with weight and shape


Food avoidance emotional disorder
.Food avoidance not accounted for by primary affective disorder
.Weight loss
.Mood disturbance not meeting criteria for primary affective disorder
.No abnormal cognitions regarding weight or shape
.No morbid preoccupation regarding weight or shape
.No organic brain disease or psychosis


Selective eating
.Narrow range of foods for at last 2 years
.Unwillingness to try new foods
.No abnormal cognitions regarding weight or shape
.No fear of choking or vomiting
.Wright may be low, normal, or high


Functional dysphasia
.Food avoidance
.Fear of swallowing, choking, or vomiting
.No abnormal cognitions regarding weigh or shape
.No morbid preoccupation regarding weight or shape
.No organic brain disease or psychosis


Pervasive refusal syndrome
.Profound refusal to eat, drink, walk, talk, or self-care
.Determined resistance to efforts to help


清水らの論文によると「妥当性」が以下の論文で言われているようだ。


ただアブストラクトには"child version of the Eating Disorder Examination"というものが載っている。これがGOS Creteriaと同一なのかはよくわからない。


清水・生田論文の結論

食の問題を抱えた子どもを診断する際, DSM,ICD分類では実際の臨床像を反映しない. GOS criteriaを使用することで,いままでDSM-IVでANの診断基準を辛うじて満たさないためにEDNOSと診断されたものや,非典型的なANの子どもたちを診断することができ, "くず箱的"に使用されてきたEDNOSのカテゴリーに分類される者の数を減らすことができる. GOS criteriaのうちのほとんどは従来日本でもすでに認知されていたものである. GOSに分類されているそれぞれの病態も10-20年以上前より報告されてきたものであるが,それらをまとめたことの意義は大きい.今後,それぞれの病態の診断の信頼性.妥当性の検討や危険因子・治療・予後の調査がなされ, GOS criteriaもさらに精度の高いものに改訂される可能性がある.