Kearneyによるスクール・アブセンティズムに関するレビュー その2

前回からの続き

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• Kearney, Christopher A. 2008. “An Interdisciplinary Model of School Absenteeism in Youth to Inform Professional Practice and Public Policy.” Educational Psychology Review 20 (3): 257–82.

問題のあるアブセンティーズムの学際的なモデル

心理学、社会・刑事司法、教育、その他のアプローチによる問題のある欠席者に対する研究者や著者は、この集団の概念化や介入に関して膨大な文献を作成しているが、その内容は一致していない。異なった用語、枠組み、過度の欠席に対処する方法を使用しているため、この分野の出版物間の比較可能性は非常に低く、問題解決のためのアプローチもバラバラで調整されていない状態である。そこで、このセクションでは、この分野の研究者すべてに共通の出発点として、問題のある欠席率の学際的なモデルを提案する。このモデルは、問題のある欠席をしている若者を定義し、概念化するための包括的かつ実践的なアプローチに焦点を当てている。以下のセクションでは、このモデルから専門的な実践と公共政策への示唆を導き出す。

問題のあるアブセンティーズムの十分なモデルは、4つの主要な基準を満たさなければならない。第一に、研究者、実務家、一般市民など、様々な立場の人に受け入れられる基本的な用語や定義が含まれていること。具体的には、研究者、理論家、臨床家、教育者、医療関係者、保護者、学生などが共通の出発点として容易に受け入れられる用語であること。つまり、すべての視点を適切にカバーする「傘」のような用語である必要がある。この目的のために、定義と用語は伝統的な理論の枠を超えて、明確さ、実用性、簡潔さ、そして問題のある欠席をしているすべての若者をカバーすることに重点を置くべきである。この基準の重要な点は、問題のある欠席と問題のない欠席を明確に区別し、問題のある欠席のすべての形態を含むことである。

第二に、学校への出席に影響を与える無数のリスク要因を説明できるような包括的なモデルでなければならない。この分野の文献の主な欠点は、過度の欠席をする特定の子供に影響を与える近位または遠位の要因が相対的に無視されていることである。問題のあるアブセンティーズムの十分なモデルは、問題を完全に解決するために対処しなければならない子供、親、家族、仲間、学校、地域社会に基づく要因を考慮しなければならない。

第三に、この集団における行動、出席パターン、リスク要因の頻繁な変化を考慮して、モデルが流動的で柔軟でなければなりません。例えば、多くの子どもたちは、遅刻、欠席、完全な欠席など、短期間にさまざまなタイプの欠席を示す。また、不登校に影響を与える要因は、親が出席を強く求めている日とそうでない日があったり、学校でいじめられている人がいる場合といない場合など、頻繁に変化します。また、時間の経過とともに出席率の低下や退学の可能性につながる複合的、取引的な影響も考慮する必要がある。最後に、これまで研究者があまり検討してこなかった、登校に影響を与える危険因子を考慮できる柔軟なモデルでなければならない。

第四に、最後に、このモデルは、この集団に対する適切な評価と介入戦略を開発したい人にとって使いやすいものでなければならない。このモデルは、特定の子どもや子どものグループに対する様々なレベルの介入だけでなく、機能や懸念の主要分野の評価に関する推奨の基礎となるべきである。以下のセクションでは、これらの4つの重要な基準を満たす、問題のある学校欠席のモデルを提案する。

基準1：共通の用語と定義

満足のいくスクール・アブセンティズムモデルのための適切な基礎は、非問題的欠席率と問題的欠席率の明確で実用的な定義を含んでいなければならない。何人かの研究者は、問題のないアブセンティズムと問題のあるアブセンティズムの定義を非理論的に定義することを求めている(Egger et al. 2003; Lyon and Cotler 2007; Pilkington and Piersel 1991)。Kearney(2003)は、非問題的欠席と問題的欠席の最初の定義を示しており、これは参考になるかもしれない。非スクール・アブセンティズムとは、保護者と学校関係者が合意した正規または非正規の学校欠席で、子供に悪影響を及ぼさない合法的なものと定義した。このような定義は、子供の真の病気、家族の緊急事態、宗教上の休日、危険な天候、自然災害、その他の緊急事態のような一時的または短期的な欠席をカバーする。さらに、問題のないスクール・アブセンティズムには、自宅学習、自宅療養、職業訓練、ワークリリース、合法的なパートタイム、実験室、その他の代替教育などの合法的な条件も含まれる。

また、問題のないアブセンティズムは、子供が時々学校に遅刻したり、少量の欠席をしてもすぐに戻ってくるような自己回復的な行動も含まれる。自己修復的な欠席は、夏休みや長期休暇の後によく見られ、出席に関して不安や抵抗感を抱く子供たちがいる。このようなケースの多くは、子どもや保護者が不安や抵抗を適切に処理し、2週間以内にフルタイムで出席するようになる（Kearney and Albano 2007a）。最後に、問題のないアブセンティーズムの場合は、保護者と学校関係者が制裁を加える必要がある。親が意図的かつ違法に子供を学校から遠ざけている「学校辞退」のケースは除外されている。学校を休む一般的な理由としては、虐待の隠蔽、仕事や育児などの経済的な目的、学校での子どもの危害や誘拐に対する不当な恐れ、精神病理学上の問題をもった親の援助などが挙げられる（Kearney 2001）。

より顕著な定義上の課題は、問題のあるアブセンティーズムについてである。多くの研究者や学区は、問題のある欠席を定義するために、特定の欠席日数や欠席率に依存している。例えば、Lyon and Cotler (2007)は、問題のある欠席を10〜40％の欠席日数と定義したいくつかの治療成果研究をレビューしている。また、学校区での一般的な不登校の定義は、秋学期または春学期に10日間学校を休んだ場合で、15〜18週間または90日と定義されることが多い。学校を欠席した日数には、完全に欠席した場合と、かなりの数の授業を欠席した場合が含まれる（Corville- Smith et al.）

学校を欠席した日数や授業数のみに基づいた定義は、表向きは明確であるが、多くの青少年が抱える出席問題の全容を表しているわけではない。問題のある欠席をする青少年の多くは、限られた期間または長期間完全に欠席し、定期的または繰り返し授業をサボり、朝は慢性的に遅刻し、学校を休むために朝から不品行を続け、将来の不登校を親や学校関係者に訴え続けるような極度の強要の下で学校に通っている（Kearney 2006a）。学期ごとの欠席日数に基づく単純な定義では、問題への迅速な対応ができていない。1月中旬までに10回の欠席をした子供は、その時点まで適切な介入を受けることができない。また、秋に8回、春に8回の欠席をした子どもは、深刻な心理的、家庭的、その他の問題が明らかになっていても、まったく介入の対象にならないこともある。

したがって、問題のあるアブセンティーズムの定義は、不登校のすべての側面を考慮し、早期の介入を可能にし、研究者、臨床医、教育者などが使用できるような実用的なものでなければならない。そのため、問題のあるアブセンティーズムとは、(1)少なくとも2週間以上、学校の総授業時間の25％以上を欠席している、(2)少なくとも2週間以上、授業に出席することが著しく困難で、子供や家族の日常生活に大きな支障をきたしている、(3)学校が開校している15週間の間に、少なくとも10日間学校を欠席している（つまり、最低15％の欠席日数がある）学齢期の青少年を指すことができる。後者の場合、欠席日数には、学校生活の25％以上を欠席した日が含まれる。基準1と基準3の25％という数字は、治療成績の研究者が使用している中央値と、25％は学校の1日のかなりの部分、あるいは10日間（2スクールウィーク）で2.5日の欠席を意味するという根拠に基づいて選ばれた（Lyon and Cotler 2007).

この多面的な定義にはいくつかの利点がある。まず、この定義は非理論的である。この定義は、登校拒否School refusalや無断欠席Truancyのような伝統的な概念や、考えられる病因の経路には依存していない。その代わりに、研究者や他の人が様々な視点から利用できる、実用的で包括的な境界線に焦点を当てている。第二に、この定義は具体的であり、2週間という基準を設けて、自己修復的な欠席やその他の問題のない欠席を除外している。第3に、問題のある欠席の様々な側面を示し、問題に対処するために早期の介入を必要とする青少年を含むことである。第4に、基準3で15週間の期間を利用することで、学期末だけではなく、学年を通して介入することができる。第5に、基準は、欠席が散発的であっても問題がある青少年への介入を可能にする。例えば、基準2には、少なくとも2週間の間に、個人的または家族的な苦痛を引き起こすほどの遅刻など、様々な形の不出席を示した青少年が含まれる。

　表2 問題のある学校欠席に関連する近位および遠位の要因

子どもの主な要因

学校外での長時間労働 外向性症状/精神病理 成績維持率
欠席の履歴
内在化症状/精神病理学
欠席/機能の学習的強化要因
自尊心や学校へのコミットメントの低さ 性格的特徴や帰属スタイル 健康状態や学力の低下 妊娠中 権威者との関係に問題がある
人種と年齢
トラウマ
社会的・学業的スキルの未発達

主な親の要因

不十分な親のスキル
学校の成績や出席に対する期待値が低い
被虐待
問題のある親のスタイル（寛容、権威主義） 学校関係者とのコミュニケーション不足
関与・監督不足
精神病理学
両親や親族の学校中退
学校からの撤退
片親

家族の主な要因

エンメッシュメント(https://en.wikipedia.org/wiki/Enmeshment) 学校関係者との民族的差異
ホームレス状態
激しい対立と混沌
家族の大きさ
教育援助へのアクセスの悪さ 団結力と表現力の低さ 貧困
文化的適応への抵抗
ストレスの多い家族の転機（離婚、病気、失業、引っ越し） 交通手段の問題
主な仲間の要因 ギャングやギャング関連活動への参加 課外活動への参加不足 欠席やその他の非行に対するグループの要求に応じることへの圧力
逸脱した仲間との接近
薬物使用など学校外での魅力的な活動の支援
いじめなどの被害を受ける

主な仲間の要因

ギャングやギャング関連活動への参加 課外活動への参加不足 欠席やその他の非行に対するグループの要求に従うことへの圧力
逸脱した仲間との接近
薬物使用など学校外での魅力的な活動の支援
いじめなどの被害を受ける

学校の主な要因

危険・劣悪な学校環境
教師の頻繁な欠席
高いシステムレベルでの留年問題 問題のあるアブセンティーズムのすべてのケースに対処するための高度な懲罰的または法的手段
不十分な、無関係な、退屈な教育課程
生徒の達成度や出席率に対する賞賛が不十分である。
多様性の問題への対応が不十分である
アブセンティーズムが低い場合の罰則が一貫していない、または最小限である。
出席の監視が不十分
生徒と教師の関係の悪化
学校を基盤とした人種差別と差別

地域社会の主な要因

無秩序で治安の悪い地域 経済的な牽引要因（例：正規の教育を受けなくても賃金の高い仕事が豊富にある） 地理的な文化やサブカルチャーの価値 ギャング関連の活動が多い
異人種間の緊張が強い
社会的・教育的支援サービスの不足 欠席に関する学区の方針や法律の規定

Pertinent references: Astor et al. 2002; Attwood and Croll 2006; Battin-Pearson et al. 2000; Bridgeland et al. 2006; Broussard 2003; Casas-Gil and Navarro-Guzman 2002; Chapman 2003; Crowder and South 2003; Dunham and Wilson 2007; Farmer et al. 2003; Gleason and Dynarski 2002; Goldschmidt and Wang 1999; Grolnick et al. 1997; Henry 2007; Kearney 2001; Lagana 2004; Lee and Burkham 2003; Mattison 2000; McShane et al. 2001; McWhirter et al. 1998; Nishida et al. 2004; Orfield 2004; Place et al. 2000, 2002; Reid 2005; Stone 2006; Vreeman and Carroll 2007; Warren and Lee 2003; Weisman and Gottfredson 2001; Worrell and Hale 2001.

基準2：包括性comprehensiveness

満足のいくスクールアブセンティーズムのモデルは、問題に影響を与える無数の近位・遠位の要因も十分に考慮しなければならない（表2）。図1は、先に述べた欠席の種類と、子供、親、家族、仲間、学校、地域社会の変数を含む、問題のある欠席に影響を与える要因を示したものである。これらの重要な影響因子は、図1では意図的に表現され、配置されている。すべての要因は、問題のある学校の欠席に同時に影響を与え、時間の経過とともに急性、慢性、永久的な状態（学校中退）へと悪化する可能性がある。学校の欠席のケースは、この記事で述べられているように、明らかに複数の変数の影響を受けている。さらに、子どもと親の精神病理が共存している場合や、逸脱した仲間との関わりが、高いレベルの校内暴力や欠席に対する学校の対応の低さと交差している場合など、すべての重要な影響因子が関連している。

また、個人的なリスク要因や状況的なリスク要因と問題のある欠席との間には相互関係があることが示されている。継続的な出席率の問題は、さまざまなレベルで体系的な悪化をもたらす。例えば、子供の長期にわたる欠席は、家族システム内の激しい対立や親の関与の低下を招き、欠席をさらに悪化させる可能性がある。また、教育を受けていない親は、子供を多様性のない暴力的な学校に通わせることに不安を感じたり、教師とのコミュニケーションがうまくいかず、教師のメモや成績表、子供の学業成績を理解することが困難になることもある。このような要因は、学校外で目に見える報酬を求めること、親の監視が弱いこと、学校の環境が悪いことなど、子ども、親、学校の他の要因と容易に交錯する可能性があります。よりグローバルなレベルでは、ある学区でシステム全体に関わる深刻な出席率の問題や停学処分の使用は、近隣地域を不安定にし、ギャング関連の活動に拍車をかけ、教師や他の学校関係者の倦怠感を助長する可能性がある（Eitle and Eitle 2004; Taylor and Foster 1986）。

図1 学校欠席者の学際的モデル

基準3：流動性と柔軟性 fluidity and flexibility

満足のいくスクールアブセンティーズムのモデルは、出席パターンの急激な変化、症状、緊急の影響を考慮できるだけの流動性と柔軟性を備えていなければならない。例えば、月曜日に学校を完全に欠席し、火曜日には2つのクラスをスキップし、水曜日には問題なく学校に出席し、木曜日には遅刻する前に朝の不始末をし、金曜日には重要な試験を非常に心配して避けているような子供がいる。これに関連して、少年たちは日々、症状を頻繁に変化させている。あるときは学校で不安や引きこもりを見せ、あるときは家に帰ろうとして破壊的または攻撃的になる。図1に示したモデルでは、教育者などが問題のある欠席の個々のエピソードを分類することで、このような変化を完全に考慮している。

また、このモデルでは、子どもの登校に影響を与える緊急の影響の変化も考慮されている。学校への出席に影響を与える重大な影響の変化も考慮しているます。例えば、ある月の子どもの登校を抑制する背景的なリスク要因として、いじめのエピソード、学校での退屈な生活、教師との衝突などがある。しかし、これらのリスク要因は、いじめがなくなったり、授業の時間割が変わって目新しさが増したり、先生が多様になったりすることで、緩和される可能性がある。図1に示したモデルでは、リスク要因間の取引的な影響と、すべてのリスク要因と問題となる学校欠席との取引的な影響を考慮している。

このモデルでは、問題のある欠席を引き起こす発達経路を長期的に調査することができる。このモデルでは、時間の経過とともに複合的に作用し、最終的に問題のある欠席や退学を引き起こす可能性のある変数を考慮している。このような多面的な経路は、研究者によってようやく検討され始めたところである(Alexander et al. 2001; Attwood and Croll 2006; Jimerson et al. 2000, Warren and Lee 2003)。1つの可能性として、不安や困難な気質を持つ幼い子供が、達成度や出席率を監視したり評価したりしない、関わり合いのない家庭や教育システムに置かれた場合が挙げられる。小学校では、このような状況は、学業上の問題、家族間の対立、子どものカリキュラム上の必要性への不十分な配慮、子どもの不安や抑うつにつながる可能性がある。問題のある欠席の多くが始まる中学に入ると、他のリスク要因が出てくる可能性がある。逸脱した仲間との付き合い、学校外での具体的な報酬の追求、親の関与の欠如、少年司法制度への最初の紹介などである。高校に入学すると、学業不振、外部雇用の機会、ギャング関連活動への参加、薬物使用、または妊娠の後、欠席のエピソードが大幅に増加する可能性がある。このような経路を特定することは、評価や治療にも重要な意味を持つ。

基準4：評価と治療のための使いやすさ

研究者、臨床医、教育者、一般人が、不登校のエピソードや対処すべき影響因子を適切に図示できるように、満足のいく不登校モデルはユーザーフレンドリーでなければならない。Fig.1の問題のあるアブセンティーズム校の連続性は、保護者、臨床医、教育者が子供の過去または現在の不登校の履歴を適切に定義することを可能にする。多くの場合、子どもの欠席の頻度や程度は、数年間にわたって悪化する。例えば、ある年に慢性的な遅刻をし、翌年にはいくつかのクラスを欠席し、その後完全に学校を休むような場合である。このようなパターンを記録することで、将来的に問題となる欠席を防ぐための介入が可能となる。

また、図1の学際的なモデルでは、一人の子どものケースに現在影響を与えているリスク要因を多軸的に評価することができる。問題のある欠席のケースに存在する、子供、親、家族、仲間、学校、コミュニティの主要な要因を正確に評価する尺度を導き出すことができます。問題のある欠席をしている青少年のSRBの症状や機能など、子どもの主要な要因を評価するための尺度がすでに開発されている(Brandibas et al. 2001; Honjo et al. 2003; Kearney 2002, 2006b; King et al. 2001). また、図1の他の要因を評価するために、より一般的な尺度を利用している人もいるが、問題のある欠席をする若者に特化して設計された尺度が切実に求められている(Hanna et al. 2006; Kearney 2003)。

多軸評価のアプローチでは、評価者は問題のある学校欠席に影響を与える一連の重要な要因の相対的な影響力を決定する。現在、この分野は、異なる視点からの評価者が1つのリスク要因を強調し、他のリスク要因を相対的に無視しているという分裂状態にある。共通の視点からの多軸評価は、問題のある出席、影響因子、評価アプローチのすべての側面をカバーする必要があります。評価は、より近距離にある子どもの要因からよりグローバルなコミュニティの要因へと直線的に進むことができる。

標準的な評価方法がない場合でも、研究者、臨床医、教育者などは、多軸的かつ体系的な方法で問題のあるアブセンティーズムのケースを評価することができる。このような直線的な評価の過程で、子ども、親、教師、仲間、学校関係者、保護観察官などに行う主な質問を表3に示す。問題のある欠席を多軸的に評価することは、調査研究の比較可能性を高め、問題のある欠席につながる主要な取引の影響と経路を特定し、特定の子供に適切な介入を設計するために最も有用である。欠席の学際的モデルが専門家の実践に与える影響については、次のセクションで詳しく説明します。しかし、一般的には、提案されている学際的モデルによる介入は、子供の問題のある欠席の頻度と重症度、および彼または彼女のケースに影響を与える数多くの影響力のある要因と密接に関連していると考えられる。

問題のあるアブセンティーズムが比較的限定された範囲にあり、欠席に影響を与えるような全身的な変数があったとしてもほとんどない青少年は、心理学的介入のみが有効である。問題のある欠席が学年をまたいでおり、仲間の影響や家族の機能障害がかなり大きい青少年は、授業の時間割や作業、学業成績への期待の変更について学校関係者と相談することに加えて、心理学的介入が必要である。問題のある欠席が慢性的で非常に深刻であり、その不登校が学校や地域社会の大きな混乱につながっている青少年は、心理的、健康的、経済的、社会的、法的なサービスを数多く受けることができる。

表3 問題のある学校欠席に関する主な評価質問事項

質問内容

• その子の現在の欠席は問題があるのか、ないのか？
• その子の現在と過去の欠席の形態はどのようなもので、その形態は日々どのように変化しているのか？
• 子供の欠席に関する症状の種類と重さは？
• 子どもの登校拒否行動の機能と、その機能に関連する具体的な問題や行動は何か？
• 妊娠、外部雇用、健康状態の悪さや社会的・学業的能力の低さ、トラウマ、民族性、自尊心や学校へのコミットメントの低さ、学校での退屈さなど、現在影響を与えている遠位の子どもの要因は何か。
• 学校からの社会的引きこもり、学校関係者との摩擦や衝突、子どもへの監督や日常的な親の関わり方の不備など、現在影響を与えている近位の親の要因は何か？
• 精神病理、寛容性、権威主義、子どもの虐待、教育に対する期待の低さ、親の学校中退、学校関係者との民族的な違いなど、現在影響を与えている遠位の親の要因は何か？
• 日常的な葛藤、夫婦間の問題、家族間のコミュニケーション不足、交通手段や経済的な問題、一人親家庭など、現在影響を与えている近位の家族要因は何か？
• 現在、影響を与えている遠位の家族要因にはどのようなものがあるか。例えば、ストレスの多い転機、貧困、ホームレス、教育補助や医療へのアクセスの悪さストレスの多い転機、貧困、ホームレス、教育支援や医療へのアクセスの悪さ、家族の大きさ、異文化への抵抗など、現在影響を与えている遠位の家族要因は何ですか？現在、影響を受けている近親者の要因にはどのようなものがあるか。
• 例えば、反抗的な仲間との日常的な付き合い、ギャング関連活動への積極的な参加、不登校への圧力、被害者のエピソードなどです。
• 出席に対する社会的支援の欠如、課外活動への不適切な接続、学校内の多数派民族グループとの断絶など、現在影響を与えている遠位の仲間の要因は何ですか？
• 現在、影響を与えている近位の学校要因は何か。例えば、高いレベルのいじめやその他の物理的脅威、出席の監視と認識の低さ、カウンセラーの人員が不十分な大規模な生徒数、家族と学校の公用語の壁などが挙げられる。
• 現在、影響を与えている学校側の要因にはどのようなものがあるか。例えば、環境やつながりの悪さ、高い成績維持率、欠席に対する厳しく柔軟性に欠ける懲罰方法、生徒と教師の関係の悪さ、教師の欠席率の高さ、生徒の学業上のニーズとカリキュラムの関連性の低さなどが挙げらる。
• 現在、影響を与えている地域社会の要因は何か。例えば、混乱した、安全でない、支持されていない地域、医療その他の重要なサービスが十分に利用できない、教育をほとんど必要としない仕事が十分に利用できる、などである。

続き

のちほど追加。

Kearneyによるスクール・アブセンティズムに関するレビュー その1

link.springer.com

• Kearney, Christopher A. 2008. “An Interdisciplinary Model of School Absenteeism in Youth to Inform Professional Practice and Public Policy.” Educational Psychology Review 20 (3): 257–82.

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概要
青少年のスクール・アブセンティズム(school absenteeism: 問題的な欠席)は、心理学者、教育者、他分野の研究者にとって長年にわたり複雑で悩ましい問題であった。スクール・アブセンティズムを何十年にもわたって様々な視点から検討してきたが、その結果、出版物、政策、評価や介入のプロトコル間の比較可能性は乏しい。この記事では、心理学、社会・刑事司法、教育学の文献を簡単にレビューし、スクール・アブセンティズムに影響を与える重要な要因を紹介する。そして、共通の用語と定義、近位および遠位の影響に関する包括性、この集団の急速な変化を考慮した流動性と柔軟性、評価と介入に関する提案を生み出すための使いやすさに重点を置き、学際的なモデルを提案する。そして、このモデルが専門的な実践や公共政策に与える影響を示し、リスクや重症度の複数のレベルにおける個人的および組織的な介入の推奨を含む。

5歳から17歳までの青少年のアブセンティーズムは、小学校、中学校、高校のいずれかの学校を理由なく欠席することを指す。たまに学校を欠席する程度であれば問題はないが、過度の欠席は、暴力、薬物使用、傷害、自殺未遂、危険な性行動、10代の妊娠などの深刻な問題と関連している(Almeida et al. 2006; Chou et al. 2006; Denny et al. 2003; Grunbaum et al. 2004; Guttmacher et al. 2002; Hallfors et al. 2002; Henry and Huizinga 2007）。喘息などの無数の身体的問題や、不安障害、抑うつ障害、破壊的行動障害などの心理的問題も、問題のある欠席と関連している(Borrego et al. 2005; Centers for Disease Control and Prevention 2004; Egger et al. 2003; Kearney 2008a; Kearney and Albano 2004; McShane et al. 2004).

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アブセンティーズム率の高い青少年は、学校から永久にドロップアウトするリスクも高く、経済的に困窮したり、学校を基盤とした医療サービスから切り離されたり、大人になってから社会的、職業的、結婚的な問題を抱えることになるかもしれない(Hibbett and Fogelman 1990; Hibbett et al. 1990; Kogan et al. 2005; Tramontina et al. 2001; US Census Bureau 2005)。アブセンティーズムの特徴、歴史、介入を含む包括的なレビューは、様々な文献分野から入手可能である(Heyne et al. 2001; Kearney 2001, 2008a; King and Bernstein 2001; Lyon and Cotler 2007; Pellegrini 2007; Reid 2000, 2005; Teasley 2004)。

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• Teasley, M. L. (2004). Absenteeism and truancy: Risk, protection, and best practice implications for school social workers. Children and Schools, 26, 117–128.

問題のあるアブセンティーズム欠席の有病率は、ほとんどの小児精神障害よりも高い。具体的には、米国の小学4年生と6年生の7％が、月に5日以上、学校を休んでいる（National Center for Education Statistics 2006a）。しかし、この数字は、完全に学校を休んだ生徒だけを対象としている。多くの青少年は、授業をサボったり、遅刻したり、気づかれないようにこっそり学校を休んだりしており、欠席者数を算出する際には、これらのケースはカウントされないことが多い。実際、ある包括的な調査では、高校生の54.6％が授業をサボることがあり、13.1％がサボることが多いという結果が出ている（Guare and Cooper 2003）。また、16〜24歳の中途退学率は10.3％となっている（National Center for Education Statistics 2006a）。一方、児童・青少年の主な精神障害の有病率の中央値は5％未満である（Costello et al. 2005).

問題のあるスクール・アブセンティズムの深刻さと有病率の高さから、いくつかの異なる分野の研究者がこの集団を研究し、対処してきた。主な研究分野としては、心理学、社会・刑事司法（広義にはソーシャルワークと社会学を含む）、教育学などがある（Chitiyo and Wheeler 2006; Kearney 2007a; Shoenfelt and Huddleston 2006; Stroobant and Jones 2006; Zhang et al.2007） 問題のある欠勤に関する文献に貢献している他の研究分野には、子供の発達、家族・民族研究、法律、医学・精神医学、看護学などがある（例：DeSocio et al.2007; Henry 2007; Ladwig and Khan 2007; Layne et al.2003; Randolph et al.2006; Sinha 2007）。しかし、後者の文献の多くは、心理学、社会/刑事司法、教育などの分野と密接に関連している。問題のある欠勤を研究するためのこれらの多様なアプローチの主な欠点は、主要な用語の使用と定義に関して研究者の間でかなりのばらつきがあることである。そのため、この分野の論文は、分野を超えて比較することがほとんどできない。このため、問題のある欠席をしている若者の適切な評価や介入戦略に関するコンセンサスが著しく欠如している(Kearney 2003).

• Chitiyo, M., & Wheeler, J. J. (2006). School phobia: Understanding a complex behavioural response. Journal of Research in Special Education Needs, 6, 87–91.
• Kearney, C. A. (2001). School refusal behavior in youth: A functional approach to assessment and treatment. Washington, DC: American Psychological Association.
• Shoenfelt, E. L., & Huddleston, M. R. (2006). The Truancy Court Diversion Program of the Family Court, Warren Circuit Court Division III, Bowling Green, Kentucky: An evaluation of impact on attendance and academic performance. Family Court Review, 44, 683–695.
• Stroobant, E., & Jones, A. (2006). School refuser child identities. Discourse: Studies in the Culture Politics of Education, 27, 209–223.
• Zhang, D., Katsiyannis, A., Barrett, D. E., & Willson, V. (2007). Truancy offenders in the juvenile justice system: Examinations of first and second referrals. Remedial and Special Education, 28, 244–256.

この記事の次のセクションでは、問題のある欠席主義に対する主要な概念化アプローチ（心理学、社会/刑事司法、教育）について簡単にレビューする。しかし、この記事の第一の目的は、問題のある欠席をしている若者を概念化するための包括的な学際的モデルを提案することである。このモデルは、異なる分野の研究者が共通の出発点から研究を始め、問題のある欠席をしている青少年に影響を与えるすべての要因を考慮し、出版物間での比較可能性を高めるための手段として提案されている。さらに、このモデルの提案から、評価と介入のための幅広い提案を含む、専門的な実践と公共政策への示唆が得られた。

問題のあるアブセンティーズムへの心理的アプローチ

問題のあるアブセンティーズムに対する心理学的アプローチは、主に子どもの症状、直近の近親者の要因、そして限定的な介入に集中している。心理学的アプローチの主要な歴史的用語には、学校恐怖症school phobia、分離不安separation anxiety、登校拒否school refusal、登校拒否行動（school refusal behavior: SRB）などがある。重要な子どもの症状には、不安、抑うつ、恐怖、完璧主義、操作性manipulativenessなどがある(Atkinson et al. 1989; Berg et al. 1985; Bernstein and Garfinkel 1986, 1988; Bools et al. 1990; Egger et al. 2003; Honjo et al. 2001, 2003; Kearney and Albano 2004; Kolvin et al. 1984)。アブセンティーズムに関連する主な性格特性や帰属スタイルには、内向性や開放性の低さ、同調性、誠実性、情緒安定性などがある(Kee 2001; Lounsbury et al. 2004; Okuyama et al.1999)。近似因子としては、(1)ネガティブな感情(不安や抑うつの症状)を引き起こす刺激を避ける、(2)嫌悪的な社会的・評価的状況から逃避する、(3)重要な他者からの注目を求める、(4)学校外での楽しい活動などの具体的な報酬を求める、などが挙げられる(Kearney 2001, 2007a).

問題のあるアブセンティーズムを有する青少年に対する心理学的介入は、典型的には主要な症状や近位変数に焦点を当てたものである。これらの介入の多くは、不安に関する心理教育、リラクゼーショントレーニングや呼吸の再訓練などの身体管理スキル、認知療法、暴露に基づく実践、支持療法、および親に基づくコンティンジェンシー管理など、認知行動療法に基づくマニュアル化された、またはその他の具体的な技法を伴う(Heyne et al. 2002; Kearney and Silverman 1999; King et al. 1998; Last et al. 1998)。これらの介入は、抗不安薬や抗うつ薬と併用されることもある(Bernstein et al. 2000; Layne et al. 2003)。これらの介入の一般的な目標は、青少年が不安を管理して毎日の出席率を高め、親が学校の出席と不出席を適切に判断できるようにすることである。

アブセンティーズム問題に対する心理学的アプローチは近年急増しているが、2つの重要な批判が残っている。第一に、心理学者は内在化症状や直近の変数に注目する傾向があり、多くの子どもが概念化や介入から除外されている。例えば、前項で紹介した主な治療成果研究では、子どもの不安障害やうつ病の診断、あるいは深刻な感情の動揺の存在が必須とされていた。また、主な除外基準として、素行障害、ADHD、反社会的特徴の存在が挙げられている。残念なことに、登校拒否school refusalを含め、問題のある欠席をしている青少年には、外在化の問題の有病率が非常に高い(McShane et al. 2001; Zhang et al. 2007)。 そのため、これらの研究では多くの青少年が無視されていた。

この分野における心理学者の第二の批判は、登校に影響を与えるより広い文脈の要因、特に学校や地域に根ざした要因が無視されることが多いことである(Lyon and Cotler 2007; Place et al.2000)。心理学者は家族や民族的な要因や学校環境の問題に注目しているが、そのような注目はまだ少ない(Brookmeyer et al. 2006; Liang et al. 2002; McShane et al. 2001)。Pellegrini(2007)はさらに、パソロジカルな点から学校不登校を概念化するために、頻繁にあからさまに臨床的な言葉を使うことを批判している。したがって、問題のある学校不登校の包括的なモデルには、より大きな体系的な要因を考慮する必要がある。このような考察は、社会・刑事司法の観点からの研究者や理論家によって行われてきた。

表1

学校恐怖症 School phobia
教室にいる動物や火災報知器などの特定の刺激に対する恐怖から学校を拒否する、恐怖に基づく欠席 (Tyrell 2005)

分離不安 Separation anxiety
主たる養育者から離れることを過度に心配し、学校に行くのを嫌がること(Hanna et al. 2006)

登校拒否 School refusal
パニックや社会不安、学校にいる間の一般的な情緒的苦痛や心配を含む、不安に基づく欠席を指す広義の用語(Suveg et al. 2005)

登校拒否行動 School refusal behavior
不安に関連しているかどうかにかかわらず、子どもが自発的に学校に行くことを拒否したり、1日中クラスにいることが困難であることを指す、さらに広い用語(Kearney and Silverman 1996)

非行 Delinquency
行動障害に類似しており、窃盗、身体的および言語的攻撃、器物破壊、未成年のアルコールまたはタバコの使用、門限や学校への出席義務の違反など、規則を破る行動や身分上の違法行為を指す(Frick and Dickens 2006; McCluskey et al. 2004)

無断欠席 Truancy
学校を正当な理由なく違法に欠席することであり、この言葉は青少年の欠席にも適用される。不審な行動、親の知識不足や子供の不安、犯罪行為や学業上の問題、家族の激しい対立や混乱、貧困などの社会的状況が特徴的である(Fantozo et al. 2005; Fremont 2003; Reid 2000)

問題のあるアブセンティーズムに対する社会/刑事司法アプローチ

問題のあるアブセンティーズムに対する社会/刑事司法アプローチは、主に規則違反行為、より広範な文脈的要因、制度的・法的介入に焦点を当てている。社会／刑事司法的アプローチの歴史的な用語としては、非行Delinquencyや無断欠席Truancyなどがある（表1）。社会／刑事司法の研究者は一般的に、ホームレス、貧困、10代の妊娠、近隣の混乱、家族の混沌、非行仲間との関わりなどの要因に注目している。ホームレス状態は、多くの子供たちにとって学校に通う上で大きな障害となっており、ホームレスの若者のうち定期的に学校に通っているのは77％にすぎない（米国教育省 US Department of Education2002年、2004年）。これに関連して、貧困家庭の子供たちは、同世代の子供たちに比べて学校を欠席する可能性が非常に高い（Zhang 2003）。さらに、10代の母親は、妊娠していない同世代の母親に比べて、1.9〜2.2年少ない学校教育を修了し、そのうち60〜80％しか高校を卒業していない（Hofferth et al.2001）。

研究者たちは近隣の混乱と学校欠席率についても調査しており、治安の悪い地域や支援のない地域では、大人の監視が行き届かず、子どもの自己管理が多く、不登校への対応が不十分になることが多いと主張している(Chapman 2003; Crowder and South 2003; Henry 2007; Reid 2005)。近隣地域の混乱や過度の学校欠席は、離婚、別居、子どもの虐待、紛争、里親、親のアルコールや他の薬物の使用など、家族の混乱にも関連している可能性がある(Casas-Gil and Navarro-Guzman 2002; Kearney 2001; McShane et al. 2001; Taussig 2002)。非行的な仲間と付き合う青少年は、学校をドロップアウトする特別なリスクもある（Farmer et al.2003）。この現象は、特に、仲間の能力が低く、課外活動に参加しなかったり、学校外に就職を求めたりする青少年に当てはまる可能性がある(Alexander et al. 2001; Jimerson et al. 2000; McWhirter et al. 1998; Warren and Lee 2003)。

このように、社会/刑事司法アプローチの観点からの問題のあるアブセンティーズムに対する介入は、心理学的な観点からの介入よりも幅広いものである。このような介入には、(1)早期教育、家族、保健サービス、(2)裁判所の紹介とコミュニティ・サービス、(3)警察やその他の法的戦略などがある。就学前や小学校低学年の子供を持つ貧困家庭に対する教育・家族・保健サービスは、学業や子育てのスキルを向上させるとともに、リスクのある家族のためのリソースを提供するために開発されてきた（Bowen and Richman 2002; Peterson et al.2007）。就学率を高めるために、早期の言語・数学のスキル開発、構造化された少人数の学習体験、全日制の幼稚園、生徒と教師の比率の低さなどが重視されています。家族への働きかけやその他の早期介入活動も、資源の動員、家庭訪問、就学、栄養状態の改善、言語・医療・その他の障害のスクリーニングなどに活用されている（Reynolds et al.）

裁判所の紹介や地域サービスでは、不登校裁判の手続きや社会サービスを学校の校舎内に設置するのが一般的である(Fantuzzo et al. 2005; McCluskey et al. 2004)。このような統合は、スティグマタイズを減らし、交通問題、欠席の減少と再発を減らすと考えられている。また、家族は、子どもの就学率を高めるための計画を立てるために、さまざまなレベル（経済的、社会的、職業的）の支援を受けることができる。この点でのもう一つの選択肢は、家庭訪問とケースマネジメント計画を提供して、青少年が身分犯罪者としての法的記録を回避できるようにすることである（Richtman 2007; Shoenfelt and Huddleston 2006）。特に、交通手段など、学校への出席を妨げているものについては、法制度に紹介する前にまず対処する（Garrison 2006）。最後に、地域社会で不登校の青少年を警察が大規模に捜索するプログラムも開発されている。このようにして拘留された青少年は、学校内の特別な管理部門に配属され、出席の障害に対処したり、より慢性的なケースでは少年司法制度に紹介されることもある（White et al.2001）。

学校の欠席問題に関する心理学や社会・刑事司法の文献は、豊かで活気に満ちた歴史を持っており、教育者がこの問題にどう取り組むかに深く影響している。しかし、この2つの文献は、個人的または広範なシステム的要因に焦点を当てており、学校の変数や親の教育に対する態度についてはあまり考慮されていない。この点で重要な変数は、校内暴力や被害者、学校環境、親の関与などである。問題のある欠席の包括的なモデルは、嫌な学習環境や親と生徒の離反を助長する学校関連の要因を考慮しなければならない。

問題のあるアブセンティーズムに対する教育的アプローチ

欠席の問題に対する教育的・制度的アプローチは、社会/刑事司法（無断欠席 Truancy）と心理的（登校拒否school refusal）の観点から大きな影響を受けている。例えば、多くの学区の欠席対策は、法的な不登校の定義や少年司法制度への紹介に依存している（Zhang 2004）。これは、このような照会が論理的に容易であること、州やその他の資金が学生の出席を条件とすることが多いこと、そして遅刻やその他の形での出席不良に対して多くの学校が採用している「ゼロ・トレランス」ポリシーが原因であると考えられる（James and Freeze 2006; Reid 2003）。

しかし、学区の職員は、カウンセリングやその他の非公式な、あるいは裁定によらない方法を用いて欠席率に対処するのが一般的である。これは、多くの青少年が心理的あるいはその他の切迫した状況によって学校への出席が妨げられていることを認識しているからである（Scott and Friedli 2002）。後者の子どもたちの多くは、学校を拠点とした治療介入策やグループを設立し、出席率の向上、不安や抑うつの管理、離婚や家族・仲間との対立への対処、自尊心の向上などを支援している。また、欠席の原因となる学校側の要因に対処することも重要視されている（下記参照、Lauchlan 2003; Teasley 2004）。

また、「登校拒否 school refusal」と「無断欠席 Truancy」の子どもを区別することは論理的に困難であるため、多くの学区では心理学と社会/刑事司法の視点が融合している。複数の著者が指摘しているように、症状、診断、不登校の重症度、不登校の原因となる学校関連の要因について、これらのグループにはかなりの重複が見られる(Egger et al.2003; Kearney 2003, 2008a; Lyon and Cotler 2007; Pilkington and Piersel 1991)。例えば、嫌悪的な評価状況から逃れるために、学校のカリキュラムが彼の学業上の必要性に十分対応していないことを理由に、こっそり授業をサボっている子供がいる。登校拒否school refusalや無断欠席 Truancyなどの問題のあるアブセンティーズムについての単純なラベルや定義は、この集団を完全に概念化するのに十分な包括性や流動性を持っていない。

教育者や関連研究者は、近年、問題のある欠席に最も関連する学校関連の変数に注目している。この点で重要な変数は、学校での暴力や被害、学校環境、親の関与などである。学校での暴力や被害には、さまざまな形の暴行、傷害、窃盗、いじめなどがあります。アメリカの学生の約6％が、過去6ヶ月間に学校での活動を避けている。 アメリカの生徒の約6％が、攻撃や危害を受けることを恐れて、過去6カ月間に学校での活動を避けている。また，いじめられている若者は，学校で安全でないと感じる可能性が同級生の2.1倍高く，小学生の20％はいじめを避けるために学校をさぼっていると報告されている（Glew et al.2005; National Center for Education Statistics 2006b）。 学校風土School climateとは、生徒の学校への帰属意識や、安全、支援、尊重、カリキュラムや規律の柔軟性などの文化を指す(McNeely et al.2002; Shochet et al.2006)。学校風土は、出席率と有意な関係があり、退学率とは逆の関係にある(Brookmeyer et al. 2006). また、学校中退は、難易度の高いコース、肯定的な生徒と教師の関係、学年の昇格がある小規模な学校ほど少ない(Jimerson et al. 2002; Lee and Burkham 2003)。逆に、不適切な学校環境は出席率の問題に大きく関係しています。その主な理由としては、カリキュラムの不備や生徒の退屈さ、出席や不作法に対する厳格な規律、生徒と教師の対立の頻発、家庭と教師の言語や文化の違いの無視などが挙げられる(Conroy et al. 2006; Guare and Cooper 2003; National Center for Education Statistics 2006a; Weisman and Gottfredson 2001）。

出席率に影響を与える問題として、親の教育への関与も取り上げられている。校内暴力や校風に比べると定義が曖昧だが、一般的に親の関与とは、子供の学業成績を積極的に伸ばし、出席率や宿題を監視し、保護者会やその他の活動に参加することで学校の質を高めることを指す。親の積極的な関与は子どもの学校での成功に密接に関係するが、親の不適切な関与は明らかにそうではない(Bridgeland et al. 2006; Orfield 2004)。親の関わり方が悪い原因については、実証的なデータが必要である。しかし、何人かの著者は、家族と学校関係者との間の言葉の壁や文化の違い、学業の進展や発達のマイルストーンに対する家族の甘い態度、家族と学校関係者との対立や不信感、家族の異文化への抵抗、教師の欠席、学校での人種差別や差別などが主な原因であると指摘している(Brand and O'Connor 2004; Grolnick et al. 1997; Martinez et al. 2004; Teasley 2004）。

教育者は、一般的に、欠席を抑制するために、法的手段やカウンセリングによるアプローチなど、複数の戦略を追求してきた。その他の介入方法としては、このセクションで説明する変数に学校ベースで焦点を当てたものがある。学校での暴力や被害に関しては、銃乱射事件やその他のトラウマになるような出来事の後のカウンセリングサービス、紛争解決の実践、攻撃的な子供や被害を受けた子供のためのスキルトレーニンググループ、人種間の緊張を緩和するための課外活動、暴力的な生徒の退学、学校のセキュリティの強化、地域に根ざした若者や教会のグループ、警察や反ギャングのユニットとの連携などが、主なシステム的な介入として挙げられる(Astor et al. 2005; Mytton et al. 2002; Woody 2001)。いじめを減らすための学校全体のプログラムには，明確に定義されたルールと言語的・身体的攻撃に対する結果，生徒の脅迫に対する監視の強化，調停プログラム，ソーシャル・スキル・トレーニング・グループなどがある(Greene 2005; Hernandez and Seem 2004; Smith et al.2003; Vreeman and Carroll 2007)。

学校風土を向上させるプログラムとしては、生徒の認知能力や学業上のニーズに合わせた授業内容、柔軟な授業スケジュール、学校全体の伝統や儀式、明確に示された規則と適切な結果をもたらすケースバイケースの調査、課外活動における生徒の高い活動性などが挙げられる(Stone 2006; Worrell and Hale 2001)。これに関連して、保護者の関与を高める戦略としては、保護者と教師のコミュニケーションの改善、通訳の使用、家庭訪問、育児や交通問題などの障害の軽減、保護者のクラス活動への参加、学校関係者の多様性と周辺地域とのマッチングなどが挙げられる（Broussard 2003）。

欠席が問題となる場合の学校側の戦略としては、リスクのある生徒を特定するために担任教師の役割を再構築すること、同級生を出席監視者として活用し、出席を強化すること、担任と最初のクラスの間で生徒の同級生グループを維持すること、生徒の出席状況について保護者に頻繁にフィードバックを行うこと、生徒の出席に対して学校側から報酬を与えること、ドロップアウトを防ぐためにサマーブリッジや自己完結型の教育ユニットを設置すること、学校側で出産前のケアを行うことなどが挙げられる（Barnet et al.2004; Lever et al.2004）。生徒の健康を増進して出席率を高めるための学校全体のプログラムも実施されている。例えば、喘息の症状を管理するプログラム、手洗いを増やすプログラム、インフルエンザの集団予防接種やシラミの管理を行うプログラム、慢性的な病状を持つ青少年のための特別な教育サービスを実施するプログラムなどがある（Guevara et al. 2003; Guinan et al. 2002; Meadows and Le Saux 2004; Wiggs- Stayner et al. 2006）。

続き

ides.hatenablog.com

ADHDに中枢神経刺激薬を投薬する前に脳波を測るべき

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

• Swatzyna, Ronald J., Jay D. Tarnow, Alexandra Roark, and Jacob Mardick. 2017. “The Utility of EEG in Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Replication Study.” Clinical EEG and Neuroscience: Official Journal of the EEG and Clinical Neuroscience Society 48 (4): 243–45.

カナダの研究では、初めて中枢神経刺激薬を処方された子どもの9％が精神病症状を発症していた。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

• Cherland, E., and R. Fitzpatrick. 1999. “Psychotic Side Effects of Psychostimulants: A 5-Year Review.” Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne de Psychiatrie 44 (8): 811–13.

中枢神経刺激薬、特に徐放剤は、てんかんを合併している場合や、潜在的な脳波異常があり抗けいれん剤で発作が抑えられない場合には、これらの子どもの発作のリスクを高める可能性がある。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

• Millichap, J. Gordon, John J. Millichap, and Cynthia V. Stack. 2011. “Utility of the Electroencephalogram in Attention Deficit Hyperactivity Disorder.” Clinical EEG and Neuroscience: Official Journal of the EEG and Clinical Neuroscience Society 42 (3): 180–84.

最近のレビューでは、ADHDの子どもにてんかん型放電 epileptiform discharges（ED）を含む脳波異常が認められた論文が7件発表されており、有症候率は6％から44％だった。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

• Shelley, Bhaskara P., Michael R. Trimble, and Nash N. Boutros. 2008. “Electroencephalographic Cerebral Dysrhythmic Abnormalities in the Trinity of Nonepileptic General Population, Neuropsychiatric, and Neurobehavioral Disorders.” The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 20 (1): 7–22.

2011年に発表された報告書では、EDの有病率が高いことから、刺激剤を処方する前にEEG技術を検討すべきである。(Millichap et al. 2011)

2011年の研究(Millichap et al. 2011)では、ADHD患者の26％がてんかん型放電と判定されましたが、我々の研究では32％がてんかん型放電と判定された。併存疾患を持つADHD患者を除くと、26%がてんかん型放電であり、2011年の結果と一致していた(Millichap et al. 2011)。

2011年の研究(Millichap et al. 2011)では、この集団に刺激剤を適用する前に抗けいれん薬を検討すべきであるとしているが、これに同意する。

精神障害における診断の妥当性を確立した論文(Robins & Guze1970)

精神障害における診断の妥当性を確立したと言われる論文である。Guzeはグーズではなくグーザイと読む(https://www.nytimes.com/2000/07/22/us/samuel-guze-76-psychiatrist-who-pushed-link-to-medicine.html)。

en.wikipedia.org

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RobinsとGuzeはフェイナー基準と呼ばれる診断分類を作成したことでも有名である。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

• Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA, Winokur G, Munoz R (1972). "Diagnostic criteria for use in psychiatric research". Archives of General Psychiatry. 26: 57–63. doi:10.1001/archpsyc.1972.01750190059011

Robins & Guze(1970)は精神障害における診断の妥当性を確立したと言われる論文であり、下記の6つ点が指摘されていると言われているが、ちゃんと論文を読んでみると6の治療反応性についての記述がないことに気づく。治療反応性は、どの時点で付け加わったのかは不明である。

1. Clinical Description
2. Laboratory Studies
3. Delimitation from Other Disorders
4. Follow-Up Study
5. Family Study
6. Treatment Response

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精神障害における診断の妥当性の確立 統合失調症への応用

https://ajp.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/ajp.126.7.983

• Robins, E., and S. B. Guze. 1970. “Establishment of Diagnostic Validity in Psychiatric Illness: Its Application to Schizophrenia.” The American Journal of Psychiatry 126 (7): 983–87.

この論文では、精神障害の診断の妥当性を達成するための方法が述べられている。この方法は、臨床的記述、検査所見、他の疾患の除外、フォローアップ研究、家族研究の5つの段階で構成されている。この論文では、この方法を統合失調症と診断された患者に適用し、予後不良の症例と予後良好の症例を臨床的に有効に分けることができることを追跡調査と家族調査によって示している。著者らは、予後良好な「統合失調症」は軽度の統合失調症ではなく、別の病気であると結論づけている。

ブロイラー(3)以来、精神科医は統合失調症の診断には多くの異なる疾患が含まれることを認識してきた。我々は、精神障害の有効な分類法を開発するという長年の関心事の一環として、これらの多様な障害を区別することに興味を持っている(6, 7, 10, 11)。私たちは、有効な分類は科学の本質的なステップであると信じている。医学において、そして精神医学において、分類は診断である。

一部の精神科医の間で診断分類が評判を落としている理由の1つは、診断スキームが体系的な研究ではなく、先験的な原理に基づいていることが大きい。このような系統的な研究は、異なるアプローチに基づくものであっても必要である。我々は、ここで述べたアプローチが、精神医学における有効な分類の開発を促進することを見出した。この論文では、統合失調症におけるその有用性を示している。

5つの位相

1. 臨床的記述 Clinical Description
   一般的に、最初のステップは、障害の臨床像を記述することである。これは、単一の顕著な臨床的特徴の場合もあれば、互いに関連していると考えられる臨床的特徴の組み合わせの場合もある。臨床像をより正確に定義するために、人種、性別、発症年齢、促進因子、その他の項目を用いることができる。このように、臨床像には症状だけが含まれるわけではない。
2. 検査所見 Laboratory Studies
   臨床検査には、化学的、生理学的、放射線学的、および解剖学的（生検および剖検）所見が含まれる。ある種の心理学的テストは、信頼性と再現性があることが示された場合、このコンテキストでは検査所見とみなされることもある。このような明確な臨床像がなければ、検査所見の価値はかなり低下する。残念ながら、より一般的な精神障害においては、一致した信頼性の高い検査所見はまだ実証されていない。
3. 他疾患との鑑別 Delimitation from Other Disorders
   異なる疾患の患者に類似した臨床的特徴や検査所見が見られることがあるため（例：肺葉性肺炎、気管支拡張症、気管支原性癌では咳や痰に血が混じる）、他の疾患の患者が研究対象群に含まれないように除外基準を定める必要がある。これらの基準は、指標群ができるだけ均質になるように、境界例や疑わしい例（診断されていない群）を除外することも可能にしなければならない。
4. フォローアップ調査 Follow-Up Study
   追跡調査の目的は、当初の患者が、当初の臨床像を説明できるような他の定義された疾患に罹患しているかどうかを判断することである。もし、他の疾患を患っているのであれば、元の患者が均質なグループを構成していなかったことを示唆しており、診断基準を修正する必要があると考えられる。より一般的な精神障害に見られるように、病因や病態が明らかになっていない場合には、完全に回復した場合と慢性疾患の場合のように、転帰に著しい違いがあることから、そのグループが同質ではないことが示唆される。後者の点は、診断の異質性を示唆する上で、診断の変更の発見ほど説得力がない。同じ病気でも予後が異なることがあるが、一般的な精神障害の基本的な性質についてもっと理解できるまでは、予後の著しい違いは当初の診断の妥当性に対する挑戦であると考えるべきである。
5. 家族研究 Family Study
   ほとんどの精神障害は、その調査が遺伝的原因や環境的原因を調査するためのものであるかどうかにかかわらず、家族内で発生することが示されている。したがって、最初の患者の近親者に同じ疾患の有病率が高いという所見は、正当な実体を扱っていることを強く示している。

これらの5つの段階は互いに影響し合っており、いずれかの段階で新たな知見が得られれば、他の段階でも修正が加えられる可能性があることがわかるだろう。したがって、全体のプロセスは、継続的な自己修正と、より均質な診断グループ化につながる改良の1つである。このような均質な診断グループ化は、病因、病態、および治療の研究に最も適した基盤を提供する。遺伝、家族間の相互作用、知能、教育、社会学的要因の役割は、研究対象となるグループができるだけ均質である場合に、最も簡単に、直接的に、かつ信頼性高く研究することができる。
我々は、精神医学的診断の妥当性に関するこれらの原則が、統合失調症にも適用できることを、ある研究を検証することによって示す。これらの研究は、統合失調症の症例を予後不良群と予後良好群に系統的に分けることが可能であることを示している。さらに、この区別は単に病気の重さの問題ではなく、2つのグループが異なる病気を表していることを示唆している。

命名法

精神科医は長年にわたり、統合失調症と診断された患者の中には、予後の悪いグループと予後の良いグループがあることを認識してきた。研究者によって、この2つのグループは異なる診断用語で呼ばれている。予後不良の症例に対するより一般的な用語は、慢性統合失調症chronic schizophrenia、process 過程統合失調症schizophrenia、早発性認知症dementia praecox、核心型精神分裂症nuclear schizophreniaなどである。予後良好な症例では、急性統合失調症acute schizophrenia、反応統合失調症reactive schizophrenia、統合失調性精神病性障害schizoaffective psychosis、非定型精神病性障害atypical psychosis、統合失調症様精神病性障害schizophreniform psychosisなどがある。

フォローアップ研究による診断の検証

表1は、英語で報告された研究のうち、著者が患者を予後不良群と予後良好群に系統的に定義しようと試みたものをまとめたもので、これらの研究は前方視野的または後方視野的に行われた。前方視野的研究では、予後を知らない著者が、カルテに記載された当初の臨床症状をもとに予後を予測した。また、これらの研究では、器質脳症候群organic brain syndrome（せん妄を含む）、精神不全、強迫神経症、典型的な躁鬱病などの患者は除外されている。注目すべきは、異なる国で同様の結果が得られたことである。 これは、この研究結果がおそらく世界的に通用することを意味している。

統合失調症と診断された患者のうち、予後不良と予測された患者の55〜91％の症例で予後不良となった。 一方、追跡調査で良好だったのは1〜15％にすぎなかった（表1）。これらの研究で予後不良とされた症例の臨床的特徴を表2にまとめた。

統合失調症と診断された患者のうち、予後が良いと予測された患者は、わずか3〜26％の症例で予後が悪いことが判明したが、36〜83％の症例では良好であった（表1）。良好な予後と関連する臨床的特徴を表2にまとめた。 表1では、3つの研究を除き、数値が100％にならないことが明らかである。これは、残りの研究では、患者が元気ではなかったものの、その能力を判断することができなかったためである。そのため、表には含めなかった。表1のデータから、適切な基準を用いれば、悪い結果を予測することは、良い結果を予測することよりも正しい可能性が高いことが明らかであると思われる。

それは、各グループが均質ではない、つまり、複数の病気を持つ患者を含んでいるか、あるいは、各グループが予後の変化する別の病気を表しているか、ということである。以下に述べる家族研究は、これらの選択肢をかなりの程度解決することができる。

家族調査による診断検証

統合失調症の家族の研究は、文献には多くある。今回は2つの研究のみに限定しました。以下の3つの基準を満たした研究のみを選んだ。1）予後不良の指標例と予後良好の指標例が臨床的に区別されていること、2）最初の区別の妥当性を確立するために、指標症例の追跡調査が行われたこと、3）第一度近親者の統合失調症と感情障害の系統的な研究が行われた。このような家族研究は診断上の妥当性を確立する上で非常に重要であると考えているので、報告数が少ないのが残念である。
関連する2つの研究を表3に示す。これらの研究で最も注目すべき所見は次の通りである。疾患の割合が多いことである。

これらの研究で最も注目すべき点は、予後良好な患者の第一度近親者の間で情動障害が非常に多いことである。このことは、予後良好な指標となった症例の多くが、統合失調症ではなく、感情障害という別の病気を患っていたことを示している。一方、予後良好例の第一度近親者に統合失調症の有病率が高いこと（Kant[9]では8％、Vaillant[14]では20％）は、予後良好例の一部が実際に統合失調症を患っていたことを示している。

これらの研究におけるもう一つの顕著な発見は、予後不良の患者の第一度の親族に統合失調症が多いことである（Kant[9]では32％の統合失調症と6％の感情障害、Vaillant[14]では23％の統合失調症と7％の感情障害）。
ここで述べた2つの点と矛盾する唯一の所見は、Vaillant(14)のシリーズにおいて予後良好例と予後不良例の指標となる症例の親族における統合失調症の有病率が類似していることである。この矛盾を説明するものはない。このことは、Vaillant（14）の予後良好例のシリーズには、Kant（9）のシリーズよりも多くの統合失調症患者が含まれていたことを示唆している。

考察

この論文では、統合失調症と診断された症例を、予後の悪いグループと予後の良いグループに分ける試みがなされた英語の研究を選んでレビューした。これらの研究は、この分離を高い成功率で達成することが可能であることを示している。しかし、予後を100％予測することができなかったことや、家族を対象とした研究の結果が重複していたことから、この分離に用いた基準をさらに改良する必要があると考えられる。しかし，本稿で述べた診断的妥当性を確立する方法を用いて得られた素晴らしい結果は、この方法が大きな力great powerを持っていることを示している。 この方法は、2つのグループを非常によく分離する能力だけでなく、その失敗を指摘することによってもその力を示し、したがって追加の研究が必要な場所を示す。この追加研究には、臨床研究、追跡研究、または家族研究のさらなる精緻化が含まれる。

現時点では、検査所見は統合失調症の診断に確実に貢献していないが、このような信頼性の高い検査所見での研究がなければ、臨床研究や家族研究が洗練されていても、完全に満足のいく検査所見の分類はできないかもしれない。このように、本稿の冒頭で述べたように、完全に有効な診断分類を行うためには、おそらく信頼性の高い実験室での研究が必要である。しかし、このような検査所見の研究が行われていない場合でも、慎重な臨床研究、追跡調査、家族研究が統合失調症に関する知識に重要な貢献をしていることを証明できたと考える。我々は、他の精神障害においても同様の研究が達成されると信じている。

概要

精神障害の診断上の妥当性を高度に達成するための方法が述べられた。この方法を統合失調症に適用した。統合失調症の予後不良例と予後良好例を分離することが可能であることが示された。予後不良例では、精神障害を持つ一親等の親族に統合失調症の患者が多い。予後良好例では、精神障害を持つ第一親等内の親族に感情障害が多い。したがって、予後良好な見かけ上の「統合失調症」は、統合失調症の軽症型ではなく、別の病気different illnessだと考えられる。統合失調症の研究は、遺伝学的、精神力学的、臨床的、社会学的、化学的、生理学的、治療学的にかかわらず、この区別を考慮しなければならない。

REFERENCES

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15. Vaillant, G. E.: Prospective Prediction of Schizo­phrenic Remission, Arch. Gen. Psychiat. 11:509-518, 1964.

ブルデュー『ディスタンクシオン』輪読会第28夜 覚書

ディスタンクシオン <1> -社会的判断力批判 ブルデューライブラリー

旧版268ページ、普及版287ページから。

諸空間の相同性 L’homologie entre les espaces から。

卓越化利益 « des profits de distinction »

卓越化利益という用語はディスタンクシオンに何度か登場する。

正統的な文化的財を独占しそれによって得られる卓越化利益を追求しようとする点では共通しているのだということを、忘れてしまいがちである(p.270)

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この利益のほうもその内容はさまざまで、すぐに現われる、あるいはあとで発揮されてくる「肉体的」利益（健康・美容・体力----この体力にも、ボディービルによって目に見えるかたちで鍛えられるものと、衛生法によって目に見えないかたちで養われるものとがある----など）、経済的・社会的利益（社会的地位の向上など）、各スポーツの分布上の価値や位置づけ上の価値（たとえばボクシングやサッカー、ラグビー、ボディービルなどは庶民階級を思いださせ、テニスやスキーはブルジョワ階級を、そしてゴルフは大ブルジョワを思いおこさせるといった具合に、それがどの程度めずらしいスポーツであるか、またどの程度はっきりとある階級に結びついているかによって、各スポーツに生じてくるあらゆることがら）に結びついている象徴的利益（これにもやはり、すぐに現われるものとあとで現われるものとがある私そして身体そのものに生じるさまざまな効果（たとえばスマートさ、陽焼け、多少なりとも外見に現われてくる肉付き）によって、あるいはある種のスポーツ（ゴルフ、ポロなど）が形成している高度に選別された集団への加入によって獲得される、*卓越化利益などがある。(p.32-3)

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これらの差異は、まず第一に〔自分を他者と比較するにあたって〕それ自身厳密でありかつ厳密に検定できる能力に訴えかける度合いが少なく、文化との一種の親しみ深さといったものを引き合いに出すことが多いほど、そして第二に、最も「学校的」で最も「古典的」な世界から遠ざかり、学校という市場においてその価値を受けとりはするものの、学校によって教えられることはないために、数々の機会にきわめて高い象徴利潤を生み、大きな卓越化利益をもたらすことができるいわゆる「自由」教養のなかでも、より正統性が少なくより「危険な」分野のほうへ踏みこんでゆけばゆくほど、それだけ大きく明白なものとなる。(p.98)

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それは単に、俳優よりは演出家、古典よりは前衛といったようなうまい投資の土俵や文化投資の形を見つける感覚とか、あるいは結局同じことになるけれども、投資をおこなうべき時やひかえるべき時、そして卓越化利益があまりにもあてにならなくなった場合に投資の土俵を変えるべき時を見定める感覚であるだけではない。(p.143)

卓越化(差異化)によって生み出される利益のことである。

翻訳の変更　親族→縁者

旧版から普及版で変更されている点。僕が読書会に参加してから初めてではないかと思う。

該当箇所は以下の箇所である。

支配集団の人々は、芸術にたいして社会界をきっぱりと否認することを要求し、ブルヴァール演劇や印象派絵画に象徴されるゆとり・気楽さの快楽主義的美学へと向かう傾向があるが、被支配集団の人々はこれとは逆に、美学のもっている本質的に禁欲主義的な側面において美学と結びつくため、純粋さを追求するとか純化するとか、衒いを捨てるとか装飾のブルジョワ趣味を拒絶するとかいった名目のもとにおこなわれるあらゆる芸術革命に、加担する傾向がある。というのも貧しき親族としての自分の立場ゆえにもっている社会界にたいするさまざまな性向によって、彼らはさらに社会界というものを悲観的にとらえるようにしむけられてゆくからである。(p.270)

「貧しき親族」は原文では«parents pauvres»である。

www.larousse.fr

parentsは両親のことである。英語も同じ綴りで同じ意味である。フランス語ではやや古い用法として叔父や従妹など親族を含む意味もあるようだ。英語でもあると言えばあるだろう。こちらの意味で旧版は翻訳されていた。その訳だと«parenté»ではないのかという気もしないではない。しかし、普及版では「縁者」という語義通りではない訳になっている。

この文章の意味は、支配集団がメインストリームの文化を享受する一方で、被支配集団はハイカルチャーに対する抵抗的な文化としてのサブカルチャーの担い手になるという話である。

parents pauvresを両親と翻訳すると、両親の影響で抵抗的な文化の担い手になるという意味になるので文脈的におかしいし、親族と翻訳しても、フランスはそれほど血族で集まる文化ではないし、縁者という訳が文脈的には一番よさそうだ。ただ、それほど意訳してもいいのか、という疑問は残る。それとも、単純に被支配階級が再生産されるという親と子の話として捉える方が正しいのだろうか。どういう意味で解釈するべきか、これ以上理解する能力がないの仕方ないのだが、理解ができればいいのかな、という気はする。

ブルヴァール演劇・印象派絵画

kotobank.jp

フランスの通俗喜劇の呼称。ブールバールは大通りを意味する普通名詞であるが、多くの変遷を経て今日では、パリのいわゆるグラン・ブールバール周辺の商業劇場で上演される大衆向けの通俗的な演劇をさすようになった。

支配集団はブルヴァール演劇や印象派絵画を好むということだが、図6で資本量が最も多いのはルノワールだった。やや右下にブルヴァール演劇も書かれてある(https://cdn-ak.f.st-hatena.com/images/fotolife/i/iDES/20210926/20210926135949.png)。この支配集団は差異化メカニズムで文化資本を高めている層ではなく、経済的資本量が単に高い層のことのようである。

「貧しき親族」の出身の者は経済的資本量が単に高い層が好む大衆グループでもなく、文化資本を高める差異化の闘いをするグループでもなく、抵抗的な文化グループに入る傾向がある、という話のようだ。

余談『勝手にしやがれ』とルノワール

ルノワールというと、読書会は関係ないのだが、少し解けない謎がある。
ジャン・ポール・ベルモントの訃報があったのでゴダールの『勝手にしやがれ』を観たのだが、ジーン・セバーグが下宿にルノワールのポスターを貼ろうとする場面がある。

貼ろうとしているのは『イレーヌ・カーン・ダンヴェール嬢』と呼ばれている作品である。印象派展を離脱しサロンに回帰したころの作品で、筆触分割もかなり抑えめになり、改革者でなくなったルノワールを代表する作品である。

ja.wikipedia.org

部屋には他にも絵が貼ってある。しかも大小さまざまなサイズで不自然なほど大量に貼ってあるのだが、その絵すべてがパウル・クレーの絵なのである。ゴダールがパウル・クレーに影響を受けているというのは前提としてあるにせよ、場違いなルノワールを貼ろうとしていのかがわからない。

ディスタンクシオンの文脈だと、クレーは当時も大衆芸術ではなく、今も大衆芸術には含まれていない。日本もフランスもたいした違いはないだろう。ルノワールはその名前である程度、展覧会に人が呼べるほどには大衆芸術である。クレーは10年ほど前に単独の大きな巡回展があったが、おそらくそんなに動員はできていない(知らないけども)。

www.artm.pref.hyogo.jp

さらに余談になるが、クレーそのものは大衆化していないが、クレーのいくつかもモチーフはエヴァンゲリオンで使われているため、思いがけない形で大衆化している。これは有名な話かと思ってググってみたがほとんどヒットがなかった。ただ、もちろん気づいている人もいて、こちらのブログを書いている方などはかなりの精度で指摘をされている。

atalante.exblog.jp

形式と実質 La forme et la substance

おそらくカントの議論のアナロジーで捉えてよいと思われる。

エンゲルの法則

kotobank.jp

エンゲル係数は、19世紀のドイツの経済統計学者エルンスト・エンゲルにちなむ。彼が、ザクセン王国やプロイセン王国の統計局長を歴任した際、家計調査の結果から見出した、「所得が高くなるにつれ、エンゲル係数は低くなる」という法則が、「エンゲルの法則」として知られている。
https://news.yahoo.co.jp/articles/527e125916fdf2399e438c91b9bdf276859a13f7

エンゲル係数はよく聞くが、エンゲルの法則というのは最近あまり聞かないな、という印象である。

贄沢趣味と必要趣味（または自由趣味）goûts de luxe (ou de liberté) et les goûts de nécessité

消費行動の領域において、またそれを越えたところでも観察される差異のもとになっている真の要素は、贄沢趣味（または自由趣味）と必要趣味との対立である。
前者は必要性への距離の大きさによって決まる物質的生活条件、すなわち資本を所有していることで保障される自由さ、あるいは時に言われるように安楽さによって定義される物質的生活条件から生まれた人々に固有のも のである。いっぽう後者の趣味は与えられた生活条件に自らを適合させてゆくものであり、まさにその事実において、自らがいかなる必要性から生まれてきたものであるかを物語っている。(p.)

必要や必然という概念は一般的な意味とはやや異なっている。このあたりカントが引用されていたり、カントの用語が使われているので、カント的に読めよ的な書き方がされている。

Notwendigkeit(独)/Necessity(英)/Nécessité(仏)は日本語では必然性と翻訳することが多いが、ディスタンクシオンでは必要や必要性と翻訳されているので、そのあたりは読み替えが必要である。

カント『純粋理性批判』では下記のように書かれている。

「現実との整合性が経験の普遍的な条件に従って決定されるものは必然性である」（A218/B266） https://hume.ucdavis.edu/phi175/modalec.html

カントはわからんという話でもあるので、哲学一般での必然性とは何かというと、wikipediaに項目があった。

ja.wikipedia.org

「そうなることが確実であって、それ以外ではありえない、ということである」
(岩波　『哲学・思想事典』、p.1317-1318 『必然性』、高山守　執筆)

ディスタンクシオンを読む上ではこれで十分そうだ。

カントの言う「野蛮趣味」

そして本質主義的・反生成論的である支配者的な物の見かたは、必要趣味（カントの言う「野蛮趣味」）をその経済的・社会的存在理由から切り離すだけであたかも生来の傾向であるかのように転換し、それによって意識的にせよ無意識的にせよこれを自然化してしまうものであるが、このときに及ぼされるイデオロギー効果についておよその理解を得るためには、たとえば献血についての社会心理学的実験を思い起こしてみれば充分であろう。(p.274)

調べる必要もなさそうだが、おそらく『判断力批判』(223)あたりではないかと思われる。

どんな趣味でも、その好みが魅力や感情を混ぜることを要求するならば、ましてやそれを承認の基準とするならば、野蛮なままである。
Der Geschmack ist jederzeit noch barbarisch, wo er die Beimischung der Reize und Rührungen zum Wohlgefallen bedarf, ja wohl gar diese zum Maßstabe seines Beifalls macht.
純粋な趣味の判断とは、魅力や感情に影響されないものである。
Ein Geschmacksurteil, auf welches Reiz und Rührung keinen Einfluß haben

日本語版が手元にないので英語版からの翻訳をしたが、趣味の話をしていて野蛮となるとここしかないのではないかと思う。

ちなみに、趣味(日)/Geschmack(独)/taste(英)/goût(仏)である。

必要趣味は欠乏

必要趣味は本来的に、欠如によって、すなわちそれが他の生活様式とのあいだにもっている欠乏の関係によって、ネガティヴなかたちでのみ定義されうる生活様式しか生みだすことができない。(p.274)

「そうなることが確実であって、それ以外ではありえない」ことが必要なのだから、欠乏の関係によって規定されるということだろう。

マルクス『資本論』における「しるし」

「神の選民がその額に、エホバの民であるというしるしをつけていたのと同じく、分業は工場労働者に、これを資本の所有物とするしるしを刻印する」。マルクスが〔『資本論』の中で〕語っているこのしるしこそ生活様式そのものにほかならず、最も貧しい人々はこれを通して、その自由時間の使いかたにおいてまで自らをじかに露呈するのであり、そうやってあらゆる卓越化の企図の引き立て役となり、また完全にネガティヴなかたちで、趣味の絶えざる変化のもとになっている上昇志向と卓越化の弁証法的関係に加担すべく運命づけられているのである。

「しるし」は«Ce cachet»である。

マルクスの方の引用がどこかは正確には分からないが、おそらくヨハネが引用されているあたりのことだと思われる。

マルクス 資本論 1 (岩波文庫)

「彼らは心を一つにして己が能力と権威とを獣にあたう。この徽(しるし)をもたぬすべての者に売買することを得ざらしめたり。その徽章(しるし)は獣の名、もしくは其の名の数字なり」（ヨハネ黙示録、第一七章一三節および第一三章一七節）。
貨幣結晶は交換過程の必然的な生産物である。交換過程で、種類のちがう労働生産物がお互いに事実上等しく置かれ、したがってまた、事実上商品に転化される。交換の歴史的な拡がりと深化は、商品性質の中にねむっている使用価値と価値の対立を展開させる。この対立を、交易のために外的に表示しようという欲求は、商品価値の独立形態の成立へとかり立てる。そして一易独立形態が、商品を商品と貨幣とに二重化することによって終局的に確立されるまでは、安定し憩うことを知らない。したがって、労働生産物の商品への転化が行なわれると同じ程度に、商品の貨幣への転化が行なわれる。(岩波版1巻p.156-7)

実際のヨハネはこちら。

ja.wikisource.org

ブルデューはマルクスの見解に文化資本を加え、現代的に修正していこうとしていたのがよくわかる箇所かもしれない。

庶民階級の食べ物

実質的な食物、なかでもパンやジャガイモや油脂類など、重たくて粗野で太るようなもの、あるいはワインのような大衆的なものに多くの金をさく一方、服装や身体の手入れ、化粧品や美容などに使う金は最も少なく

収入の少ない人ほどジャンクフードなどを食べるという話があるが、それと同じ話が1979年の段階で出ているのは少し驚いた。「ブルデューも言ってるよ」みたいなのも聞いたことがなかったので、やはり文献はしっかりと読まないといけない。

庶民階級は「服装」などには無頓着だと書かれてある。確かに、一昔前(10年前とか？)のフランスでも確かに安価でそれなりの服を買うのは困難でC&A(https://www.c-and-a.com/eu/en/shop)くらいしかなかったと思う。現在はユニクロが進出している都市もあるので、安価でそれなりの服も買えるようになっているはずだ。

ユニクロは「服によって現わされる階級を取っ払いたい」と語るクリストフ・ルメールらとの協業ラインのユニクロＵも販売している。服装という点では、資本がなくても階級を意識せずに服を着ることができるようになったのではないだろうか。

www.houyhnhnm.jp

庶民階級の行動を嘲笑するブルデュー

混み合っているキャンプ地にテントを立てに行ったり、国道沿いにピクニックをしに行ったり、ヴァカンスに皆が出発して渋滞しているところヘルノー５やシムカ1000で乗り入れて行ったり、あるいは彼らの意図に合わせてあらかじめ専門業者が規格品で大量に準備しておいたレジャーに身をまかせたりといった具合に、きわめて発想の貧困なこうした「選択」をおこなう(p.275)

フランス人のことをよく知らないが、フランス人もこういう感じのことをしているようだ。

個人的にはこの手の話を聞くと豊島園を思い出す。

ニュースで豊島園のプールを見るたびに、何をしに行っているのかと不思議に思ったものだ。

「専門業者が規格品で大量に準備しておいたレジャー」はバスツアーとか、ヨーロッパ周遊2週間10か国みたいなものだろう。あのようなツアーは参加したことがないのでよくわからないが、大変そうだ。ブルデューは、「「休息することを知らず」に「いつも何かすることを見つけ」る」と書いているがまさしくそういった感じである。

ルノー５

また車の話が出てきた。図5と図6(https://ides.hatenablog.com/entry/2021/09/26/141757)には含まれていない車である。

ja.wikipedia.org

fr.wikipedia.org

1972-1984年のあいだ生産されていた。558万台生産されている。1984年以降はシュペールサンクに変更されている。後席にドアはなく、3ドアタイプである。L: 3521mm/W: 1525 mm/H: 1400mmという大きさからみても、大きな車ではない。比較的、安い価格で買うことができた大衆車という位置づけでよいのだろうか。

シムカ1000

ja.wikipedia.org

fr.wikipedia.org

1961-1978年のあいだ生産されていた車である。194万9407台生産されたようだ。4ドアのセダンタイプである。前後が分かりにくいデザインだという印象はあるが、今、これが日本を走っていたら、けっこうオシャレなのではないかとおもった。

フランス語のWikipediaには下記のように書かれてある。

シムカ1000はシトロエン・アミ6、ルノー4という2台の小型フランス車と同じ年に発売された。主にリアエンジンを搭載したルノー・ドーフィン、次いでルノー8と競合した。

少なくともルノー５との競合ではなさそうである。

食事の節制という新しい倫理

飲み食いのしかたというのはおそらく、庶民階級がはっきりと正統的な処世術に対立する数少ない領域のひとつであろう。やせるための節制という新しい倫理は、社会階級の上になればなるほど広く見られるものであるが、これにたいして農民層、そしてとくに生産労働者は、楽しい生活というモラルを対置する。(p.275)

1979年の段階で既にこういう形で示されているのは意外だった。

女性のBMIに関してはこの時代に節制の倫理は登場している。

ides.hatenablog.com

40代以上のBMIは増加していき、30代以前のBMIは下がってきている。17歳のBMIは横一線であることを考えると、20代になってから「社会的に」「やせ」の圧力がかかっていると考えることが出来る。
30歳代「やせ」に転じるのは1970年代半ば。この世代は「団塊の世代」であり、1940年代の半ば生まれである。40歳代が「やせ」に転じ始めるは1980年代半ば。この世代も同じく団塊世代の前後である。同じく50歳代に転じるのは1990年代半ば。
摂食障害は1960年代あたりに現れ、1970年代に一般化し始める。1970年に15歳で摂食障害になった人を想定すると、彼女は1955年生まれと言うことになる。つまり、「やせ」に転じる世代である団塊の世代とは10年のタイムラグがあることになる。

フランスのデータを探してみたのだが、見つけられなかった。
ブルデューの言っているのは女性だけではなく男性にも節制が求められるようになったということであろう。

次回

旧版276ページ、後から3行目、普及版295ページから。

ゲームをしすぎると自殺につながるのか

2021年1月に話題になっていたらしいのだが、気づかずに流してしまっていた。

togetter.com

こと発端は葛飾区が「自殺対策予算」で久里浜医療センターの人を読んで「ゲーム障害」の講演をしていたというものだ。自殺とゲーム障害が関連するなら、その予算の使い方もアリだが、そもそも関連しているの？という疑問があるわけだ。

葛飾区は動画を期間限定で公開していたようなのだが、気づいたのが遅すぎたので、当然みれなかった。ところが、この件について問題を感じた栗下善行議員が書き起こしをしてくれていたので、内容をしることができた(栗下議員ありがとうございます)。

ameblo.jp

自殺に関する講演内容

講演会の名前は「自殺対策講演会「ゲーム依存症をもっと知りましょう」」というものだったらしい。自殺とゲームが関連付けられていることが確認できる。

講師は独立行政法人 国立病院機構久里浜医療センターの三原聡子さんである。樋口進さんとの共著が多数ある心理師の方である。内容は久里浜関連の話をや本などを読んだ方にはおなじみの展開である。

自殺の話は中盤から後半にかけて出てくる。

本日の講義、自殺の対策ということなんですけれども、インターネット依存と自殺との関連は非常にたくさん論文が出ています。自殺との関連が非常に高いですね。中国の研究ではネット依存の方の30%近くの方が自数を考えたことがあるような研究があったりしますし、韓国の研究でも自殺のリスクが高いとかという研究があります。

この箇所だけゲームの話ではなく「インターネット依存」という言葉が使われているのである。ゲーム依存、ゲーム障害という言葉が今まで使われてきて、そして、この講演会は「自殺対策講演会「ゲーム依存症をもっと知りましょう」」だったのに「インターネット依存」なのである。

しかし、考えてみれば、ゲーム障害と自殺が関連しているという論文は読んだことがないし、そんなエビデンスがないからインターネット依存に話をすり替えたのでは？　と思って調べてみた。

自殺とゲーム障害の関連を指摘している論文

結論から言うと「ゼロ」である。 ただ、言及している論文は2つあったので、どういう形の言及なのか見てみよう。

インドの論文

www.ijcmph.com

-　Savanthe, Aruna Marati, and Cynthia Subhaprada Savolu. 2019. “Internet Gaming Disorder: A Public Health Concern.” https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/sea-201495.

インターネットゲーム障害は、自殺を誘発するほどの有害な影響を青少年に与えることから、世界的に公衆衛生上の問題となっている。
Internet gaming disorder is the public health concern globally due to its detrimental effects on the youth to an extreme of provoking them to suicide.

要旨の始まりがこのような下りから始まるため、エビデンスがあるのかと期待したのだが、自殺があったという「報道」があっただけのようだ。

ブルーホエール、未知の戦場で戦うPUBGなどのゲームに夢中になっている若者の自殺や精神障害が増加しているという最新のニュースがあり、現状では、この問題に対するスクリーニングとタイムリーな対応が必要である。
With the latest news of increasing suicides and psychological disturbances in youth addicted to Blue Whale and “Players unknown battle ground PUBG games etc., present situation is warranting for screening and timely action on this issue.

念のために述べておくと、ゲームをしている子どもや青年の中で自殺をする人も出てくるのはおかしな話ではない。その年代の子どもであればゲームをやっている確率は高いので、その中から自殺者が出たとしても、それはゲームではなく、他の何かの要因によるものだろうという推測が成り立つ。

この論文は冒頭で自殺で煽っておきながら、本文ではこの1箇所しか自殺の話が出てこない。

アメリカの寮に住む大学生を対象とした論文

こちらは2021年のアメリカの論文。最近書かれたものである。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

• Ohayon, Maurice M., and Laura Roberts. 2021. “Internet Gaming Disorder and Comorbidities among Campus-Dwelling U.S. University Students.” Psychiatry Research 302 (August): 114043.

二変量解析では、インターネットゲーム障害の学生は、そうではない学生に比べて、希死念慮（16.9％ vs. 6.6％）、自殺未遂（9.7％ vs. 3.3％）、大うつ病性障害（9.7％ vs. 3.0％）、社会不安障害（24.8％ vs. 8.5％）の割合が高かった。多変量解析では、インターネットゲーム障害は、非回復性睡眠、過度の疲労、親しい友人の少なさ、抑うつ気分、双極性障害、社会不安障害、健康状態の悪さ〜良さを予測した。
In bivariate analyses, IGD students had a greater proportion of suicidal thoughts (16.9% vs. 6.6%), suicide attempts (9.7% vs. 3.3%), major depressive disorder (9.7% vs. 3.0%), and social anxiety disorder (24.8% vs. 8.5%) than the no-IGD group. In multivariate analyses, IGD predicted non-restorative sleep, excessive fatigue, less close friends, depressive mood, bipolar disorder, social anxiety disorder, and a poor to fair health status.

つまり以下のような結果だったということだ。

自殺であったり、自殺企図・希死念慮といったものはうつ病と関連が高い。
二変量自殺とゲーム障害が関連しているようにみえる。しかし、うつ病という変数を付け加えると、うつ病が自殺や自殺企図を説明し、ゲーム障害とうつ病との相関は残るという形になる。要するに、ゲーム障害とうつ病自殺はみせかけの相関なのである。

この論文の結果からも、ゲーム障害と自殺の関係はなく、自殺の本丸はうつ病であることが示唆されている。

結論

ゲーム障害(依存)と自殺を結びつけるエビデンスはやはり存在しなかった。
エビデンスがないのに「ある」と言ってしまうのは、さすがに久里浜的にもアウトだったのか、「インターネット依存」に話をすり替えて三原さんは話をしていた。
とはいえ、インターネット依存の話も時々織り交ぜているので、聞いている方は「ゲームをしすぎると自殺するかも」という印象を持ったのではないかと思われる。
自殺に関連があるのはうつ病であることがゲーム障害の文献からも指摘がある。
自殺対策予算を自殺に関連しないゲーム障害の講演に使うのは、目的外使用であるのは言うまでもないが、誤った情報を拡散するのに葛飾区が一役買っているのだから、有害でもあると言えるだろう。

アイザック・マークス「行動嗜癖」(1990)

行動嗜癖について初めて体系的に公に書かれた論文である。
マークスの最初の提案以来、アディクション研究分野では「行動嗜癖behavioral addiction」という言葉が支持された(Billieux et al.2015)

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

• Marks, I. 1990. “Behavioural (non-Chemical) Addictions.” British Journal of Addiction 85 (11): 1389–94.
• Billieux, Joël, Adriano Schimmenti, Yasser Khazaal, Pierre Maurage, and Alexandre Heeren. 2015. “Are We Overpathologizing Everyday Life? A Tenable Blueprint for Behavioral Addiction Research.” Journal of Behavioral Addictions 4 (3): 119–23.

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　論説　 行動嗜癖（化学物質ではない嗜癖）

要旨

「嗜癖」とは、化学物質を得ることを目的とした反復的なルーチンを示すものであり、それほど多くはないが、そのような目的を持たないルーチンもある。後者は行動的な嗜癖である。強迫性障害（OCD）、強迫的浪費（ギャンブルを含む）、過食（過食症）、性欲亢進（ストレートまたは性的逸脱 deviant）、クレプトマニアなどがあるす。依存症症候群dependence syndromesに共通しているのは、逆効果と思われる行動をしたいという衝動が繰り返されること、行動を完了するまで緊張が続くこと、行動を完了することで緊張が一時的に急速に緩和されること、衝動が徐々に戻ってくること、衝動に対する症候群特有の外部およびおそらく内部の手掛かり、外部および内部の手掛かりに対する衝動の二次的な条件付け、再発防止のための類似の戦略である。その戦略は、手掛かりの暴露と刺激の制御によって行われる。ある行動を完了したいという衝動と、それが妨げられた場合の不快感は 物質乱用者の渇望や離脱症状に似ている。離脱症状の中には 症状の中には、いくつかの中毒性症候群に共通するものもあれば、より特異的なものもあります。 嗜癖(pull)と強迫観念(push)は重複しており、連続して起こることもあれば、同時に起こることもあります。異なる依存症は、様々な段階で様々な量の快感を伴って起こる。長時間の暴露は、強迫性障害の衝動や不快感を持続的に減少させることができ、他の嗜癖にも効果がある。条件となる手掛かりは重要であり、効果を持続させるためには、セラピストは各症候群の詳細を知る必要があるかもしれない。行動的と化学的な嗜癖の早期管理と再発防止には、いくつかの共通点があるかもしれない。

通常の「嗜癖」について Normal 'addictions'

人生とは嗜癖の連続であり、それがなければ死んでしまう。それらは様々なタイムスケールを持っている。私たちは数秒に一度、空気を吸い込む。空気を奪われると、数秒後には息をしようと努力し、成功すると非常に安堵する。空気を吸えない状態が長く続くと、緊張が高まり、激しい禁断症状が出て、数分で死に至る。もっと長い時間軸で見ると、飲食、排便、排尿、セックスなども、ある行為をしようとする欲求の高まりを伴うが、その行為によって欲求のスイッチが切り替わり、数時間から数日で再び欲求が戻ってくる。 このような正常な生物学的サイクルは、何かをしたいという衝動が高まり、その衝動を止めるために、時間の経過とともに再び衝動が高まるという点で、化学物質依存症に似ている。化学物質（酸素、食べ物、飲み物）を得るためであれ、何か他のことをするためであれ、行動サイクルには内蔵された恒常的なメカニズムが関わっているが、部分的には経験によって変更可能である。私たちはまた、他の正常な行動ルーティンを学ぶことができるようにプログラムされている。これらのルーティンは、開始され、中間的な結果によって維持され、修正され、目標を達成することで終了し、適切な場合には再開される。 このルーチンは、現在のニーズに応じて優先される競合するレパートリーや、慣れや飽きのプロセスによって抑制されている。 家族や友人と過ごす、ジョギングをする、ギャンブルをする、ガーデニングをするなど、やりがいのある日常生活を送ることができなくなると、悲しみ、ホームシック、ノスタルジアなど、昔の楽しみを失ったと感じる禁断症状が現れる。そして、失った日常を取り戻そうとする。 反復的な習慣は、その頻度や強度がハンディキャップになるまでは嗜癖とは呼ばれず、通常は化学物質の入手を目的とした場合にのみ行われる。あまり多くはないが、嗜癖のラベルは、外部の物質を目的としない行動的な過剰行為にも与えられる。これらは行動（非化学的）嗜癖と呼ばれることがある。

行動嗜癖と化学嗜癖の類似性 Similarity of behavioural and chemical addictions

行動嗜癖の症候群は、物質乱用の症候群と特徴を共有しており、病態生理が重複していることを示唆していると考えられる（表1）。これらの症候群は、衝動制御および自己調整の障害である。これらの症候群には、強迫性障害（OCD）、強迫的浪費（ギャンブルを含む）、過食（±過食症性の過食）、性欲亢進（ストレート（Orford, 1978-強迫的乱交を参照）または逸脱（露出症、小児性愛、フェティシズムなど）を問わず）、クレプトマニア、そしておそらくトリコチロマニア、チックおよびトゥレット症候群が含まれ、これらの症候群では以下の（5）および（6）の特徴が欠如している可能性がある。WHOの依存症候群の定義（Edwards, 1986）では、共通の側面が特徴とされている。

表1. 嗜癖の各症候群における共通点と相違点

*+=存在する、-=存在しない。 †OCD=強迫性障害、SPE=強迫的浪費、BUL=過食症、SEX=性欲亢進症、覗き見症、展示症、小児性愛、フェティシズム TRI=トリコチロマニア(髪の毛を引っ張る)、KLE=クレプトマニア(強迫的な万引き)、TIC=チック、TOU=トゥレット症候群、t=Oはベンゾジアゼピン系。

(1) 非生産的である特定の行動順序に従事することへの繰り返しの衝動
(2) シーケンスが完了するまでの取付張力
(3) シーケンスを完了することによる張力の迅速だが一時的なオフ ( 「クイックフィックス」 )
(4) 何時間も何日も何週間もかけて衝動が徐々に戻ってくる
(5) 特定の嗜癖性症候群に特有の衝動に対する外的な手掛かり
(6) 環境的および内部的な刺激に対する衝動の二次的条件付け
(7) 再発予防のための同様の戦略: (a) キューに誘発された渇望と離脱を習慣化するための長期のキュー曝露による衝動制御の訓練,および (b) 刺激制御 (環境管理)

行動嗜癖の者の行動ルーチンへの衝動と、それを完了できない場合に生じる不快感は、それぞれ物質乱用者の渇望と禁断症状に似ている。禁断症状の中には（不安など）特定の行動中毒者や化学物質中毒者に共通するものもあれば、（鼻水や鳥肌など）物質に特有のものもある（J. Powell、私信）。 OCDの行動中毒では、衝動と不快感の両方が長時間の暴露によって慣れてしまう。他の症候群については、長時間の暴露によって反応が低下することを発見した過食症のいくつかの研究を除いて、この点に関するデータはほとんどない。不快感の解消ではなく、食欲によって引き起こされる衝動の慣れに大きな違いがあるかどうかは、たとえそのような2つのタイプの衝動が明確に区別される場合でも、不明である。

嗜癖と強迫 Addiction versus compulsion

行動嗜癖Behavioural addictions は、しばしば強迫観念と呼ばれ、和らげなければならない不快感からくる強制を表すが、嗜癖はより何かに引き付けられることを意味するす。 渇望Cravingは、引くことと押すことの両方を示唆している----すぐに満たされなければ不快感が続くような切迫した願望である。pullとは、良い気分を求めることである。push押すとは、満たされない強い欲求や禁断症状からの解放を求めて起こる。pullとpushは連続して起こることもある。例えば、私たちは愛する人に無性に惹かれ、離ればなれになると苦痛を感じる。人はタバコやコカインを楽しみ、それがなくなると苦痛を感じます。またpullとpushは同時進行することもある。アルコール依存症、喫煙者、性的異常者は、自分がしていることを好きになると同時に嫌いにもなる。 我々は、嗜癖addiction、渇望craving、強迫compulsionといった用語を普遍的に使用することができない［Kozlowski & Wilkinson (1987)による批判とそれに対するコメントを参照］。 アルコール、ニコチン、アヘン、コカイン、アンフェタミン、テマゼパム、ギャンブルなど、必ずしも最初からではありませんが、早い段階で快感を得られる嗜癖もあります。この多幸感は、様々な言葉や時代で、ラッシュ、バズ、グーチアウト(麻薬の影響で眠くなったり、無気力になったりする)などと呼ばれている。嗜癖者の中には、この快感が一時的なものである場合もある。禁断症状の苦痛を避けるために行動を継続し、後に消失する者もいるが、路上のアヘン中毒者の28%だけが条件付離脱症状を認めている(McAuliffe, 1982)。緊張緩和を除いて、快楽はOCDなどの依存症や、三叉神経痛、かさぶたを何度も剥がす、チック、トゥレット症候群などの反復行動の主要な特徴ではありません。快感のあるトーンは重要なのだろうか？ 私たちは、楽しいことをやめるのは、中立的なことや不愉快なことをあきらめるより難しいと推測しているが、これは推測に過ぎない。

脳のメカニズム Brain mechanisms

欲求と不快感はしばしば共存するが、脳には報酬と罰のシステムが区別されている（Gray, 1987）。嫌悪感を和らげる仕組みと報酬を与える仕組み、報酬を与えない仕組みと罰を与える仕組みがどの程度違うのかはまだ不明である。また、他の基質も必要かもしれない。 化学的なものであれ、行動的なものであれ、すべての依存症の成立と維持に共通する脳のメカニズムがある一方で、嗜癖ごとに異なるメカニズムがあるかもしれない。ヘロイン嗜癖とコカイン嗜癖、アンフェタミン嗜癖とベンゾジアゼピン嗜癖では、病態生理に違いがあると予想されるし、様々な行動嗜癖でも病態生理に違いがあると考えられる。推測するに、強迫的なギャンブルには断続的強化のメカニズムが、強迫的な儀式には活動の目標に到達したときに判断する比較対象システム（septohippocampal system-Gray, 1987）が、より深く関与しているのではないか（William James's 'fiat'）。このような疑問に答えなければ、特定の常習的行為に関与する様々な基質の詳細な脳地図を描くことはできない。

嗜癖の条件付け Conditioning of addicts

薬物乱用者は通常、行動嗜癖と化学物嗜癖の両方である。薬物の摂取に関連する手掛かりに条件付けされ、薬物そのものを吸ったり飲んだり注射したりするだけでなく、薬物を準備したり投与したりする日常生活や、薬物に関連する人、場所、物に関するその他の外部の手掛かりによっても興奮するようになる。この条件付けが非常に強くなると、薬物を摂取する状況によって動物の致死量が変化することがある（Siegel, 1989）。外的な手掛かりに対する強い条件付けは、行動的な依存症でも起こる。化学的な嗜癖も行動嗜癖も、退屈や憂鬱といった内的な手掛かりによって促されるようになることもある(Bradley et al.,1989;Carnes, Marks, 1987; Heather & Stallard 1989; Powell, 1990; Rooth & Marks, 1973）、さらには幸福感によっても促されることがある（Q. Strang, personal communi cation) 様々な行動嗜癖や化学的嗜癖の外的な手掛かりは、症候群によって異なる。また、それぞれの嗜癖の背景によっても異なる。強迫的な儀式を行う人は、「汚れ」を見ると洗いたくなり、家を出るときに確認したくなる。ギャンブラーは、賭博場の近くにいると誘われる。 過食症の人は、食べ物を見たり、匂いを嗅いだりすると過食してしまう。露出症の人は、女性が一人でいるのを見て興奮する。喫煙者は、待合室で座っているとき、食後にコーヒーが出てきたとき、机に向かって何を書こうかと考えているときなどにタバコを吸いたくなる。ヘロインを吸う人は、友人の家でビスケットの包み紙を見ると吸いたくなり、ヘロインを注射する人は、注射をしている人の顔がアップで写っている抗エイズポスターを見ると吸いたくなる（S. Dawe, personal communication）。 依存症の条件となる内的な手掛かりは、様々な症候群に共通しているようです。その中でも特に重要なのが「異臭」である。ほとんどの種類の中毒者は、惨めさや退屈さを感じたときに薬物を摂取する傾向がある（上記の文献を参照）。 条件付けられた手掛かりは非常に重要であり、永続的に効果を発揮するためには、セラピストは処方や離脱スケジュールだけでなく、その詳細な詳細を知っていなければならない。最後の成功を収めるためには、臨床家は中毒性のある日常生活を促す様々な合図を理解し、刺激や衝動をコントロールするための適切な長期的治療戦略を患者に教えなければならないのである。

長期管理における再燃防止 Relapse prevention in long-term management

行動的な嗜癖も化学的な嗜癖も、一時的に止めるのは簡単である。本当の試練は、自然にできるようになるまで何年もコントロールし続けることである。 クライアントは、引き金となるもの、リスクの高い環境や感情を特定し、それらに抵抗することを学び、スリップ（挫折）の芽を摘むための「fire drill防火訓練」を実行し、破壊的なものに代わる新たな社会的絆や活動を育まなければならない。コントロールができるようになると、コントロールを強化するために、徐々に困難な（誘惑の多い）状況に注意深く入っていく。この延長線上にあるプロセスでは、患者はプレーヤーであり、セラピストはコーチやチアリーダーの役割を果たす。再発防止は車の旅にも例えられる。運転者は事前に慎重に計画を立て、悪路や危険なカーブ、重要な交差点や代替ルートを予測し、自分のスキルや車の限界を知り、教官やガイド、経験豊富な旅行者の助けを得なければならない(Cummings, Gordon & Marlatt, 1980). 性的依存症の方への詳しいアドバイスは、Carnes (1989)性依存症についてはCarnes (1989)に、不安障害についてはMarks (1980, 1987)に詳しい提案がある。Marks (1980, 1987)。 様々な行動や化学物質の中毒性症候群は、重なり合っているにもかかわらず、それぞれ独自のパターンを持っているため、注意が必要である。気が動転しているときには、展示することに代わる快適な活動を学ぶ必要がある。強迫的な儀式好きの人は、一日中の洗濯やチェックを放棄した後の空白を埋めるために、新しい有用な活動を始めなければならないかもしれない。10代の喫煙者は、不快感を与えることなく、また不快感を与えることなく、「ノー」と言えるスキルを身につけるべきである。ヘロイン中毒者は、かつての薬物使用者との交友関係に代わって、新しい交友関係を開拓する必要がある。

治療の急性期 Acute phase of therapy

また、行動依存症と化学物質依存症の初期管理にも類似点があるかもしれない。不安障害の治療において大きな進歩があったのは、逃避、回避、安心、儀式、解離などの手っ取り早い解決策によって、パニックが一時的にしか起こらないことがわかったときである。パニックは、逃避、回避、安心、儀式、解離などの手っ取り早い解決策によって一時的に切り替わるだけで、実際にはすぐにパニックが再発する可能性が高くなる。クライアントは、不快感を引き起こす恐怖の状況に意図的に立ち向かい、急いでスイッチを切らずにこの不快感を持続させることを学ぶす。逃避、儀式、解離などでパニックを止めずに十分な時間を過ごせば、儀式などを行わなくても、いずれ1時間以上でパニックは収まることをクライアントは発見する。このエクササイズは、嗜癖性のサイクルを断ち切るものである。何度も何度も繰り返しているうちに、引き金となる手掛かりに永久に慣れてしまう。。曝露療法は、強制されることなく患者が自発的に行うものである。 曝露療法は、化学中毒者の急性期治療に関係しているか？ 化学物質中毒者の急性期治療に関係しているか？　離脱症状の一部は、条件付けや期待の産物である可能性がある。解毒プログラムでは、メサドン、クロニジン、ベンゾジアゼピンなどの薬を使って、そのような症状をすぐに消そうとする。パニック障害の患者が薬の助けを借りずにパニックから逃げずにパニックを克服することを学ぶように、そのような逃避をやめて、薬物のカバーなしで離脱症状を乗り越えることを依存症患者が学ぶようにすれば、結果は改善するだろう。物質乱用者の中には、離脱症状を抑えずにわざと起こし、何日もかかる離脱症状が治まるまで我慢することを学びながら、離脱を受けることに同意する人もいるだろう。その後、スリップしてしばらく物質を使用し、さらに離脱症状が出たとしても、まだ使用しなくても受け入れやすいかもしれません。患者が事前に同意することが重要である。強制的に暴露することは倫理的に問題があり、不安障害でもそうであるように、患者を悪化させる可能性がある。

行動嗜癖と化学的嗜癖の違い Differences between behavioural and chemical addicts

行動嗜癖者は、特定の化学物質を摂取することなく、主に洗濯、チェック、ギャンブルなどの行動ルーチンによって精神状態を変えようとする。不安障害クリニックでは、アルコールや薬物に依存する強迫性障害者、広場恐怖症者、社会恐怖症者はほとんどいない（ただし、アルコールクリニックでは、かなりの数のアルコール依存症者が社会恐怖症±広場恐怖症を有している）。 アルコール、タバコ、大麻、ヘロイン、コカイン、アンフェタミンの同時または連続的な乱用による複数の薬物嗜癖は一般的であるが、複数の行動嗜癖はあまり一般的ではない。 強迫的なギャンブル、過食症、露出症などはめったに見られない。複数の性的異常が共存することがあり、トゥレット症候群の患者はチックや強迫観念を持つが、強迫観念を持つ患者でトゥレット症候群やチックを持つ者はほとんどいないと言われている。 他の多くの依存症患者とは異なり、OCD患者はしばしば強迫行為や強迫観念に関連した複雑な信念を持っている。 中毒性のレッテルが最も疑われるのは、トリコチロマニア、チック、トゥレット症候群である。これらの症候群は、最も単純な行動シーケンスを持ち、中毒的な行為によってスイッチが切られるような緊張感はほとんどない。 治療を求め、受け入れ、完了する動機は化学物質嗜癖者よりも行動嗜癖者の方が大きいかもしれない。

結論 Conclusion

外的な誘因が何であれ、幅広い反復行動を嗜癖性症候群と見なすことは、ヒューリスティックに見ても有用である。これらの症候群には多くの類似点があり、いくつかの重要な相違点がある。このような観点から、いくつかの治療法や予防法が考えられる。