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概要
注意欠如多動性障害（ADHD）は、思春期や成人期まで続くとアルコールや他の薬物（AOD）関連の問題につながる可能性のある小児期の精神疾患である。いくつかの知見は、ADHDがAOD(alcohol and other drug)使用障害の発症に寄与していることを示唆している。ADHDは一般的にアルコール使用に先行し、発達上不適切なレベルのアルコール使用または乱用と相関している。行為問題は一般的にアルコール使用または乱用の発症に先行する。AOD使用問題の発症におけるADHDの潜在的役割は、そのような問題の予防と治療にとって重要な意味を持つ。例えば、ADHDのある人は、AOD乱用治療の成果が低い。AOD乱用治療の現場で働くサービス提供者は、ADHDとAOD使用障害の併存に対処するための診断および臨床の専門知識を身につける必要がある。
注意欠如多動性障害（ADHD）は、不注意、衝動性、多動性を特徴とする小児期の精神疾患である。精神医学の文献では、約100年にわたり、最小限の脳機能障害、小児期の運動過多反応、注意欠陥障害、そして1987年以降はADHDなど、様々な名称で議論されてきた。これらの名称は、本疾患に対する理解の進展と、本疾患の性質に関するコンセンサスの高まりを反映している。ADHDの研究における最近の大きな進歩の1つは、子供の頃にADHDと診断された人のほとんどが、思春期や大人になってもこの障害に関連した問題に苦しみ続けているという認識である(Barkley 1998; Tucker 1999)。ADHDが思春期を過ぎても続くというこの認識により、ADHDとアルコールの使用や乱用との関連など、ADHDの研究は新たな分野へと広がっている。
ADHDとアルコール使用の関連を理解するための適切な背景を提供するために、この記事ではまず、ADHDの診断基準を要約する。次に、ADHDが問題のあるアルコール摂取の発症の原因因子であるという仮説について検討する。最後に、ADHDとその治療がアルコール関連問題の予防と治療にとって重要な意味を持つ可能性を示唆するいくつかの予備的研究をレビューする。
米国精神医学会（APA）（2000）によると、米国の一般的な子どもたちのADHDの割合は3〜7％である。しかし、臨床の場で精神疾患の治療を受けている子どもたちの間では、この割合はしばしば50％を超えており（Barkley 1998）、ADHDは米国の子どもたちにとって最もよく診断される精神疾患の1つとなっている。成人のADHDの割合は、子どもの場合よりもいくらか低く、一般集団ではおそらく2〜5パーセントであると考えられている（Barkley 1998）。臨床環境にある成人の場合、ADHDの割合は現在のところ不明であるが、一般集団と比較してかなり高いようである。アルコールと他の薬物（AOD）乱用の治療を受けている成人患者のうち、ADHDの割合は約25パーセントと推定されている（Wilens 1998）。AOD使用障害（AODD）の治療を受けている青年の間でも、同様の割合、約30パーセントのADHDが見つかっている（Molina et al. 2002）。これらの比較的高い割合は、AOD乱用治療の場のサービス提供者がADHDを診断し治療できるようにすることが重要であることを示している。
ADHDに関連する症状や問題は、患者の発達段階によって多少異なる(Barkley 1998)。ADHDの子どもは、典型的には、学業上の困難、学校や家庭でのしつけの問題、仲間との衝突を示す。ADHDの青年期は、同じような問題の多くを示すが、学校を中退したり、法的な問題を経験するなど、より深刻な結果をもたらすことが多い。さらに、身体的・社会的成熟のため、ADHDの青年は、性的活動や妊娠、AODDなどの新しい問題群に遭遇する。ADHDの成人では、学校関連の問題はもはや関係ないかもしれないが、社会的な問題はしばしば残り、運転（例：交通違反）、職業達成、友人関係や恋愛関係の維持に関連した新たな課題が発生する可能性がある。
精神障害の診断と統計マニュアル第4版、テキスト改訂版（APA2000）（本文参照）に記載されているADHDの診断のための最新の基準セットは、ADHDが不注意と多動性/衝動性の2つの大きな次元から構成されているという説を反映している。ADHDに関連する症状は、全体として、不注意症状、多動性症状、衝動性症状の3つのカテゴリーに分類される。因子分析研究1により、不注意症状は、多動性および衝動性とは合理的に異なる単一の次元を表すことが分かっている（例： Lahey et al. 1988; Molina et al. 2001）。しかし、多動性症状と衝動性症状は互いに区別されず、不注意とは別の次元を形成するために結合する（Barkley 1998; Milich et al.2002）。しかし、両方の次元の症状が併発することがあるため、ADHDには大きく3つのサブタイプが存在する。
ADHD-IAの子どもは、ADHD-HIやADHD-Cの子どもとは異なる障害プロファイルを示す（Barkley 1998; Milich et al.2002）。したがって、ADHD-IAの子どもは、典型的には、情報処理の遅さ、学業上の問題、および社会的無視（例えば、仲間を無視したり、仲間から無視されたりする）を示すのである。逆に、ADHD-HIまたはADHD-Cの子どもは、行動反応抑制の障害を示し、しばしば不注意なミス、衝動的な規則違反、仲間や大人との衝突を引き起こす。ADHDの異なるサブタイプ間の区別は、この障害の効果的な治療にとって重要な意味を持つ可能性がある。
ADHD患者の特徴は、上記のADHDのサブタイプの患者間だけでなく、一方では成人、他方では子供や青年の間でも異なっている。例えば、小児期のADHDの治療における男女比は約8対1であるが、予備的研究によれば、成人ではこの比率は1対1になるようである（Biederman et al.1993）。男女比の変化の理由は十分に理解されておらず、この現象は再現とさらなる研究が必要である。とはいえ、男女比の変化は、小児と成人では紹介パターンにかなりの違いがあり、男性は女性と比較して小児期にはるかに多くの治療を受けていることを示唆している。このような紹介パターンの違いは、科学的研究の解釈に対していくつかの示唆を与えている。例えば、被験者が子供の時に始まったADHDの縦断的研究は、ADHDとアルコール使用の関連について、男性よりも女性の方がより少ない情報を提供する。
臨床的な観点からは、成人期にADHDを診断する場合、診断に必要な障害が、うつ病やアルコール依存症などの併存障害ではなく、ADHDの中核症状の結果であることを立証することが重要である。また、成人は甲状腺機能亢進症などの代謝性疾患にかかりやすく、ADHDに関連する症状や障害と類似した症状を引き起こす可能性がある。したがって、ADHDの診断を確定する前に、成人患者に対して慎重な身体検査を行うことが正当化される（Wilens 1998）。障害の起源を切り離すことは困難であるため、ADHDの症状や関連する障害の発症年齢を決定することは、正しい診断のために極めて重要である。
ADHDの診断のためには、問題は発達上不適切なレベルの不注意や多動性/衝動性にまでさかのぼる必要があり、ADHDの少なくとも1つの次元で最低数の症状を示さなければならない（テキストボックス参照）。さらに、これらの症状は、2つ以上の場面で障害を引き起こし、7歳以前の問題に寄与していなければならず、他の精神疾患や医学的障害に起因するものであってはならない（APA2000）。すべての精神疾患と同様に、単一の医学的または心理学的検査で診断を確定または反証することはできない。その代わりに、複数の情報源から情報を集め、それらを組み合わせて、診断が適切かどうかを判断する。
適切な評価には時間がかかり、通常、精神保健の専門家による数時間の評価を必要とする。Barkley and Murphy (1998) のClinical Workbookに掲載されているような適切なスクリーニングテストは、この時間的要求を軽減することができる。しかし、このようなテストが有用なのは、診断を示すのに必要な陽性反応の数が、「偽陰性」（クライアントが障害をもっているがテストではその障害に対して陽性と示されないケース）を避けるために、合理的に少ない場合だけである。ADHDのスクリーニング検査が偽陰性を回避する能力は、青年や成人が一般的にADHDの症状を過小評価するため、特に重要である（Smithら、2000；Barkleyら、2002）。したがって、臨床医は、両親、教師、またはルームメイトや重要な人など他の信頼できる情報源から付随的な情報（例えば、評価という形で）を得るまでは、ADHDを確信をもって除外することができないのである。
小児におけるADHDの最新の評価には、両親や教師からの標準化された評価尺度、両親との面接、および学校の記録などの付随情報が一般的に含まれる。成人の場合、診断は一般的に成人との面接に基づいて行われ、両親や恋愛相手、同居人などの付随する面接で補うことができる。特に、ADHDを示す症状や機能障害の時系列を遡及的に再構築する必要がある場合には、上述のように、成人のクライアントに対するこのような付随情報は非常に望ましいものである。成人の診断には、心理測定学的に健全で、発達段階に適した評価尺度が必要であり、それは子供用に作られたものと同様で、自己報告および付随的報告形式を持つ。しかし、成人向けの尺度のほとんどは、まだ開発中か修正中であり、臨床家は、特に自己報告式の評価尺度の妥当性が研究によって裏付けられるまで、それらを慎重に使用する必要がある。有効な尺度が利用できるようになれば、臨床医は症状が発達上不適切な極限に達しているかどうかを確認するのに役立つだろう。
ADHDとアルコールの使用・乱用との因果関係
ADHDがアルコール関連の問題を引き起こすことを証明するためには、3つの条件を満たす必要がある。注意すべきは、個々の条件のどれもが因果関係を証明するものではないということである。因果関係を証明するための最低限の条件として、3つの条件をすべて同時に満たす必要がある。また、これらは因果関係を証明するための3つの最低条件に過ぎない。後述するように、他の条件や考慮事項によって、因果関係の仮説が裏付けられることもあれば、矛盾することもある。ADHDとアルコールの因果関係を証明するための最低条件は、以下の3つである。
原因（すなわちADHD）が結果（すなわちアルコール摂取）に先行していなければならない。
ADHDとアルコールの使用、乱用、または関連する問題には相関があり、その相関は理論的または応用的な立場から考察を義務づけるほど大きくなければならない。
ADHDは、アルコール関連の問題をもっともらしく引き起こす可能性のある他の変数とは独立した、独自の原因でなければならない。
第四に、ADHDとアルコール使用の関係を媒介するメカニズムについての理論があるとよいが必須ではない考慮事項である。以下のセクションでは、因果関係に必要な3つの条件に関連するデータについて議論する。このような因果関係を媒介または影響する可能性のあるメカニズムについては、"ADHDとアルコール使用・乱用の媒介者 "のセクションで議論する。
ADHDとアルコール使用のタイムライン
ADHDの正式な診断には7歳以前に問題が明らかになることが必要であり、7歳児はアルコールに関する逸脱行動をほとんど示さないことを考えると、原因が結果に先行する（すなわち、ADHDがアルコール使用に先行する）という要件は容易に満たされる。ADHDの認識と飲酒の開始との間の典型的な時間の長さは、アルコール関連の問題を予防するための介入の十分な機会を提供することは注目に値する。ADHDの子供および青年とその家族に対するいくつかの非薬理学的介入、たとえば効果的な子育てのトレーニングは、ADHDの人々のアルコール関連問題の発生率を減らすことが期待できる（例、 Robbins and Szapocznik 2000）。ADHDの薬理学的治療が将来の物質乱用防止に果たす役割については、議論のあるところである。いくつかの有望な初期結果（例えばBiederman et al. 1999）があるにもかかわらず、ADHDの薬理学的治療の長期的な効果は十分に理解されていない（Pelham et al. 1998）。
ADHDとアルコール使用の相関
ADHDがアルコールの使用や乱用に寄与していると推論するための第2の条件として、ADHDとアルコール使用には相関があることが必要である。ただし、注意すべきは、相関が因果関係を証明するのではなく、因果関係が相関を意味することである。したがって、相関はADHDとアルコール使用の因果関係を推論するための3つの最低条件のうちの1つである。
一見したところ、ADHDとアルコール使用の相関関係を示す証拠はまちまちである。しかし、青年期初期のアルコール使用、成人期初期のアルコール乱用・依存に関するデータを注意深く調べると、ADHDとアルコール使用には意味のある相関があることが示唆される。
ADHDと診断された子供と対照の子供を8年間追跡調査したある研究（すなわち、前向き縦断研究）では、平均年齢14.9歳の時点で、ADHDの子供の40％がアルコールを使用していたが、対照の子供では22％だけだったことがわかった（Barkley et al. 1990）。この知見は、ADHDがアルコール使用の早期開始と関連していることを示唆している。一方、若年成人（平均年齢25歳）を対象とした研究では、ADHDの人（92％）とADHDでない人（95％）の間でアルコール使用率に差がないことがわかった（Weiss and Hechtman 1993）。これらの割合は、一般人のアルコール使用割合と同様であり、臨床的な意味はほとんどない。したがって、参加者の年齢を考慮せずにこれらの研究や他の研究を総合すると、ADHDとアルコール使用の相関を示す証拠はまちまちであり、弱い可能性があることが示唆される。しかし、アルコール使用は若年成人にとって「正常な」行動であり、後年のアルコール関連問題に対する予測力は限定的であると主張することもできる。逆に、青年期における早期のアルコール使用の開始は、その後の人生におけるAOD関連の問題の強い予測因子である（Clayton 1992）。したがって、青年期早期のアルコール使用の意味合いは、若年成人期のアルコール使用の意味合いよりも重要であると考えられる。
思春期および若年成人期のアルコール使用率の上昇は、必ずしもADHDの人がより多くの問題を経験することを意味しないが、アルコール使用障害（すなわち、アルコール乱用および依存）の率の上昇は、ADHDとAOD関連問題の間の関連性の明確な徴候である。そのため、研究者たちは、ADHDのある人とない人のアルコール使用障害の割合を調査している。ADHDを持つ青年（平均年齢14.4歳）のある研究では、マッチさせた対照群（すなわち16％）と比較して、アルコール使用障害の診断率（すなわち15％）に統計的に有意な差は見られなかった（Biederman et al.1997）。しかし、若年成人（平均年齢25歳）の研究では、ADHDの参加者の約44％がアルコール乱用または依存の基準を満たしたのに対し、対照群の参加者は27％だった（Weiss and Hechtman 1993）。同じ研究で、ADHDの有無にかかわらず若年成人のアルコール使用率は同程度であったことから、この結果は、ADHDの人は障害のない人に比べてアルコールを過剰に使用する可能性があることを示している。また、AODの使用から乱用への移行は、ADHDの人の方が障害のない人よりも早いこと、そしてAODDはADHDの人（すなわち19歳）の方がADHDのない人（すなわち22歳）よりも早い年齢で現れることも注目される（Wilens 1998）。これらの知見はADHDとアルコール関連問題との関連を支持するものであるが、他の縦断的研究ではこれらの知見と矛盾しており（例えば、Lambert and Hartsough 1998; Mannuzza et al. 1993）、この問題はさらなる研究を必要とするものである。
ADHDのある青年とない青年の間でアルコール使用障害の割合に差がないという事実は、アルコール使用障害の診断基準が青年にとって発達上適切でない可能性を示しているのかもしれない（Bukstein and Kaminer 1994）。青少年の研究では、AODの診断ではなく、大量飲酒の尺度を用いることがより適切であるかもしれない。たとえば、「大量飲酒」（すなわち、1回に5杯以上の飲酒）という概念は、アルコール関連問題または将来のAODDのリスクが高い人々を特定するかもしれないが、ほとんどの場合、現在AODDの診断基準を満たさない。また、カテゴリー的な尺度（例えば、むちゃ飲みやAOD診断）ではなく、連続的な尺度（例えば、1回に飲んだ典型的な飲酒数）を用いることで、青年期における飲酒パターンの違いに対してより敏感に反応できるかもしれない（BuksteinとKaminer 1994）。
要約すると、ADHDとAOD関連診断の間には相関があるが、この現象は主に成人期に顕著に現れるようである。また、ADHDとアルコール使用との間にも相関があるようだが、これは青年期初期に顕著に現れることがほとんどである。青年期中期から後期にかけてのADHDとアルコール使用の明確な関連性を証明するためには、より年齢に適した、あるいは大量飲酒の測定など、集団の違いに敏感な測定法を用いたさらなる研究が必要であろう。
アルコール関連問題の独立した予測因子としてのADHD
ADHDがアルコール関連問題の原因とみなされるために必要な第3の条件は、ADHDの存在が独立して（すなわち、他の共存する障害がない状態で）それらの問題を予測することである。ADHDとアルコールとの関連に交絡するものとして最も頻繁に示唆される併存障害は、素行障害（CD）、またはより広く、小児期の攻撃性と反抗挑発障害、青年期のCD、成人期の反社会的パーソナリティ障害（ASPD）を含む反社会的行動スペクトラムである。ADHDの子どもを思春期まで追跡調査した臨床サンプルでは、AODDの割合の上昇は、CDを発症した子どもの間でのみ認められた（例： Barkley et al. 1990; Gittleman et al. 1985）。中年および後年の青年におけるこの知見は、AODリスクの根底にあるのはADHDではなくCDであるという結論につながった。しかし、AODDの原因としてADHDを排除しない、他のもっともらしい説明もある。例えば、CDとAODDの診断基準が混同していたり、思春期にこれらの障害が高い割合で併発し、分離できない場合がある。したがって、ADHDはCDとAODDの両方を引き起こす可能性があり、したがって、AODDの正当な原因因子である可能性もある。現時点では、このような主張は推測に過ぎず、ADHD、CD、AODDの複雑な因果関係を解明するためには、縦断的データの適切な分析が必要であろう。
成人におけるADHDとAODDの併存性に関する文献の包括的レビューにおいて、Tucker（1999）は、ADHDの診断それ自体がAODDのリスクを高めるようであると述べている。しかし、Tuckerは、リスクの上昇は、うつ病や不安症などの他の精神疾患と関連したものとほぼ同じ大きさであるとも結論付けている。ADHDと他の精神疾患の併存さえ、成人におけるアルコール関連問題の割合の実質的な上昇とは関連がなかった（Wilens 1998）。この一般的な知見の例外は、行為障害と反社会的人格障害であり、ADHDがこれらの症状のいずれかと併発した場合、AODDを発症するリスクが大幅に上昇するためである（Tucker 1999）。双極性障害の併発も、AODDのリスクを高める可能性がある（双極性障害とAODDの関係については、本号のSonneとBradyによる論文、103-108頁を参照されたい）。
ADHD、CD、AODDの強い関連性を考えると、CDとADHDの関係についてさらにコメントする価値があるかもしれない。CDは、無責任、嘘、犯罪、攻撃性など、社会規範の重大な違反によって特徴づけられる。(CDとアルコール使用や乱用との関連については、本号のClarkらによる論文、109-115頁を参照されたい)。ADHDを持つ子供の約25パーセントと青年の50パーセントは、CDの診断基準も満たしている（Barkley 1998）。さらに、CDを持つ人の少なくとも70パーセントはADHDの診断基準を満たす。CDのほとんどの症例は青年期に限られるが、ADHDの症状と一致する小児期の行動アンダーコントロールのパターンから始まる生涯持続性の経過を示す人もいる（Moffitt 1990; Moffitt et al.2002 ）。CDの早期発症と持続的な症状を持つ人々は、他者の権利とニーズを無慈悲に無視することを特徴とするASPDの診断基準をしばしば満たす。ASPDの人は、予後が最も悪い、つまり、AOD関連の問題の可能性が最も高く、深刻度が最も高い(Frick 1998; Moffitt et al. 2002)。したがって、CDやASPDとADHDの併存状況やCD症状の発症年齢を明らかにすることは、アルコール関連問題の予防や治療において重要であると思われる。
このように、ADHDとAODDの関連は、重度の行動問題を持つ人々において最も顕著に現れると考えられる。しかし、注意点として、このテーマに関する研究のほとんどは、重大な選択バイアスを持つ可能性のある研究に基づいている。例えば、臨床集団における精神疾患とAODDとの関連は、紹介パターンがより重症の症例に選択バイアスをもたらす可能性があるため、慎重に見る必要がある（Tucker 1999）。したがって、外向性の行動問題（例えば、素行症スペクトラム障害）を持つ人々が青年の研究で過剰に代表される可能性があり、内向性の障害（例えば、不安やうつ病）を持つ人々が成人の研究で過剰に代表される可能性がある。より代表的なサンプルを含む研究では、必ずしも反社会的行動と関連しないADHDとAODの関連性を見出すことができるかもしれない。例えば、ADHDからAODDに至る経路が少なくとも2つ存在する可能性がある。すなわち、早期発症のAODDは多動性／衝動性（およびおそらく反社会的行動）と関連し、後期発症のAODDは不注意（およびおそらく不安またはうつ病）と関連する可能性がある。
ADHDとアルコール使用・乱用との間の媒介因子
ADHDとアルコール使用の間に因果関係があると仮定すると、ADHDおよびAODDを有する患者に対する最も適切な治療の選択に関連する重要な問題は、様々な要因がADHDとAODDの関係の根底にあるか、またはそれを媒介する可能性があるということである。そのような媒介因子として、特定の脳内化学物質（以下に記述）、アルコール関連問題の発症に対する相対的な感受性、および社会病質 sociopathy レベルを含むいくつかの因子が示唆されている。
臨床神経科学は、ADHDとアルコールの使用および乱用との間の脳ベースの関係の可能性をいくつか明らかにし始めている。特に興味深いのは、ADHDのドーパミン仮説（Solanto 2002）と、AODDの発症における内側前脳ドーパミン系の役割（Hyman and Malenka 2001）である。ごく簡単に言えば、ADHDのドーパミン仮説は、前脳の脳内化学物質ドーパミンのレベルが低いと、注意や衝動の制御に関連する実行機能に問題が生じると仮定しているのである。この仮説は、脳スキャンの研究や、ADHDの治療に成功した多くの薬剤が脳内のドーパミンのレベルを上昇させるという事実から支持されている。この仮説やその他の関連する仮説は、ADHDが、どのような行動が "正常 "とみなされるかについての社会的な期待だけに基づく現象ではなく、脳に基づく障害であるという考え方を明確に支持している。さらに、これらの仮説は、ADHDの薬理学的治療にとって重要な意味を持つかもしれない（ただし、障害が脳に基づくからといって、薬理学的介入のみが適切であるというわけではないことを強調しておきたい）。
ドーパミン系もまた、アルコールの脳への作用の一部を媒介することが示唆されており、したがって、アルコール使用障害の発症に関与している可能性がある。したがって、ドーパミン系の障害は、ADHDとアルコール使用障害の両方の根底にあり、したがって、この2つの障害の関連に寄与しているかもしれない。
ADHDとAODDの間のもう一つの可能な仲介メカニズムは、ADHDの人はAOD関連問題に対する閾値が低いかもしれないということである。例えば、ADHDの人は、一般的に衝動制御のベースラインレベルが低い。その結果、ADHDのない人と比べて、より少ないアルコールを摂取した後（すなわち、より低い血中アルコール濃度で）、アルコールの有害な影響（例えば、運転能力の低下）を経験することになる。同様に、ADHDに関連する不注意のレベルが高ければ、アルコールの有害な認知作用が増強される可能性がある。
また、ADHDの患者は、ADHDまたは併発する条件に関連した苦痛を自己治療するためにAODを使用する可能性がある（Wilens 1998）。したがって、医師がクライアントの主観的苦痛のレベル、およびその苦痛を和らげるためにAODsを使用することのコストと利益に関する信念を評価することは価値があるかもしれない。
最後に、ADHDの子どもは一般に社会的欠陥と学業上の問題を経験し、これらの問題はADHDとアルコール問題をつなぐ媒介連鎖において重要な役割を果たす可能性がある。親や教師が適切な介入を行い、よりよい社会構造と学業支援を提供することで、AODDを発症する可能性を含め、ADHDに関連する多くの問題を予防できるかもしれない(Clayton 1992)。
CDとASPDを併発する人々には、ADHDとアルコール使用を結びつける2つのメカニズムがあるかもしれないと主張する研究者もいる(Frick 1998)。ADHDと社会病質はともに、父親のアルコール依存症の割合が高く、ASPDの家族歴があることと関連している(Barkley 1998)。この場合、社会病質的な無責任さからくる欲望の放縦が、アルコール摂取率やアルコール関連問題の発生率を高くしているのかもしれない。
あるいは、ADHDとCDを併発する人々の極端な衝動性に関連した低い行動制御が、AODD問題の上昇を説明する可能性もある。このように、ADHDとCDを併発する人々は、"超衝動的 "とみなされるかもしれない。これらの競合する、しかし相互に排他的ではない仲介理論をよりよく理解するために、社会病質および衝動性を別々の次元として測定しモデル化する研究が必要である。
不注意、衝動性、無愛想/無感情な状態に関連するユニークな治療上の意味を理解することは、ADHDとアルコール使用の関連を解く鍵の1つとなるかもしれない。残念ながら、現在のCDの診断基準では、衝動性とCA特性 callous/unemotional states の区別が曖昧になっている。
ADHDとアルコール関連への介入
利用可能なデータのほとんどは、ADHDがアルコール関連問題の予防と治療に有害な影響を及ぼすことを示唆している。例えば、AODDの予防で最もよく使われるアプローチの1つは、自制心と適切な問題解決を改善するために考案された認知療法である。残念ながら、これらの認知的手法はADHDの子供には効果がなく（Pelham et al. 1998）、ADHDの青年に対する効果はほとんど研究されておらず（Smith et al. 2000）、ADHDの成人におけるこの治療に関するデータもない。したがって，AODDsを予防するためのプログラムのほとんどは，子どもには効果がなく，青年や成人のADHDには効果が不明な要素を含んでいる。その結果、認知療法に基づく予防的介入において、ADHDの人々がAODDsを効果的に予防するためには、彼ら特有のニーズに特に適合した補足的介入が必要となる可能性がある。いくつかの有望な心理社会的介入は、ADHDの小児および青年において経験的な支持を得ている（Pelham et al. 1998; Smith et al. 2000）。これには、適切な監督、行動臨界を用いた発達段階に応じた規則の一貫した強制、3 学校や仲間との成功の促進、親による適切なコミュニケーションと行動（特にAOD使用に関する）の模範が含まれる（Clayton 1992）。
予防が失敗した場合、AODDを発症したADHDの人は、ADHDでない人と比べてAODDの治療で悪い結果を出す。ある研究では、ADHDの人は、ADHDでない人に比べて、AODDから回復するのに2倍以上の時間がかかりました(Wilens 1998)。同様に、CarrollとRounsaville（1993）は、未治療のADHDを持つ患者のAODD治療成績が悪いと報告している。この現象に対する1つの可能な説明は、ADHDの人はADHDでない人に比べて、より広範囲のAOD関連問題を示す（すなわち、より重度のAOD使用）傾向があり（例えば、Molina et al. 2002; Thompson et al. 1996）、ひいては、より悪い治療成績と関連している（Clayton 1992）、ということである。
AODD治療におけるADHD患者の予後不良のもう一つの可能な説明は、不注意と衝動性という中核的欠陥のために、これらの患者が認知療法または半構造化グループ療法に基づく標準的治療に対する反応が悪い可能性があることである。ADHDの中核症状を中枢神経刺激薬で効果的に治療すれば、患者は標準的なAODD治療により適応するようになるかもしれない。しかし、中枢神経刺激薬はADHD患者の約70％に有効であり、AODD治療に反応しない可能性のある相当数のクライエントを残している(Barkley 1998)。さらに，ADHDとAODDを併発した青年または成人に対する中枢神経刺激薬治療の効果については，有益であるか有害であるかにかかわらず，限られた情報しかなく，コンセンサスが得られていない。一部の著者は，中枢神経刺激薬治療に対して注意を喚起し，別の薬理学的アプローチを提案している（Riggs 1998）。また，十分にモニターされた中枢神経刺激薬の使用を提唱する者もいる（Wilens 1998）。
ADHDの中核症状の治療に加え、もう1つの考慮点は、ADHD患者の家族で観察される高いストレスレベルと、AODDの予後不良に対する家族機能の低下の寄与である(Clayton 1992)。また、ADHDの子供を育てるストレスが親のAODDからの回復を損なう場合など、ADHDがAODDの治療成績に間接的に影響を及ぼすこともある（Pelham and Lang 1993）。したがって、ADHDとAODDに関連する問題に同時に対処する心理社会的介入が強く必要とされている。ADHDとAODDの両方を持つ患者ではテストされていないが、AODDの治療で有効であることが証明されているいくつかの有望な選択肢は、短期間の戦略的家族療法（Robbins and Szapocznik 2000）および動機づけ面接（Miller 1998）などの刺激的、柔軟、かつ魅力的な介入である。これらの治療法や他の治療法の研究により、ADHDとアルコール使用の関連についての理解が深まり、最終的にはADHDとAODDsの併発の予防と治療の改善につながる可能性がある。
要約すると、ADHDのクライエントに対応する専門家は、高レベルの不注意、衝動性、あるいはCDやASPDを併発するクライエントの間では他者への冷淡さ callous といった、1つ以上の共通の問題症状群から生じる内的および対人的機能障害に備えなければならない。さらに、取り組むべき具体的な問題や適切な治療方法は、クライエントによって異なる可能性が最も高い。したがって，ADHD-IAサブタイプの人々は，ADHD-HIサブタイプの人々とは異なる病歴，予後，治療の必要性を持っているかもしれない。CDまたはASPDが共存し、臨床像に無愛想/非感情的な特徴が加わる場合、これらの特徴も治療計画において考慮されなければならない。ADHDのサブタイプが異なる患者が治療に対して異なる反応を示すかどうかは、まだ研究によって決定されていない。しかし、CDやASPDを併発したADHD患者の治療成績が悪いことは明らかである(Barkley 1998)。
まとめと結論
臨床研究者とAODDサービス提供者は、ADHDとAODDの併存に備える必要がある。AODDの治療を受けている患者のうち、ADHDの割合は少なくとも25％であり、ADHDと診断された成人の20～50％はAODDの基準を満たしている。さらに、予防の対象となる高リスク集団では、ADHDの割合が50％にもなる可能性がある。ADHDがどの程度AODの問題を引き起こすかについては、現在議論の余地がある。しかし、ADHDは明らかにAODの使用に先行するため、ADHDを持つ子供および青年は、特にADHDを持つ個人の固有のニーズに対処するために予防プログラムに修正を加えた場合、AOD予防の良い対象集団となる可能性がある。二重診断の青年および若年成人に対して標準的な臨床治療を提供するAODD治療プログラムは、ADHDおよび関連する併存障害、特にCDおよびASPDの適切な評価と治療も提供するべきである。中枢神経刺激薬などの薬物による治療は、AODD集団においてより多くの研究が必要であるが、多動性、衝動性、および不注意という中核的欠陥から生じるAOD治療の前向きな結果に対する障壁を克服するのに役立つ可能性がある。心理社会的介入は、ADHD患者の特定の認知および対人様式に合わせて調整されるべきであり、これらの患者の多くがAODsも使用している可能性を考慮すべきである。有望ではあるが、まだ検証されていない、そのようなクライアントに対する介入には、短期戦略療法および動機づけ面接が含まれる。
