- Parsons, T. (1975). The Sick Role and the Role of the Physician Reconsidered. The Milbank Memorial Fund Quarterly. Health and Society, 53(3), 257. https://doi.org/10.2307/3349493
本稿では、いわゆる病的役割のある側面と、医師や、より一般的には治療志向の医療サービス機関のパフォーマンスや機能との関係について、再説明を試みる1。ISAセッションで発表された論文や口頭討論では、この分野への私自身のこれまでの貢献についての議論の中で、私が病的役割が社会的逸脱の一形態と見なされる可能性をどの程度強調していたかが強調されていた。また、著者やコメンテーターの側からは、この分析は急性疾患の場合にのみ適用可能であり、慢性疾患にも、予防志向に関係する問題にも適用できないとする傾向も見られた。しかし、特に口頭での議論では、別の指摘が目立った。私は以前の研究で、患者側と医師側という役割分担の非対称性を強調していた。参加者の中には、私が患者の役割は純粋に受動的であり、操作の対象であって、重要な意味で参加的なものではないと主張しているのだという、かなり誤った意味づけをした人もいた。しかし、この立場に対する批判も多く、この役割複合体における基本的な構造的非対称性は、異常で病的なものとみなされるべきであると主張する傾向もあった。本論文は、これらの問題のいくつかを再考するためのものであり、私自身の以前の研究や、論文や口頭コメントの著者の研究よりも、いくぶん拡張された理論的文脈で行われることを願っている。
まず、社会的逸脱という概念の妥当性について一言述べておきたい。この概念を、一方では病者の役割、他方では治療者の役割に関連する現象全体をカバーするものにしようとしたのは、私の意図したところではなかったと思う。私自身の以前の考え方は、この研究が行われた当時、つまり1930年代の医学界に広く蔓延していた懸念に大きな影響を受けていた。これは精神医学や精神分析だけでなく、症状が主に身体的なものである病態に関しては、病気におけるいわゆる「心因的」要因についても同様であった。私は実地調査の中で、精神科医だけでなく、内科医の考え方にも、このことが非常に大きく影響していることを知った。
これらの考察は、病人自身の側に、単に病的状態の病因としてだけでなく、病的状態の維持にも、それまで考えられていたよりも一般的に「動機づけ」の要素がある可能性を示唆した。このような観点から見ると、治療的役割の主要な側面のひとつは、社会的コントロールのメカニズムとしての機能であると考えられるようになった。
このような基礎の上に立って、私は病人の役割の機能的に重要な特徴のいくつかを分析し、病気の状態そのものと、治療行為者との相互作用における患者の役割とを区別することに努めた。補足的に、社会的コントロールの機能を強調しながら、治療主体の役割が分析された。病気に対する一般的な態度は、病気は本質的に望ましくない状態であり、治療機関の役割は "病人の回復 "であるべきだということが、全体を通して強調された。この概念は、社会関係のシステムにおいて完全かつ満足のいく機能を発揮する能力と特に密接に関係している。
これに関連して、ユージン・ギャラガー（Eugene Gallagher, 1974）がこのセッションで発表した論文の中で、特に貴重な貢献をしているように私には思われる。これはギャラガーが提唱した「健康」という概念であり、彼はこれを人間個人の能力の範疇とみなすべきだとした。この視点に立てば、病気とは、さまざまな方法や程度で、病人の能力を損なうような状態のことである。この能力障害にはさまざまな側面が考えられる。病人の役割が制度化されるに伴い、通常の日常業務から免除される特権は、病気であることが仮病でなく本物であるならば、病人の "過失 "とは合理的に見なされないという基本的な考え方と結びついたとき、一種の制度的な無能力の尺度である。
ギャラガーの「能力としての健康」という概念は、単に急性疾患だけでなく、慢性疾患、さらには末期的な疾患の分析との関連性を示すのに役立つように思う。医学のどのような技術をもってしても、不治の病とされる疾患は数多くある。そのような患者にとって、完治を目指すことは現実的ではない。しかし、回復とは健康状態の悪化の裏返しであり、つまり能力レベルのことである。このような慢性的な状況の多くでは、健全な診断知識に基づいて医学的に処方された適切な措置によって、このような悪化の傾向を抑えることができる。その顕著な例が糖尿病である。糖尿病患者は、適度な食事の調節、軽い場合は経口薬による刺激、重い場合はインスリンの使用といった手段によって、比較的正常な生理的機能パターンと、正常な生理的機能に依存する多くの生活活動を維持することができる。確かに、これにはコストがかかる。その代償とは、何よりも糖尿病患者本人が適切な養生法を守ること、そしてその養生法のあり方を専門家の権威に委ねることである。糖尿病は肺炎のように「治る病気」ではないが、急性疾患とはまったく異なるカテゴリーに属する病気である。
このレベルで最も重要な問題は、病気の「動機づけ」の概念である。無意識的な動機づけに関する現代的な知識は、「動機づけの有無」という概念を、医学者を含む旧来の常識が許容してきた範囲よりもはるかに拡大したものにしている。医学界の専門家が認めていることである。しかし、これですべてをカバーできると主張するつもりはまったくない。確かに人間は、他の種類の生物と同様、私たちが動機づけと呼ぶプロセスとはまったく無関係な、さまざまな種類の病原性の影響を受ける。したがって、細菌感染やウイルス感染、あるいは退行過程のほとんどのケースは、間違いなくそう考えられるし、事故による外傷的な結果もそう考えられる。
しかし、意識的なレベルでも非意識的なレベルでも、動機づけられた要因と非意欲的な要因の織り成す関係は実に複雑であり、このような事柄に関する単純な公式は誤解を招く可能性が高いことに注意することが重要である。したがって、いったん事故が起これば、その物理的な結果は明らかに動機づけの観点からは分析できないにもかかわらず、事故を起こしやすい人々について語ることはできる。しかし、そのような人々は、不必要に事故の危険に身をさらすかもしれない。感染症や、癌のような退行性疾患についても、おそらく同じようなことが考えられるだろう。要するに、病気の役割そのものから見た逸脱というカテゴリーの再認識は、一方では病因論と治療における動機づけられた構成要素の影響に限定されるべきであり、他方では病気を構成するものとして分類された状態の維持に限定されるべきである。動機づけられ、それゆえに逸脱する可能性のある要素は、動機づけが関連する解釈の範疇でない領域には、特に分け入ることなく影を落とすというのが私たちの考えである。
トワドル教授のセッションに提出された論文のなかには、トワドル教授自身がすでに独自に行っていたことだが、適応は逸脱よりも一般的であり、病的役割の機能を特徴づけるカテゴリーとしてより適切であるという示唆を与えたものもあった。この問題についての簡単なコメントで、本論文の本節を締めくくりたいと思う。私は、逸脱と社会的統制を、社会システムの統合的問題に関わる現象としてとらえなければならない。病気とは、少なくとも第一義的には、家族、仕事、その他多くの文脈における、他者との強固な関係における病者の統合の障害である。このような観点から見ると、治療とは主に再統合のプロセスであると解釈することができる。このようなプロセスを成功させるためには、適応的な考慮、特に器官や人格の病的状態や、患者の生活のさまざまな側面における適応上の問題の性質を考慮に入れなければならない。
しかし、私が提唱したい最も重要な考察は、社会学的分析ではあまり考慮されないものである。それは、一方では統合、他方では適応という概念と機能の間にある、根本的な相対性に関するものである。ある種の具体的な問題や現象は、それが扱われるシステムの参照に従って、どちらかのカテゴリーに属するかもしれない。器質的な例を挙げれば、体内の細胞や組織の機能から見て、循環する体液、特に血液は環境を構成している。血液中に何がどのような濃度で存在するか、あるいは存在しないかなどは、細胞、組織、臓器の生理学的プロセスが機能するための、楽しい条件セットを構成する。したがって、先にあげた糖尿病の例では、血液中のインスリンが不足すると、血液中の血糖濃度が過度に高くなり、病的な結果を招くことになる。しかし、生物全体から見れば、血流は内部環境の一面を構成しており、生物外部の環境、たとえば物理的環境、さらにはデュルケームなどが社会的環境と呼んだものの大部分とは区別されなければならない。生物全体と外部環境との関係という観点からすれば、血液の循環と生化学的組成の維持という問題は、外部環境に対する適応的な影響はあるかもしれないが、適応的な問題ではなく、主として統合的な問題であると考えられる。従って、統合と適応の間の相対性と複雑な相互関係に細心の注意を払わない限り、逸脱を重視し、適応に重点を置くという提案は、あまり役に立たないように思われる。
しかし、本稿の主要な関心事は、病気と逸脱の関係の問題ではなく、むしろ病人と治療機関との間の役割分担における対称性および／または非対称性の問題である。ここでは、このようなトピックについて述べたい。
私は長年そうしてきたように、病気とは単に器官や人格の状態ではなく、制度化された役割であるという命題から始める。もちろん、医学的見地から多かれ少なかれ病気である人が、そのことを認めようとせず、何事もなかったかのように振る舞うという点で、完全な偶然というものは存在しない。私はときどき、病気の状態を誇張するのではなく、逆に最小化するタイプの人を指すのに、「過心気症 hyperchondriac」という新語を使ってきた。そのような人は非常に多い。
訳注: Urban Dictionaryには「心気症とは対照的に、過心気症とは、医学的に病気の証拠があっても、自分は大丈夫だと思っている人のことである。As opposed to hypochondriac, a hyperchondriac is a person who thinks they are alright, even if there is medical evidence of their sickness」とある。https://www.urbandictionary.com/define.php?term=Hyperchondriac
しかし、病気であるという社会的役割を受け入れるには、3つの主要な基準がある。その第一は、病人であることは自分自身の責任ではなく、自分ではコントロールできない力の犠牲者であるとみなすべきであるという、自他ともに受け入れることを視野に入れた主張である。病人の役割の第二の社会構造的特徴は、通常の日常的義務や期待から免除されるという主張である。第三は、病状が十分に深刻な場合、ある種の制度化された医療サービス機関に助けを求めるという期待である。この助けを求めるということは、さらに、病気であることは望ましくないことであり、回復を促進するチャンスを最大化するための手段を講じるべきであること、あるいは、前述のように慢性的な状態であれば、適切な "管理 "に服するべきであることを認めることでもある。私が以前の著作で、医師を特に中心的な保健サービスの担い手として挙げたのは事実である。もちろん、その仕事が行われた当時、医師は決して独り立ちしていたわけではなく、例えば、私は、医師で構成されるスタッフをはるかに超えるスタッフが関与する非常に複雑な組織である病院で、多くの観察を行った。しかし、これは複雑な医療サービス機関の社会構造を複雑に分析する場ではない。したがって、ここでは便宜上、医師に焦点を絞って話を進めることにする。
対称性と非対称性の問題にアプローチするためには、社会構造の類型論という形で一定の文脈を構築するのが最善だと思う。まず、少なくとも2つの主要なタイプがあり、そのうちの特に顕著な特徴は、対称的な平等を前提とすることであるように思われる。歴史的な例としては、競争的な経済市場における参加者間の関係が挙げられる。市場取引への参加は基本的に自発的なものであるとされ、経済合理性の原則によれば、人々はそうすることが経済的利益につながると見なせる限り参加することになる。もちろん、市場関係における不平等の原因として、一方が独占的な力を持つとか、一方が他方よりも強い強制力を持つとか、特定の参加者が必要性に迫られて選択肢の幅を狭め、撤退を困難にするといったさまざまな要因があることは、これまでにも数多く指摘されてきた。しかし、これらの考慮は、潜在的に平等で自由な競争市場の結びつきのパターンを無効にするものではない。
市場と密接に関連しているのは、コミュニケーション・ネットワークと呼ばれるもので、そこでは、ある参加者から別の参加者へ伝達されるのは、商品やサービスの所有権ではなく、ある意味での情報、つまり、象徴的に意味のある表現へのアクセスである。特に重要なのは、出版物のように印刷された言葉を通じてであれ、ラジオやテレビのような電子メディアを通じてであれ、そのような情報が「放送」される場合である。例えば、ある有名大学の教員は、研究結果を公表する義務を負うかもしれないが、その役割に内在する特定の内容を公表する義務はない。どんな新聞を読むか、新聞のどの号のどの部分を読むか、どんな定期刊行物を読むか、どんな本を読むか、どんなラジオやテレビ番組を聴くか聴かないか、人には一定の選択肢がある。不平等の要因に関する同様の考察は、市場と同様にコミュニケーション・ネットワークにも当てはまるが、これはコミュニケーション・ネットワークが本質的に不平等であると言っているのではない。
最後に、第三のケースは、任意団体、あるいは少なくとも参加者やメンバーの地位が形式的に平等であると宣言されている団体である。市民の地位が完全に自発的なものではないという意味もあるが、近代的な民主主義社会では、市民間の基本的平等が、たとえば一市民一票の原則のように、一般的に制度化されている。私は、このような平等主義的な社会を「脱民主主義的」社会と呼ぶのが最も適切だと考えている。もちろん、これは市民権に限ったことではない。
これらの点における平等は、英米の伝統においてしばしば "法の下の平等 "と呼ばれるものと密接な関係がある。この概念について、この場で長々と議論する必要はないと思うが、この事件は、平等の問題を複雑にしている非常に重要なタイプの例を示している。つまり、法制度の運用によって、市民が弁護士のアドヴァイスを必要としたり、法廷での手続きに参加したりするような、ある種の法的な複雑さが生じることが少なくないということである。おそらく市民は、原告または被告として法廷に立ち、"法の下の平等 "という言葉に要約される権利を享受する。しかし、裁判所の手続きに関して、そのような手続きの参加者がすべて平等であるということにはならない。法廷における訴訟当事者は、法廷の手続を行う裁判官と対等ではない。陪審員がいる場合、陪審員はある点で、訴訟当事者や弁護人とは慎重に区別された特別な地位にある。つまり、訴訟代理人は、陪審員のように有罪か無罪かという法的拘束力のある評決を下すことは許されないし、要求もされない。同様に、訴訟代理人は、裁判官のように裁判の進行について法的拘束力のある裁定を下すことはできない。しかし、ここで注目すべきは、複数の裁判官が関与する裁判所もあるということである。このような場合、裁判官は通常、互いに対等である。裁判所の決定が下される場合、それは一人一票の原則に基づいている。従って、合衆国最高裁判所の場合、最高裁長官は一定の執行特権と機能を有するが、裁判所の事件決定においては、最高裁長官という地位のために重くなることはなく、1票しか持たない。
医療役割構造の非対称性の問題については、非対称的な構造が関与する社会構造の主なタイプを概観することによって、議論を導入するのが最善であると思われる。この非対称性の考察は、権威、権力、威信などの階層的要素を伴う場合に限定する。例えば、結婚におけるパートナーの役割が、異性のカテゴリーに属するという事実によって、非対称的であるか否かというのは、やや異なる問題である。私は、ある面では非対称であると思う。しかし、この問題は事前にお送りした議論には関係ない。
このような制限のもとで、私は、階層的に非対称な役割の3つの主要なタイプを区別することが重要であると考える。第一は、民主的連合体における被選挙権を持つ現職（もちろん政府公職も含む）と他のメンバーとの関係に関するものである。この意味での役職の現職者は、その在任期間中、団体の「一会員にすぎない」一般の構成員に対して、ある種の優越関係に立つ。私たちは、このような状況を、民主的な政府に関して非常によく知っているが、もちろん、さまざまな種類の私的団体における役職の制度化においても、同様の原則が働いている。
二つ目のタイプも、ほぼ同じようによく知られている。これは、組織における行政的・官僚的権限と呼ばれるものである。現代の場合、このような権威は、通常、主に上位の選挙で選ばれた機関（限られた場合には構成員全体）の任命権によって正当化される。組織の役割によって規定される範囲内で、この種の役職の現職者は、その役職が管轄権を与える組織の関係者よりも上位の地位を享受する。したがって、米国の内国歳入庁の任命者は、納税者を呼び出して、彼らが提出した納税申告書の妥当性を検討し、一連の規則の範囲内で、彼らがその申告書に基づいて行った、または行うことに同意した義務を修正することができる。同様に、病院の行政職員は、患者の受け入れ、患者に課される金銭的請求、および医師、看護師、その他の医療サービス従事者を含む病院の社会システムの参加者の行動の様々な側面について、多くの複雑な決定を下すことがある。
第3のタイプは、これら2つのタイプのいずれとも異なるものである。それは、私がさまざまな発表の中で、しばしば "合議制的アソシエーションcollegial association "と呼ぶのに便利な文脈における受託者責任の行使として言及してきたものである。このような合議制組織の顕著な例として、複数の裁判官からなる法廷が挙げられる。また、さまざまな理事会やその他の団体も含まれる。
合議制の団体では、前述の連邦最高裁判所のケースで指摘されたように、ある層のメンバーは通常、互いに対等に扱われる。しかし、このようなシステムにおいて関連する相互作用に参加するすべての人々が、互いに対等なものとして扱われるわけでは決してない。上述したように、上訴裁判所の判決に参加者として投票できるのは裁判官だけである。立法府や一院制のような民主政治における被選挙権を有する機関の構成員だけが、その機関を代表して下される拘束力のある決定に寄与する投票を行うことができる。学問の世界では、その学部の教育方針や任命方針に関して投票できるのは、明らかにその学部のメンバーだけである。
前述したように、法廷における訴訟当事者は、裁判所の裁判官や、別の文脈では陪審員とは全く異なる地位にある。同様に、学術的な組織では、教員は、所属する部局内において、あるいはより一般的には教員内において、一方では学生とは、他方では学術組織の管理職員とは異なる地位に立つことは明らかである。もちろん、ある専門職集団の全構成員が、政府に対して医師免許を持つ者が医業に従事する共通の権利を享受するように、同僚として対等である場合もある。同様に、複合的な大学の教授陣の全員が、その組織のどの部門に属しているかとは無関係に、その資格において共通の権利を有することもある。
ここで私が提案したいのは、現代社会、特に北米において、ヘルスケアの社会組織は、この特殊なシステムの機能に関して、非対称的なヒエラルキーの観点から組織されるようになったということである。これまで述べてきたように、医療機関には医師以外のさまざまな役割タイプが含まれる可能性があるが、そのような機関において、医師が最高位の専門家としての地位、すなわち行政的地位から切り離された地位を持つという基本的な立場に異議を唱える傾向は、今のところほとんど見られない。もちろん、病人自身が医師である場合もあるが、患者としての役割においては、非病人である医師に対して、医学的に言えば一般人である患者と同じような立場にある。
一般的な医療機関職員、特に医師の優越性の最も一般的な根拠は、病気であると定義された人、あるいは将来の健康が脅かされていると定義された人の健康に対して特別な責任を負っていること、つまり、医師個人や医師が役割を果たす医療機関のある意味での患者になっていることにあるように思う。これは、ごく一般的な言い方をすれば、医師は、健康の管理、病気の予防、病気の重篤度や障害の軽減、そして可能な限りの治療という分野において、責任を委ねるに値すると制度的に認定されているということである。
医療制度参加者の健康に対するこの受託者責任は、医師に限定される必要はないばかりか、医療機関のメンバーに限定される必要もない。それは間違いなく、病人が共有すべきものである。実際、患者の役割を引き受けること、つまり医療機関との相互作用に参加することは、システム全体の共通の目標に向かって努力する上で、患者に明確な責任を課すことになると言える。このようにして負わされる義務の第一は、システムの医療治療または管理機能への協力へのコミットメントであると思われる。このコミットメントは、場合によっては、患者が医療従事者の操作に受動的な対象として身をさらすことに限定されるかもしれない。しかし、このような受動的なレベルにとどまらない場合もある。さまざまな程度や点で、患者は自らの健康管理により積極的な役割を担うよう、イニシアチブをとることを求められ、またしばしばそうしている。先に挙げた糖尿病患者のケースは、まさにそのことを示している。医学的に言えば一般人である他の既知の病人も、しばしば関与する可能性があることを忘れてはならない。顕著なケースは、重症の腎不全患者に対する在宅透析という非常に厳しい技術の場合、家族、特に配偶者が関与するケースである。
私が今、医療代理人、特に医師の受託者責任と呼んだものを具体的な行動に移すには、3つの重要な文脈があるように思われる。
その第一は、該当するカテゴリーの病人や潜在的病人が直面する、健康を脅かしたり健康を損なったりするような状況に対処するための、医療代理人の推定的な能力と呼ばれるものである。この意味での能力は、3つの主要な根拠に基づいていると思われる。そのひとつは、医療行為者自身の個人的経験に依存しない能力のレベルである。言い換えれば、優れた医師には高い知性と道徳的な高潔さが要求されるが、それは少なくとも現代社会の他の多くの職業で要求されるものよりも高いものであろう。
しかし、能力という生得的な側面を基盤として、技術的な知識と技能の向上が必要であり、それは通常、2つの密接に関連した過程、すなわち公式トレーニングと経験を通じて習得される。現代の理学療法士は、効果的な医療行為の基礎となる基礎科学、すなわち生物物理学、生化学、生理学、細菌学など、物理学と生物学の非常に広い分野から始まり、徐々に行動科学、つまり最初は心理学だが、時には社会学など、行動と行為に関する非個人指向の科学にまで広がっていく、非常に入念な公式訓練を受ける。
このような一般的な科学的レベルの知識は、臨床活動やオリエンテーションを通して、医療の役割の必要性と結びつけられていく。こうして医学生は、身体診察と診断、病歴の聴取、具体的な症例から提示されるあらゆる種類の病的症状の解釈の初歩を学びながら、具体的な病人を実際に診療する過程に、かなり早い段階から触れることになる。医学用語で「基礎科学」と呼ばれるトレーニングと臨床トレーニングの両方が、理学療法士の能力の中心的な要素であるということは、非常に基本的なコンセンサスとなっているようである。もちろん、その内容は多岐にわたる。
しかし私は、この分野における受託者責任の遂行に不可欠な第三の要素を付け加えたい。すなわち、そのような役割を担う人が、実際にそのような責任を行使し、その責任を担う患者集団の健康利益の真の受託者として、その特権の範囲内で行動する意思である。これは、狭義の技術的な意味での能力を超えた要素である。それは、健康は良いことであり、病気は悪いことであり、そのバランスは、実際に可能である限り、健康のレベルを最大化し、病気の発生を最小化する方向に変更されるべきであるという、医療従事者と病人の共通の仮定に基づく、道徳的権威の重要な要素を含んでいる。ヘルスケア・エージェントは、ヘルスケア・コンプレックスの一部としてデ・ヴィアンスとソーシャル・コントロールを強調することに関連する概念という意味で、ソーシャル・コントロールの機能を果たすのである。
実際、この最後の事情は、特に病因論的な文脈における病気を動機づけとみなすことができる範囲をはるかに超えて、逸脱概念の関連性を拡大するものであることを主張しなければならない。ここで重要なのは、医療従事者、特に医師が、病気とその障害を最小限に抑えようとする患者の動機を強化する存在であるということである。比較的急性の病気の場合、この意味は比較的単純で、回復しようとする患者の動機を強化することが医師の義務である。糖尿病のような慢性の病気の場合、それに対応する義務は、患者の病的状態による能力の抑制を最小限に抑えようとする患者の意欲を強化することである。死が避けられないというだけでなく、比較的早く訪れると考えられるような、明らかに末期的な病気の場合には、いくつかの特別な問題が生じるが、おそらくここで立ち入る必要はないだろう。
医療代理人、そしてとりわけ医師は、一般的にフルタイムの職業として病人のケアを行なっているという事実の重要性を改めて強調しておこう。毎日、毎日、彼の仕事はこのような問題の順番に関係しているのである。もちろん、多くの医師、特にレベルの高い病院や医学部のような重要な組織に所属する医師は、通常、治療以外の機能にもかなりの時間と労力を割いているため、職業が完全に患者のケアに限定される必要はない。その中で最も重要なのは、一方では個々の病人の治療から比較的独立しているとみなされる研究であり、他方では、病院の状況において当分の間サービス主任を務める医師の場合のように、広義には管理的機能とみなされるものである。
病人としての役割は、時として、急性疾患の場合の医師のフルタイムの職業と一致するところがある。寝たきりになるほどの病気である患者は、ある意味で、病気の状態に対処し、回復を促進する目標に、当分の間、全神経を注いでいるのである。しかし、このような状況は、文字通りすべての病気に当てはまるわけではない。慢性疾患の多くは、医師だけでなく患者の側も、管理療法が必要とする適切な措置をとるために、ごく部分的な注意を払うだけでよい。このように、糖尿病の場合、比較的軽症の場合は、処方された薬をレジメンに従って服用する十分な注意、尿糖の検査へのある程度の注意、食事へのある程度の注意が、患者の日常的な義務である。通常、医学的管理下にあれば、それに加えて医師による定期的なチェックがある。しかし、この種の場合、これらの義務の遂行以外では、「病人」は医療機関と病人との関係に参加する以外の生活面で自分の仕事に従事している。彼はおそらく、職業上の仕事、家族や友人関係、そして病気と定義されていない人々の通常の関心事に従事している。
医療従事者、特に医師にとって特に重要なのは、病気の問題への関心が、一般的に、訓練終了後、より活動的な生涯を通じて続くと予想される職業であることである。急性疾患の場合、病人にとって病気である状態は一時的なエピソードであり、その持続時間をできるだけ短くするために、本人も医師もあらゆる努力をする。一旦「回復」すれば、病人としての役割から解放される。しかし、この種の慢性疾患の場合でさえ、病人としての役割は一時的なものではなく、非常に重症の場合を除き、部分的ではあるが、完全に吸収されるような役割にはならない。
すでに述べたように、この分野における私のこれまでの研究に対する一部の解釈者が主張してきたように、病人、とりわけ医療機関と積極的に関わる患者という立場の病人の役割を、操作や "治療 treatment"の純粋に受動的な対象として考えるのは誤りである。実際、私はそのような治療を受け入れることさえも、病者の積極的な参加の一種とみなすべきである。しかし、病人の活動は一般的にそれをはるかに超えている。特に急性疾患患者が入院し、医師だけでなく看護師やその他の病院職員の介助を受ける場合、その活動レベルは最小限に抑えられると言えるかもしれない。しかし、このような場合であっても、単に病院の治療を受け入れるだけでなく、何らかの積極的な参加が一般的である。そして、仲介者の状況が深刻でなければないほど、この参加は相当なものになる可能性が高い。そのような参加は、健常者の回復または能力抑制の最小化という目標を達成するために、医療代理人の役割を補完する役割に集中することがある。しかし、それは機能的に異なる領域に及ぶこともある。その顕著な例として、レニー・フォックス博士が『危険な実験』（1959年）の中で、F棟12病棟の患者が、この病棟が取り組んでいる研究プログラムに実際に実質的な形で参加している方法について述べている。彼らは、非常に現実的な意味で、調査医療チームの研究助手を務めた。この助手は、何よりも自己観察と、実際に自分の状態について観察されたことを医療チームに報告することに重点を置いていた。
病人の積極的な参加というこの話題は、もうひとつの非常に重要な話題へと影を落とす。それは、一般市民はその教育と経験の結果として、病気に関するある程度の知識と理解を持っているという事実に関するものである。最低限、専門家の助けが必要なのはいつなのか、また、どのような場合には専門家の助けを借りなくても安全なのか、といった判断に関わることである。もちろん、この問題は意思決定者自身の健康状態や病気だけでなく、身近な人、特に家族の健康状態や病気にも関わることである。家庭内でのセルフケアや非専門家によるケアが実施されるだけでなく、適切であると証明される状況も少なくない。もちろん、このような問題に対する素人の判断は誤りやすい。乳がんの徴候かもしれない乳房のしこりを専門家に調査してもらわなかったために、いったい何人の女性が亡くなったことだろう。問題の女性は、専門家の判断を仰ぐことなく、長い間自分自身でこのしこりを観察していたのかもしれない。しかし、医学的な訓練を受けていない普通の女性が、自分の乳房を触っただけでしこりが悪性かどうかを判断できるはずがない。
私は、一般人の意見や判断が無謬であると主張するつもりはない。例えば、さまざまな健康診断や検診は非常に重要かもしれない。(私自身の軽度の糖尿病は、一般的な健康診断の結果判明したものである。健康診断を受けた時点では糖尿病の自覚はなかったが、健康診断に伴う尿検査で糖が検出されたのだ)。
以上、病気とヘルスケアの分野におけるプロフェッショナルとレイの関係を、上下関係において完全に対称的な関係として扱うことができない最も重要な理由を述べてきた。つまり、効果的なケアと病状の改善という本来の機能に関しては、責任、能力、職業的関心に根ざした、専門職の役割の制度化された優越性が組み込まれていなければならない、ということである。これは、私の議論が進めてきたような一般的な考察から、線引きの正確な方法がきちんと導き出せるということを言いたいのではない。これらの問題は本質的に非常に複雑であり、状況は固定的なものとは言い難い。それゆえ、新たな知識や状況の変化に照らして、線引きは時折変更されるべきだと考えるのは、まったく合理的なことである。しかし、不平等という要素を排除することがどのようにして可能なのか、私にはまったく理解できない。そうしようとするあまりに行き過ぎると、私たちの文化が長い時間をかけて苦心して築き上げてきた膨大な医学的知識と能力の蓄積による治療上の恩恵を、確実に危うくすることになるだろう。
おそらく、健康・病気のケースは、学問の例と比較的拡大して比較することで、いくらか明確になるだろう。ある学派は、特に高等教育のレベルでは、教師と生徒の関係は完全に平等主義的なものでなければならず、専門家側には特別な権限や特権はないという立場をとっている。私には、この立場は基本的に間違っており、教育の機能の本質とその条件についての不十分な理解に基づいているように思われる。
高等教育よりももっと初歩的なレベルでの教育に触れることを、この目的のためには無視するとして、学問的役割には、医療利益へのコミットメントと共通して、受託者責任という要素があることを示唆しておきたい。私たちの文化の制度化された価値体系において、健康は病気よりも優れていると仮定することができるように、私たちはまた、知識や能力は無知やそれに関連する無能の程度や態様よりも優れていると仮定することができる。近代社会では、知識と能力に関するこの受託者的機能の実施責任は、一般に高等教育機関と呼ばれる分化した社会構造の中で制度化されるようになった。
健康・病気複合体との関連で今述べたことは、現在の状況にも完全に関連している。学問の専門家の受託者責任は、明らかに世代を超えて重要な意味を持つ主要な伝統の保存、発展、活用のための受託者としての役割にある。これは、極めて複雑な過程を経て何世紀にもわたって築かれてきた重要かつ有効な知識の伝統であるが、例えば、外在化された象徴的形態、書籍やその他の出版物などにおいて、また、訓練と経験によってこの伝統の側面の本質的な特徴（その歴史も含む）に触れてきた人物の発言の中で、多くの現在の世代が利用できるものとして保存されてきた。もちろん、私が言っているのは、より一般的に文化的伝統と呼ばれるものの文化的側面、認識的側面である。
このような観点から見ると、教えるということは、基本的に、関連する事柄について特別な訓練を受けた人々と、これから来る世代や年齢層の人々との間の責任ある接触の問題であり、彼らは、それぞれの人生の中で初めて、この伝統の関連する側面の習得の問題に取り組み、自らの生活の中でこの伝統を活用し、そのさらなる発展に貢献する能力を身につけようとしている。
病気が健康より劣っているように、無知は常に知識より劣っているという価値観を前提にするならば、無知という状態を緩和すること、つまり、私たちの文化の偉大な認知的伝統に関する知識を習得し、それを使いこなすことは、この観点からすれば、素人である人々の間の非選択的な交流よりも、これらの問題に関して特別な影響力を行使する人々によって、より効果的に促進されることになる。
適切な差異と、非常に大きな重複を考慮すると、健康・疾病のケースで適用された分析は、ここでも十分に適用できると思われる。もちろん、知識の技術的な性質は、先端科学の中心的な問題のように、非常に高度な専門家のみが能力を有すると推定できる要素から、専門的な専門知識が、一般人がかなり容易に習得できるような能力に影を落とす要素まで、実にさまざまである。しかし、後者の命題が当てはまる分野であっても、プロフェッショナルの能力レベルが、一般的に合意されていると思われる重要な機能の効果的な遂行に無関係であると考えるべきではない。したがって、一般教養のプログラムに接するほとんどの学生は、特定の認知的中心分野の技術的専門家になるわけではない。
一般教養のプログラムにおいて、学生が、その文化の偉大な認知的伝統の中で徐々に制度化されるようになった学問分野や方法に触れることの重要性を強調すべきである。実際、認知文化が進歩し、分化し、増殖するにつれて、特定の知識内容を直接習得することに重点が置かれなくなり、一般的な原理や必要な詳細知識を動員する方法などの重要性に重点が置かれる方向に変化してきた2。
2.ダニエル・ベルが、現代社会が発展するにつれて、個別の経験的な情報とは区別される理論的知識の重要性が増しているという言及で念頭に置いているのは、何よりもこのことだと私には思える。
ジェラルド・プラットと私が『アメリカの大学』（1973年、特に第4章参照）の中で使っている意味で、教養ある市民の本質的な特徴は、そのような人々が社会化の経験の一部として、認知文化のより一般的な特徴について高いレベルの内面化を獲得していることであるように思われる。
社会化一般についても言えることだが、社会化主体と社会化される過程にある人々との間の完全な平等主義的相互作用パターンは、非効率的である。その非効果性は、何よりも、社会化主体が、そのような内面化につながるような影響力を相互作用の相手に及ぼすための重要な基盤を奪われていることにある。
私たちは、教師は、社会化主体としての能力において、そのような影響力を行使することによって、対象者の学習意欲を喚起し、とりわけ、認知的に関連する事柄の新たな学習と、無限に広がる多様な実際的事柄におけるそれらの活用の両方を促進するような、方向づけの認知的習慣を身につけさせるという、主要な機能を有していると主張する。
私たちは、教師の能力の根拠は、物理学者の専門知識の根拠と直接比較できると考える。すなわち、教師でない一般市民と比較して、高等教育レベルの教師が享受している、関連する点での特別な、平均的な、平均を上回る先天的能力である。2つ目は、初等教育段階から高等教育段階までの正式なトレーニングの効果である。第三の要因は経験であり、特に、高等教育における教職は一般的に生涯にわたるキャリアであると考えられていることが関係している。
我々の見解では、健康・病気のケースで検討した非対称性と、教育分野における状況との間には、注目すべき類似点がある。これは本質的に、関連する相互作用システムにおける専門的な構成要素と "一般的な構成要素 lay components"との間における役割の地位の非対称性である。健康・病気の状況の分析が、急性疾患の場合に狭く限定されるべきでないとしても、キャリアを積んだフルタイムの職業人としての典型的な医師が、病気であることを人生のキャリアにしていないと思われる平均的な患者の役割と非常に鋭い対照をなしていることを強く示唆する分析を示した。学問の場合、高等教育分野の典型的な教師は、人生のキャリアに専念している。その役割は、何年にもわたるフルタイムの職業である。教育機能は、この職業的役割の中心的機能である。しかし、学問の世界では明らかなように、教えることだけが学問の専門家に期待され、遂行される唯一の機能ではない。近年発展してきた学術的役割の構造において、研究は特に重要な役割を担っており、事務的機能も同様である。とはいえ、長期間に渡り、また国際的な文脈の中で教師という職務が、学問的状況の中心であることは明らかである。
しかし、学生はある重要な点において病人に匹敵する。ある種の慢性的なケースを除けば、永続的な病気ではなく、通常は一時的なものであることが予想される出来事によって病気になるのである。このようなケースは、もちろん特定の急性疾患のエピソードにある。しかし、それに匹敵するような「急性」無知の状態と言えるかもしれない。そのような状態から進歩するためには、正式な教育手続きに触れなければならない。しかし、このような教育は一般的に一生続くものではなく、むしろ、より包括的なライフコースの一部である比較的短い期間に集中して行われるものである。したがって、20年経っても学生であるような多年生は、病気で高いレベルの「二次的利益 secondary gain」を享受し、回復への圧力に強い抵抗力を持つ病人とある種の類似性を持っている。このような理由から、例えば、革命的なネオ・マルクス主義的思考では、学生は「社会階級」として認定されないのである。学生であることは、病人であることが典型的であるのと同様に、そのような分類ではない。したがって、「無知」な人々、つまり勉強しなければならないというプレッシャーにさらされている人々の集団は、病人が健常者に対してvis-à-vis 永続的なカテゴリーであるのと同様に、永続的で終生にわたる人間の集団のカテゴリー化ではないことは明らかである、 ましてや、病人やそのような病人の状態を管理し、そのような状態から生じる結果を管理する専門家に対してvis-à-vis は、なおさらである。
したがって、私は、教師と生徒の相互作用システムには、医師と患者のシステムの非対称性にかなり近い非対称性が内在していると結論づける。
結論
以上、病気とそのケアという現象にとって明らかに周縁的なケースを除き、病者と医療機関の関係は本質的に階層軸において非対称的であるという事実について、適切な説明ができたのではないかと大いに期待している。しかし、この階層的な違いは、比較的機能的に特異なものであり、拡散的なものではないことを明確にしておかなければならない。病人に対して、医師は拡散的に優位な地位を占める貴族を構成しているわけではない。彼らの優越性は、健康に障害を持つ人々、つまり、ある特定の意味において、あるいはある点において病人である人々を扱うという特定の機能に集中している。われわれの一般的な階層における医師の地位はかなり高いが、一般的な社会的地位において、医師にとって目下ではなく目上の患者を抱えることは決してまれではない。たとえば、大統領や首相など、政府の高官が病気になった場合がそうである。しかし、健康と病気という複合体に関しては、医療従事者、特に医師が制度的に優位であることに疑いの余地はない。この特徴は、医療分野だけでなく、専門家集団が受託者責任と呼ばれるような役割を担っているすべての分野に当てはまる、と私は主張してきた。
これは親としての役割に戻る。子どもが小さいうちは、関連するあらゆる点で、両親と完全に対等に扱われるべきでないことは明らかである。実際、そのような平等が意味を持つ段階に達することは、通常、家族の方向性の中で子どもの役割をやめる合図となる。典型的な "成長した "子どもは、親元を離れて自立して生活し、結婚相手と独立した家庭を築くことが多い。同様の非対称性が、特に高等教育の機能に関する教師と生徒の関係にも見られることを明らかにするのに十分な証拠が提示されたことを願う。もちろん、このようなパターンは、今述べた2、3の事例をはるかに超えている。専門家である弁護士のサービスを必要とするほど十分に複雑な法的問題を抱える一般の一般人が、その一般人の法的権利を擁護したり保護したりする職務を遂行することに関しては、弁護士と同等と見なされることはないという法的状況について、前述で簡単に触れた。ある種の病気に対処するために、自己治療を行ったり、医学的な知識を持つ一般人を呼んだりするケースがあるように、一般人が自分自身の弁護士として活動するケースもある。しかし、このような限界的なケースを、この種の機能を制度化するためのモデルとして正当に利用することはできない。
Talcott Parsons, PH.D.
Department of Sociology
Harvard University
Cambridge, Massachusetts 0213
