井出草平の研究ノート

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精神障害における診断の妥当性を確立した論文(Robins & Guze1970)

精神医学

精神障害における診断の妥当性を確立したと言われる論文である。Guzeはグーズではなくグーザイと読む(https://www.nytimes.com/2000/07/22/us/samuel-guze-76-psychiatrist-who-pushed-link-to-medicine.html)。

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RobinsとGuzeはフェイナー基準と呼ばれる診断分類を作成したことでも有名である。

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

  • Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA, Winokur G, Munoz R (1972). "Diagnostic criteria for use in psychiatric research". Archives of General Psychiatry. 26: 57–63. doi:10.1001/archpsyc.1972.01750190059011

Robins & Guze(1970)は精神障害における診断の妥当性を確立したと言われる論文であり、下記の6つ点が指摘されていると言われているが、ちゃんと論文を読んでみると6の治療反応性についての記述がないことに気づく。治療反応性は、どの時点で付け加わったのかは不明である。

  1. Clinical Description
  2. Laboratory Studies
  3. Delimitation from Other Disorders
  4. Follow-Up Study
  5. Family Study
  6. Treatment Response

精神障害における診断の妥当性の確立 統合失調症への応用

https://ajp.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/ajp.126.7.983

  • Robins, E., and S. B. Guze. 1970. “Establishment of Diagnostic Validity in Psychiatric Illness: Its Application to Schizophrenia.” The American Journal of Psychiatry 126 (7): 983–87.

この論文では、精神障害の診断の妥当性を達成するための方法が述べられている。この方法は、臨床的記述、検査所見、他の疾患の除外、フォローアップ研究、家族研究の5つの段階で構成されている。この論文では、この方法を統合失調症と診断された患者に適用し、予後不良の症例と予後良好の症例を臨床的に有効に分けることができることを追跡調査と家族調査によって示している。著者らは、予後良好な「統合失調症」は軽度の統合失調症ではなく、別の病気であると結論づけている。

ブロイラー(3)以来、精神科医は統合失調症の診断には多くの異なる疾患が含まれることを認識してきた。我々は、精神障害の有効な分類法を開発するという長年の関心事の一環として、これらの多様な障害を区別することに興味を持っている(6, 7, 10, 11)。私たちは、有効な分類は科学の本質的なステップであると信じている。医学において、そして精神医学において、分類は診断である。

一部の精神科医の間で診断分類が評判を落としている理由の1つは、診断スキームが体系的な研究ではなく、先験的な原理に基づいていることが大きい。このような系統的な研究は、異なるアプローチに基づくものであっても必要である。我々は、ここで述べたアプローチが、精神医学における有効な分類の開発を促進することを見出した。この論文では、統合失調症におけるその有用性を示している。

5つの位相

  1. 臨床的記述 Clinical Description
    一般的に、最初のステップは、障害の臨床像を記述することである。これは、単一の顕著な臨床的特徴の場合もあれば、互いに関連していると考えられる臨床的特徴の組み合わせの場合もある。臨床像をより正確に定義するために、人種、性別、発症年齢、促進因子、その他の項目を用いることができる。このように、臨床像には症状だけが含まれるわけではない。
  2. 検査所見 Laboratory Studies
    臨床検査には、化学的、生理学的、放射線学的、および解剖学的（生検および剖検）所見が含まれる。ある種の心理学的テストは、信頼性と再現性があることが示された場合、このコンテキストでは検査所見とみなされることもある。このような明確な臨床像がなければ、検査所見の価値はかなり低下する。残念ながら、より一般的な精神障害においては、一致した信頼性の高い検査所見はまだ実証されていない。
  3. 他疾患との鑑別 Delimitation from Other Disorders
    異なる疾患の患者に類似した臨床的特徴や検査所見が見られることがあるため（例：肺葉性肺炎、気管支拡張症、気管支原性癌では咳や痰に血が混じる）、他の疾患の患者が研究対象群に含まれないように除外基準を定める必要がある。これらの基準は、指標群ができるだけ均質になるように、境界例や疑わしい例（診断されていない群）を除外することも可能にしなければならない。
  4. フォローアップ調査 Follow-Up Study
    追跡調査の目的は、当初の患者が、当初の臨床像を説明できるような他の定義された疾患に罹患しているかどうかを判断することである。もし、他の疾患を患っているのであれば、元の患者が均質なグループを構成していなかったことを示唆しており、診断基準を修正する必要があると考えられる。より一般的な精神障害に見られるように、病因や病態が明らかになっていない場合には、完全に回復した場合と慢性疾患の場合のように、転帰に著しい違いがあることから、そのグループが同質ではないことが示唆される。後者の点は、診断の異質性を示唆する上で、診断の変更の発見ほど説得力がない。同じ病気でも予後が異なることがあるが、一般的な精神障害の基本的な性質についてもっと理解できるまでは、予後の著しい違いは当初の診断の妥当性に対する挑戦であると考えるべきである。
  5. 家族研究 Family Study
    ほとんどの精神障害は、その調査が遺伝的原因や環境的原因を調査するためのものであるかどうかにかかわらず、家族内で発生することが示されている。したがって、最初の患者の近親者に同じ疾患の有病率が高いという所見は、正当な実体を扱っていることを強く示している。

これらの5つの段階は互いに影響し合っており、いずれかの段階で新たな知見が得られれば、他の段階でも修正が加えられる可能性があることがわかるだろう。したがって、全体のプロセスは、継続的な自己修正と、より均質な診断グループ化につながる改良の1つである。このような均質な診断グループ化は、病因、病態、および治療の研究に最も適した基盤を提供する。遺伝、家族間の相互作用、知能、教育、社会学的要因の役割は、研究対象となるグループができるだけ均質である場合に、最も簡単に、直接的に、かつ信頼性高く研究することができる。
我々は、精神医学的診断の妥当性に関するこれらの原則が、統合失調症にも適用できることを、ある研究を検証することによって示す。これらの研究は、統合失調症の症例を予後不良群と予後良好群に系統的に分けることが可能であることを示している。さらに、この区別は単に病気の重さの問題ではなく、2つのグループが異なる病気を表していることを示唆している。

命名法

精神科医は長年にわたり、統合失調症と診断された患者の中には、予後の悪いグループと予後の良いグループがあることを認識してきた。研究者によって、この2つのグループは異なる診断用語で呼ばれている。予後不良の症例に対するより一般的な用語は、慢性統合失調症chronic schizophrenia、process 過程統合失調症schizophrenia、早発性認知症dementia praecox、核心型精神分裂症nuclear schizophreniaなどである。予後良好な症例では、急性統合失調症acute schizophrenia、反応統合失調症reactive schizophrenia、統合失調性精神病性障害schizoaffective psychosis、非定型精神病性障害atypical psychosis、統合失調症様精神病性障害schizophreniform psychosisなどがある。

フォローアップ研究による診断の検証

表1は、英語で報告された研究のうち、著者が患者を予後不良群と予後良好群に系統的に定義しようと試みたものをまとめたもので、これらの研究は前方視野的または後方視野的に行われた。前方視野的研究では、予後を知らない著者が、カルテに記載された当初の臨床症状をもとに予後を予測した。また、これらの研究では、器質脳症候群organic brain syndrome（せん妄を含む）、精神不全、強迫神経症、典型的な躁鬱病などの患者は除外されている。注目すべきは、異なる国で同様の結果が得られたことである。 これは、この研究結果がおそらく世界的に通用することを意味している。

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統合失調症と診断された患者のうち、予後不良と予測された患者の55〜91％の症例で予後不良となった。 一方、追跡調査で良好だったのは1〜15％にすぎなかった（表1）。これらの研究で予後不良とされた症例の臨床的特徴を表2にまとめた。

統合失調症と診断された患者のうち、予後が良いと予測された患者は、わずか3〜26％の症例で予後が悪いことが判明したが、36〜83％の症例では良好であった（表1）。良好な予後と関連する臨床的特徴を表2にまとめた。 表1では、3つの研究を除き、数値が100％にならないことが明らかである。これは、残りの研究では、患者が元気ではなかったものの、その能力を判断することができなかったためである。そのため、表には含めなかった。表1のデータから、適切な基準を用いれば、悪い結果を予測することは、良い結果を予測することよりも正しい可能性が高いことが明らかであると思われる。

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それは、各グループが均質ではない、つまり、複数の病気を持つ患者を含んでいるか、あるいは、各グループが予後の変化する別の病気を表しているか、ということである。以下に述べる家族研究は、これらの選択肢をかなりの程度解決することができる。

家族調査による診断検証

統合失調症の家族の研究は、文献には多くある。今回は2つの研究のみに限定しました。以下の3つの基準を満たした研究のみを選んだ。1）予後不良の指標例と予後良好の指標例が臨床的に区別されていること、2）最初の区別の妥当性を確立するために、指標症例の追跡調査が行われたこと、3）第一度近親者の統合失調症と感情障害の系統的な研究が行われた。このような家族研究は診断上の妥当性を確立する上で非常に重要であると考えているので、報告数が少ないのが残念である。
関連する2つの研究を表3に示す。これらの研究で最も注目すべき所見は次の通りである。疾患の割合が多いことである。

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これらの研究で最も注目すべき点は、予後良好な患者の第一度近親者の間で情動障害が非常に多いことである。このことは、予後良好な指標となった症例の多くが、統合失調症ではなく、感情障害という別の病気を患っていたことを示している。一方、予後良好例の第一度近親者に統合失調症の有病率が高いこと（Kant[9]では8％、Vaillant[14]では20％）は、予後良好例の一部が実際に統合失調症を患っていたことを示している。

これらの研究におけるもう一つの顕著な発見は、予後不良の患者の第一度の親族に統合失調症が多いことである（Kant[9]では32％の統合失調症と6％の感情障害、Vaillant[14]では23％の統合失調症と7％の感情障害）。
ここで述べた2つの点と矛盾する唯一の所見は、Vaillant(14)のシリーズにおいて予後良好例と予後不良例の指標となる症例の親族における統合失調症の有病率が類似していることである。この矛盾を説明するものはない。このことは、Vaillant（14）の予後良好例のシリーズには、Kant（9）のシリーズよりも多くの統合失調症患者が含まれていたことを示唆している。

考察

この論文では、統合失調症と診断された症例を、予後の悪いグループと予後の良いグループに分ける試みがなされた英語の研究を選んでレビューした。これらの研究は、この分離を高い成功率で達成することが可能であることを示している。しかし、予後を100％予測することができなかったことや、家族を対象とした研究の結果が重複していたことから、この分離に用いた基準をさらに改良する必要があると考えられる。しかし，本稿で述べた診断的妥当性を確立する方法を用いて得られた素晴らしい結果は、この方法が大きな力great powerを持っていることを示している。 この方法は、2つのグループを非常によく分離する能力だけでなく、その失敗を指摘することによってもその力を示し、したがって追加の研究が必要な場所を示す。この追加研究には、臨床研究、追跡研究、または家族研究のさらなる精緻化が含まれる。

現時点では、検査所見は統合失調症の診断に確実に貢献していないが、このような信頼性の高い検査所見での研究がなければ、臨床研究や家族研究が洗練されていても、完全に満足のいく検査所見の分類はできないかもしれない。このように、本稿の冒頭で述べたように、完全に有効な診断分類を行うためには、おそらく信頼性の高い実験室での研究が必要である。しかし、このような検査所見の研究が行われていない場合でも、慎重な臨床研究、追跡調査、家族研究が統合失調症に関する知識に重要な貢献をしていることを証明できたと考える。我々は、他の精神障害においても同様の研究が達成されると信じている。

概要

精神障害の診断上の妥当性を高度に達成するための方法が述べられた。この方法を統合失調症に適用した。統合失調症の予後不良例と予後良好例を分離することが可能であることが示された。予後不良例では、精神障害を持つ一親等の親族に統合失調症の患者が多い。予後良好例では、精神障害を持つ第一親等内の親族に感情障害が多い。したがって、予後良好な見かけ上の「統合失調症」は、統合失調症の軽症型ではなく、別の病気different illnessだと考えられる。統合失調症の研究は、遺伝学的、精神力学的、臨床的、社会学的、化学的、生理学的、治療学的にかかわらず、この区別を考慮しなければならない。

REFERENCES

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