単純型・寡症状性統合失調症

単純型よりもさらにマニアックな類型になるが寡症状性統合失調症にもついて見ていきたい。

ci.nii.ac.jp 田中伸一郎,2012,「継往開来 操作的診断の中で見失われがちな,大切な疾病概念や症状の再評価シリーズ 単純型・寡症状性統合失調症」『精神医学』54(7): 734-737.

統合失調症のサブタイプのうち,単純型と寡症状性とは似て非なるものである。まずは,これらの概念の出自が異なることを確認しておこう。
単純型統合失調症は, 20世紀初頭にスイスの精神科医Bleulerが統合失調症概念を確立した際に取り上げた,破瓜型,緊張型,妄想型に続く,第4の臨床類型である。
一方,寡症状性(symptomarmないしsymptomkarg)は,うつ病統合失調症の軽症化に伴って, 20世紀半ば以後のドイツ語論文において頻用された言葉である。わが国でもこの潮流にしたがって,明確な幻覚,妄想,緊張病症候群といった特異的な症状を欠き,ゆるやかな経過をとる破瓜型と単純型を併せたものを「寡症状性統合失調症」と呼ぶようになった。

単純型と寡症状性は出自が異なるものであり、破瓜型と単純型を併せたものが寡症状性であるとされている。また、寡症状性は統合失調症の軽症化の結果みられるようになった概念として使用されているようだ。

単純型が最初に概念化されたDiemの記述は下記のようなものだ。

Diemが記述した単純痴呆型の特徴をまとめると,(1)思春期以後に精神変調が始まり,刺激性の冗進,協調性の喪失,自制心の欠如などを主体とした人格変化がゆるやかに進行する[=人格の静かな沈下(stilles Versanden)],(2)社会的に独立しかけるときや,事業の基礎が固まったようなときに事例化する,(3)作業能力が著しく減退し,精神水準の低下や一面的な思考が目立つようになり,仕事ができなくなる,(4)けっして自分の非を認めようとしないなどである。

  1. パーソナリティが変わることと
  2. 環境の変化によって出現しがち
  3. 機能低下
  4. 自分の非を認めない

Diemの単純痴呆型を自閉症スペクトラム症だと仮定した上での話だが、これらが事例化した自閉症スペクトラム症ではないならば、小児期発症ではない自閉症スペクトラム症があるということになる。

これをDiemの師であるBleulerが「早発性痴呆または統合失調症群」の一つとして位置付け,単純性統合失調症の概念が誕生した。その際,統合失調症の基本症状(Grundsymptome)のみが病像全体を覆い,幻覚,妄想,緊張病症状といった二次症状(sekundareSymptome)に乏しい臨床類型であるとした。さらには,患者の親戚や,たとえば行商人, 日雇い労働者,浮浪者の中にもしばしば紛れ込んでいるとされる潜在性統合失調症(latente Schizophrenie)も広くこれに含めた。 Bleulerのいう潜伏性統合失調症に対して,統合失調型障害 (schizotypal disorder,F 21)という 診断カテゴリーが与えられているが,そこには「一般的な使用は勧められない」と付記されている。

日雇い労働者やホームレスの中にこの種の人たちが紛れているというのは現代でも同じ状況のようだが、彼らを現在では統合失調症とは捉えることはない。統合失調型障害(Schizotypal Disorder)という診断名も、単純性統合失調症同様、現在のICD-11では削除されている。

スイスの精神科医Binswangerは, 1957年の著書『精神分裂病』の中で,典型的な破瓜型,緊張型,妄想型の症状を欠くが,表面的には多彩な非特異的な症状を示す症例を多形型統合失調症(polymorphe Form der Schizophrenie)と呼び,最終的には,単純型統合失調症の範曙に位置付けるべきではないかと考えた。このタイプの患者の数は,彼によれば,統合失調症の約5%を占めるという。
(中略)
臨床特徴をまとめると,「長期にわたるきわめて緩慢な経過あるいは数年間もの停止,知的な作業能力の障害,その社会的課題の頻繁な変更と最後にはそれの喪失,その社会的水準の低下」を認め,症候的には,「著明な躁うつ病的変動,一見精神病質的・強迫性性格的,強迫神経症的,ヒステリ一的あるいは神経衰弱的な症状,薬物依存への傾向,道徳的欠陥,性的異常(ことに同性愛)」が挙げられている。

統合失調症の専門家には怒られそうな気がするが、Binswangerの多形型統合失調症(5%程度)は、社会適応に失敗した自閉症スペクトラム症の成人例ではなかろうか。症候はだいたい自閉症スペクトラム症に起因するものだし、神経衰弱(に相当する精神疾患)も二次障害で併存することが指摘されている。経過も社会適応に失敗したケースそっくりである。

この論文の著者である田中は以下のようにまとめている。

f:id:iDES:20190813161409p:plain

Blankenburkの『自明性の喪失』も引用されている。

「単純型の経過や欠陥症候群においては非特徴的な機能廃絶しか問題にならないようにみえるとはいっても,そこにやはり何か質的に特異的なものがあるという印象は(中略)消え去らない。これらの病型では,広汎でおびただしいアポフェニー的症状がついには点状の異質性(punktuelles Aliter)にまで収縮しているだけであって,その場合この質的な異常はもはや展開を示さなくなっているとはいえ,『ことばではいえない何か』 (ein Ineffabiles)としてこういった症状全体の核心をなしているのではないか,と考えてみることができる。つまり,見かけ上では非特異的なものにおける特異性が問題になる。

言葉でははっきりとは言えないが、何か全体的におかしいということだろう。統合失調症に特有の奇妙さは無いが、何か変なのだ、ということを言わんとしているのだと思う。

実際の臨床現場では, 図に示したように,単純型を含む,寡症状かつ輪郭の不鮮明なタイプの統合失調症事例が多くなってきているのではないかと思われる。

この引用箇所では田中の別の論文が引かれている。
正常との境界域を診る 統合失調症のノーマライゼーションとポストモダン-いわゆる輪郭不鮮明型の精神病理についての一試論- | Article Information | J-GLOBAL

統合失調症の文脈では、統合失調症の現象と軽症化の議論である。以前には統合失調症になっていた人も、明確な陽性症状が現れずに、統合失調症ライクな何かとして現れるようになったということなのだろう。

もう一つの可能性は、自閉症スペクトラム症の成人例が外来にきているのではないか、というものだ。