- Neria, Y., DiGrande, L., & Adams, B. G. (2011). Posttraumatic stress disorder following the September 11, 2001, terrorist attacks: A review of the literature among highly exposed populations. The American Psychologist, 66(6), 429–446. https://doi.org/10.1037/a0024791
先行研究
米国での全国調査によると、女性の15%以上、男性の19%以上が一生の間に災害にさらされていることが示唆されている(Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995)。
2001年9月11日以前に実施された地域調査では、心的外傷後ストレス障害(PTSD)が大規模な外傷性出来事の後に経験される最も一般的な精神病理であることが示されている(Breslau et al., 1998など)
大規模な一般集団の研究は、トラウマへの暴露がPTSD症状の形成に先行するというDSM-IV-TRの考え方を支持しており、これらの研究による米国成人のPTSDの推定生涯有病率は8%(女性10%、男性5%)と記録されているが、経験したトラウマの種類によって大きなばらつきがある(Kessler et al., 1995, 1999).
有病率
ニューヨーク市では、最初のPTSD有病率の推定値は、同時多発テロから4~8週間後の11.2%(Schlengerら、2002年)から、(マンハッタン居住者のみ)9/11から5~8週間後の7.5%(Galeaら、2002年)まで幅があった。その後行われたニューヨーク市民を対象とした連続横断調査では、有病率は同時多発テロ後4ヵ月で2.3%、6ヵ月で1.5%と推定された(Galea et al.) 9/11から1年後、Silverら(2005)は、同時多発テロに直接さらされた(例えば、WTCやペンタゴンにいた、直接テロを見聞きした、テロ時に標的となった建物にいた人と親しかった)と報告した人の11.2%に高度の心的外傷後症状があることを発見した。DiGrandeら(2008)は、9.11の2~3年後、マンハッタン低層部に住む住民の間で、同程度のPTSD(すなわち12.6%)が発生したと報告している。このことは、Galeaら(2002)が以前に報告した、震災後間もない9/11の時点では、キャナルストリート以南に住む住民のPTSD有病率は20%であったという知見を裏付けるものであった。
コミュニティ研究
9/11後のPTSDに関する6つのコミュニティ研究を特定した。これらのうち3つはNYCの異なる地域に住む1,000人以上の大規模サンプルを持つ(Adams & Boscarino, 2006; DiGrande et al., 2008; Galea et al., 2002, 2003)。2つの全国的研究も含まれる(Schlenger et al., 2002; Silver et al., 2005)。うち2つのみが縦断研究である(Adams & Boscarino, 2006; Silver et al., 2005)。これらの研究は全て、成人のPTSDを推定するために症状チェックリストを使用した(表1参照)。
有病率
NYCでは、PTSDの初期の推定有病率は、攻撃後4〜8週間で11.2%から(Schlenger et al., 2002)、5〜8週間でマンハッタン住民のみで7.5%(Galea et al., 2002)であった。NYC住民の後の連続横断研究では、攻撃後4ヶ月で2.3%、6ヶ月で1.5%と推定された(Galea et al., 2003)。攻撃後1年では、Silverら(2005)が11.2%の高いレベルのPTSD症状を報告した。DiGrandeら(2008)は、攻撃後2〜3年で、マンハッタン南部の住民の12.6%がPTSDを報告した。Galeaら(2002)は、攻撃直後の災害で、カナルストリート南部の住民の20%がPTSDを患っていたと述べている。
経過
9/11後1年および2年の縦断調査では、PTSDの有病率が9/11後12ヶ月で5%、24ヶ月で3.8%に減少した(Adams & Boscarino, 2006)。また、攻撃後24ヶ月で3.9%が遅延性PTSDであった。
リスク要因
これらの研究は、女性、若年、ヒスパニック系などの人口統計、直接的な曝露(9/11での負傷、タワー崩壊による粉塵曝露)、WTCサイトへの近接、特定の恐ろしい出来事の目撃(例:ビルから落下する人々)、攻撃中のパニック発作(9/11後5〜8週間で評価)、および9/11とその数日間のテレビ報道の多量視聴などがPTSDのリスクを大幅に増加させることを発見した。9/11前年の否定的な出来事の数が多いと、9/11後1年のPTSDと関連し、9/11後の否定的な出来事の数が多いと、攻撃後2年のPTSDと関連した。また、9/11後1年および2年の両方で、低い自尊心がPTSDと関連していた(Adams & Boscarino, 2006)。
特定集団
有病率
救助・復旧作業員のPTSD有病率は、攻撃後10~61ヶ月で11.1%(Stellman et al., 2008)、17~27ヶ月で5.9%(Evans et al., 2009)、21~25ヶ月で5.8%(Evans et al., 2006)、2~3年で12.4%(Perrin et al., 2007)、3年後で6.8%(Jayasinghe et al., 2008)であった。ユーティリティ作業員では、攻撃後17~27ヶ月で5.9%(Evans et al., 2009)、10~34ヶ月で8%(Cukor et al., 2011)であった。退職消防士では、攻撃後4~6年で22%がPTSD症状を示した(Chiu et al., 2011)。
経過
Berningerらによる大規模な消防士の縦断研究では、PTSDの有病率が攻撃後0~6ヶ月で8.6%から3~4年後で11.1%に増加した(Berninger, Webber, Niles, et al., 2010)。その後の研究では、PTSDの割合が攻撃後1年で9.8%、2年で9.9%、3年で11.7%、4年で10.6%であった(Berninger, Webber, Cohen, et al., 2010)。救助・復旧作業員の一部もPTSD有病率が攻撃後2~3年で12.1%から5~6年で19.5%に増加した(Brackbill et al., 2009)。
リスク要因
救助・復旧作業員におけるPTSDのリスクを増加させる要因には、建設、工学、衛生業務、無所属ボランティアなどの職業、WTCサイトでの作業、攻撃時の家族や友人の喪失(Brackbill et al., 2009; Stellman et al., 2008)、9/11関連の失業(Brackbill et al., 2009)が含まれる。
議論
9/11攻撃後のPTSDの負担
過去10年間の研究は、9/11関連のPTSDの負担が短期および長期で相当なものであることを示している。しかし、PTSDの負担は高度に曝露された集団間で一貫していなかった。コミュニティ全体のPTSDレベルは時間とともに大幅に減少したが、特定のリスクグループではPTSDの有病率が時間とともに増加した。例えば、救助・復旧作業員の大規模コホートでは、9/11後最初の6年間でPTSD有病率が大幅に増加し、攻撃後5~6年で19.5%に達した(Brackbill et al., 2009)。同様に、退職消防士の大規模サンプルでは、攻撃後約5年でPTSD有病率が22%に達した(Chiu et al., 2011)。WTCに近接して住む子供たちでは、9/11攻撃後2年半でPTSD有病率が35%に達するとの推定がされた(Mullett-Hume et al., 2008)。
9/11関連のPTSDに関する研究の多くは横断的であった。9/11関連のPTSDの経過に関する比較的少数の研究(Adams & Boscarino, 2006; Berninger, Webber, Cohen, et al., 2010; Berninger, Webber, Niles, et al., 2010; Brackbill et al., 2009; Neria et al., 2010; Pfeffer et al., 2007)では、サンプルタイプ、サンプルサイズ、評価期間、およびスクリーニングまたは診断ツールの大幅な変動により、研究間の比較可能性は限定的であった。また、Berninger, Webber, Cohen, et al.(2010)の研究では、時間の経過とともにサンプルサイズに変動(および全体的な減少)があった。これらの変動は、研究間の比較および9/11関連のPTSDの経過に関する決定的な推論を制限する。それでも、縦断研究の大多数は、9/11関連のPTSDが時間とともに減少することを見出している。例外としては、消防士に関する研究(Berninger, Webber, Cohen, et al., 2010; Berninger, Webber, Niles, et al., 2010)および救助・復旧作業員やボランティア、マンハッタン南部の住民、事務所労働者、9/11当日にWTCエリアにいた人々の有病率が時間とともに増加したことを示すBrackbill et al.(2009)のWTCHR研究が含まれる。
PTSDにおける間接的曝露の役割
9/11攻撃後、多様な曝露タイプが研究され、PTSDのリスクは災害への曝露の深刻さに関連していることが多数の研究で示された(表1参照)。Neria, Galea, and Norris(2009)は、災害研究(9/11関連研究を含む)がしばしば直接的なトラウマ曝露を受けていない集団(例:子供、高齢者、メディアを通じて事件に曝露された者)を対象としていることを指摘している。いくつかの研究では、WTC攻撃への間接的な曝露がPTSDリスクに関連していないと示されたが(例:Neria, Gross, Olfson, et al., 2006)、ここでレビューされた大規模かつ代表的な研究(Galea et al., 2002; Schlenger et al., 2002; Silver et al., 2002, 2005)は、間接的な曝露とPTSDの関連性を強く支持している。特に全国規模の研究結果は、9/11攻撃後にアメリカ全土で持続的な感情反応が見られ、この高影響の全国的トラウマの影響は直接影響を受けたコミュニティに限定されず、直接および間接的な曝露を受けたグループ間で比較可能であることを示唆している(Silver et al., 2005)。
これらの発見は、DSM–IV–TR(American Psychiatric Association, 2000)によるPTSDの主要基準(つまり、基準A)に挑戦するかもしれない。このタイプの曝露の包含は、PTSD研究の分野では比較的新しく、さらなる注目に値する。9/11の出来事、ヨーロッパやアジアでの他のテロ攻撃、および最近の大規模自然災害は、トラウマへの直接曝露がPTSDの必要条件であるか、または十分なレベルの曝露(間接的であっても)と特定のリスク要因(例:遺伝的感受性)との相互作用が曝露後の精神病理を引き起こすかどうかを検討するさらなる機会を提供する。
- Neria Y, Galea S, Norris FH. Disaster mental health research: Current state, gaps in knowledge, and future directions. In: Neria Y, Galea S, Norris FH, editors. Mental health and disasters. New York, NY: Cambridge University Press; 2009. pp. 594–610.
- Neria Y, Gross R, Marshall RD. Mental health in the wake of terrorism: Making sense of mass casualty trauma. In: Neria Y, Gross R, Marshall R, Susser E, editors. 9/11: Mental health in the wake of terrorist attacks. New York, NY: Cambridge University Press; 2006. pp. 3–16.
- Galea S, Ahern J, Resnick H, Kilpatrick D, Bucuvalas M, Gold J, Vlahov D. Psychological sequelae of the September 11 terrorist attacks in New York City. The New England Journal of Medicine. 2002;346:982–987. doi: 10.1056/NEJMsa013404.
- Schlenger WE, Caddell JM, Ebert L, Jordan BK, Rourke KM, Wilson D, Kulka RA. Psychological reactions to terrorist attacks: Findings from the National Study of Americans’ Reactions to September 11. JAMA. 2002;288:581–588. doi: 10.1001/jama.288.5.581.
- Silver RC, Holman EA, McIntosh DN, Poulin M, Gil-Rivas V. Nationwide longitudinal study of psychological responses to September 11. JAMA. 2002;288:1235–1244. doi: 10.1001/jama.288.10.1235.
- Silver RC, Poulin M, Holman EA, McIntosh DN, Gil-Rivas V, Pizarro J. Exploring the myths of coping with a national trauma: A longitudinal study of responses to the September 11th terrorist attacks. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma. 2005;9:129–141. doi: 10.1300/J146v09n01_16.
PTSD以外のメンタルヘルスの問題
大うつ病性障害(MDD)
9/11攻撃後のNYC地域におけるMDDに関する多くの研究が行われた。MDDの有病率は攻撃後5~8週間で9.7%(Galea et al., 2002)から9/11後の最初の6ヶ月で12.4%(Ahern & Galea, 2006)と推定された。北マンハッタンの大規模なプライマリケア施設で治療を求めた成人患者の研究では、9/11によって亡くなった人を知っていると報告した患者の29.2%が9/11の1年後にうつ病を経験したと報告した(Neria et al., 2008)。
全般性不安障害(GAD)
GADは過度かつ制御不能な心配、焦り、過覚醒、そして多くの身体症状を特徴とする慢性的かつ障害を引き起こす精神障害である(American Psychiatric Association, 2000)。9/11攻撃後のGADに関する研究は少ない。北マンハッタンの大規模なプライマリケア施設で治療を求めた成人患者の研究では、9/11後7~16ヶ月で全サンプルの10.5%がGADの有病率を示した(Ghafoori et al., 2009)。また、ペンタゴンの職員に対する調査では、回答者の26.9%が9/11後1~4ヶ月でGADのスクリーニングで陽性となった(Jordan et al., 2004)。
複雑性悲嘆(CG)
突然のトラウマ的な喪失はPTSDを含むさまざまな精神病理のリスク要因であるが(Neria & Litz, 2004; Norris, Friedman, & Watson, 2002; Norris, Friedman, Watson, et al., 2002)、CGはその最も顕著な結果である可能性がある。CGは通常の悲嘆よりも重度であり、亡くなった人への長期間にわたる切望、苦味、対人関係の断絶、そして無意味感を特徴とする(Prigerson, Vanderwerker, & Maciejewski, 2008)。CGは著しい機能障害、身体的および精神的健康の悪化、生産性の低下、自殺、および質調整生存年の減少と関連している(Lichtenthal, Cruess, & Prigerson, 2004)。CGとPTSDの症状はトラウマ的な喪失の際に共起することがあるが(Neria & Litz, 2004)、自然死後のCGでは精神的トラウマに関連する恐怖誘発刺激の回避は見られない。むしろ、喪失および故人の思い出に対する過度の焦点、故人との再接続の欲求、およびほとんどの場合、故人を思い起こさせる象徴的な合図にさらされたときの慰めや切望(対して嫌悪的な生理的反応ではない)が見られる(Neria & Litz, 2004)。CGは災害の文脈で特に重要であり、多くの場合、このような出来事では愛する人が突然、恐ろしく、予期せず失われることがあるからである。9/11攻撃後、Neriaら(2007)は、愛する人を失った707人のサンプルの43%がテロ事件の2年半から3年半後にCGのスクリーニングで陽性であったことを発見した。同様に、9/11後約18ヶ月で評価された愛する人を失った149人の小規模サンプルでは、44%がCGのスクリーニングで陽性であった(Shear, Jackson, Essock, Donahue, and Felton, 2006)。これらの発見は、大規模な暴力事件におけるトラウマ的喪失の痛み、しばしば衰弱させる、そして持続的な結果を強調している。