井出草平の研究ノート

アレン・フランシス「臨床的意義の重要性」

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July 2, 2010 Allen Frances, MD

特徴的なクラスターの有無だけで精神障害を定義してはどうでしょうか?なぜ苦痛や障害も必要だと感じたのでしょうか?

精神症状は一般集団ではかなり広範囲にみられ、ほとんどの正常人には少なくとも1つ、多くの人にはいくつかみられます。単独で存在する場合、1つの症状 (または少数の症状) で精神疾患が生じることはありません。症状が精神障害の一部とみなされるには、さらに2つの条件を満たす必要があります。第1に、関連するDSM基準セットに示されているように、特徴的な症状のクラスターが存在しなければならない。うつ病、不安、不眠、記憶障害、注意力の問題などの単独の症状だけでは、精神障害の診断を正当化するのに十分ではありません。

第二、ここでの主な対象は、症状が臨床的に有意な苦痛または社会的または職業的機能における臨床的に有意な障害を引き起こすことです。この注意事項は非常に重要であるため、ほとんどのDSM基準セットには別の項目として含まれています。症状があるだけでは十分ではありません。生活に深刻な問題を起こしていなければなりません。

特徴的なクラスターの有無だけで精神障害を定義してはどうでしょうか?なぜ苦痛や障害も必要だと感じたのでしょうか。DSM障害のほとんどは、重症度の段階的スペクトルに沿って存在する。重症になると、症状から生じる患者の苦痛や障害が非常に明白になり、その症状が精神障害であることを疑う余地はありません。しかし、ほとんどの障害の軽症のものでは、正常と精神障害を区別する明確な境界線はありません。

何が臨床的に重要なのかをどのように定義すればよいのでしょうか。残念ながら、これは正確な指標を持たない曖昧な言葉なのです。臨床的に重要な精神障害を有するのに十分な苦痛または障害を経験しているかどうかを判断することは、本質的に困難で主観的な判断であり、客観的な基準なしに行われなければなりません。

役立つヒントをいくつか紹介します。まず、明確な正解はないことを理解しましょう。自分の状態が診断と治療を正当化するほど重度であるかどうかの質問に答えるには、少なくともいくらかの不確実性が不可避であることを受け入れなければならない。この認識は、いくつかの重要な意味をもたらします。注意深く待つことは、どちらか一方の結論に飛びつくよりも、最初の一歩としてはずっと良いかもしれません。特に、それほど長くは続かず、障害もないような軽い症状には、副作用のない安上がりな治療薬がよく使われます。

次に、これは主観的すぎて自分では決められないかもしれません。ある人はストイックで、自分が困っていることを受け入れる前に、文字通り死の淵に立たされなければならないでしょう。一方、完璧主義者、感情的な心気症患者、破局論者は、日常生活で予想される痛みに過ぎないかもしれないのに、診断と治療を求めたりします。疑わしいと感じたら、セカンドオピニオン、サードオピニオン、フォースオピニオンを得るようにしましょう、臨床家からも、知識のある家族からも。

このような状況では、通常、臨床医の助けを借りて、診断を受けることのプラス面とマイナス面のリスク/ベネフィット評価を行うことが有効です。基本的な質問は「この診断を受けることは、私を助ける可能性が高いか、それとも私を傷つける可能性が高いか」に尽きます。安全で効果的であることが証明されている治療法がある場合は、その診断を受け入れることが賢明ですが、証明された治療法がない場合、または利用できる治療法に危険な副作用や合併症がある場合は、疑わしい診断は避けなければなりません。

臨床医は、診断の有無が明確でない場合でも、治療の試行を提案することがある。その理由は、治療によって気分が良くなるのであれば、診断基準を完全に満たしているかどうかを気にする必要はない、あるいは、肯定的な反応が得られれば、その治療がおそらく必要であることが証明される、というものです。これらはいずれも不正確で誤解を招く議論です。軽度の疾患では、プラセボの反応率が非常に高く、しばしば約50%であり、これは薬物療法で得られる反応率に非常に近いものです。軽度の疾患で薬を飲み始めると、何が原因で症状が改善したのか、プラシーボ効果なのか、薬の有効成分なのか、わからなくなります。また、薬の効果で改善したと勘違いして、むやみに薬を長く飲み続けることになり、副作用のリスクもあります。ですから、軽い症状の場合は、まず時間をかけて注意深く待つこと(このパッケージには常に運動療法が含まれます)、次に心理療法、そして薬物療法は3番目と最後の手段という順番がベストでしょう。特に、その診断が、抗精神病薬の使用など、かなり危険な治療の引き金になる可能性がある場合には、プライマリーケア医に5分ほど診てもらっただけで薬をもらうのは、通常良い考えとは言えません。

あなたの精神状態が「中間的」である場合、つまり、すべてが順調というわけではないが、明らかに障害があるというわけでもない場合、診断や治療に関してすぐに決断してはいけないということです。しばらく時間をおいて、他の人の意見も聞いてみましょう。通常、1〜2ヶ月で事態は収拾します。症状が改善されれば、診断の必要はありませんでしたが、症状が長引いたり、悪化したりした場合は、助けを求めてください。