https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/13218710903421308
- Large, M. M., & Nielssen, O. (2010). Improving the Reliability of the Diagnosis of Post-Traumatic Stress Disorder in Civil Litigation. Psychiatry, Psychology and Law, 17(1), 79–87. https://doi.org/10.1080/13218710903421308
心的外傷後ストレス障害（PTSD）は、最も頻繁に診断される精神疾患の1つとなっているが、非構造的な臨床面接を用いてPTSDを確実に診断できるという証拠はほとんどない。しかし、構造化面接を用いた臨床医の間では、PTSDの診断に妥当な一致がみられたという報告がある。PTSDは、A、すなわちストレス要因の基準に障害の必要な原因が含まれている点で特異であり、そのために民事事件の鑑定人が患者の症状の原因を決定することによって裁判を先取りすることになりかねない。DSM-VのPTSDの診断基準におけるA基準を削除するか、少なくともA基準に関する意見を専門家の証拠から除外することで、PTSDの診断をその病因に関する判断から切り離すことができる。
Post-traumatic stress disorder (PTSD) has become one of the most frequently diagnosed psychiatric disorders, although there is little evidence that PTSD can be reliably diagnosed using an unstructured clinical interview. There are reports, however, of reasonable agreement in the diagnosis of the disorder between clinicians using structured interviews. PTSD is unusual in the inclusion of a necessary cause for the disorder in the A, or stressor criteria, which can lead expert witnesses in civil cases to pre-empt the court by deciding the cause of the patients’ condition. Removing the A criterion in the diagnostic criteria for PTSD in DSM-V, or at least excluding opinion about the A criterion from expert evidence, would separate the diagnosis of PTSD from judgements about its aetiology.
心的外傷後ストレス障害(PTSD)は、最も頻繁に診断される精神疾患のひとつとなったが、依然としてかなりの科学的論争の的となっている1。現在、ほとんどの英語圏の司法管轄区では、専門家証人の証拠が科学的知識に基づくことが期待されており、PTSDの診断方法とPTSDに関する専門家証拠の可否が、やがて多くの国の上級裁判所で裁判の対象となる可能性が高い。批評家たちは、PTSDの症状は正常な状態や他の精神障害と重複しており、非外傷的な出来事によって引き起こされる可能性があり、深刻なトラウマにさらされた人の一部しか罹患していないため、PTSDは妥当性を欠いていると主張している1-3。また、この診断がDSM-IIIに導入されたのは、障害の存在を裏付ける科学的観察が蓄積されたからではなく、ベトナム戦争の退役軍人の心理的ニーズやその他のニーズを認識するためであると主張している4。PTSDの支持者は、それ以前の戦争や自然災害、人災の後に神経症が生じたという歴史的な証言5、臨床医の間やより広範な社会でPTSDという概念が一般的に受け入れられていること、このテーマに関する多くの査読付き研究があることを挙げている。また、社会的ニーズを満たすために診断カテゴリーを導入することは珍しいことではなく、医学的診断は社会的背景と切り離せないものであると主張することもできる6。
PTSDはDSM-III 7で導入されたが、臨床医がPTSDを確実に診断できることを実証するフィールドトライアルは行われていない。その後、PTSDに対する構造化面接の信頼性について述べた研究は数多くあるが、非構造化面接を用いて臨床現場におけるPTSDの信頼性を検討した研究はほとんどない。診断概念の信頼性を確立することは、その疾患の妥当性を確認するために必要なステップと考えられているからである8。この論文では、PTSDの診断カテゴリーが定着しており、PTSDが存在するかどうかという問題については、別の場所で詳しく検討されているため、PTSDの妥当性に関する疑問は脇に置いておくことにする。
専門家証拠の許容性に関する法的基準
米国各地で採用されている科学的証拠の許容性に関する基準は、ドーバート対メレル・ダウ・ファーマシューティカルズ事件10とクムホタイヤ対カーマイケル事件11の連邦最高裁判例に示されている。ドーバート基準によれば、証拠が「一般に認められている」だけではもはや十分ではなく、科学的専門家の知見は「信頼できる」方法に基づいていなければならない。したがって、法廷における精神医学的診断の科学的根拠には、既知の（そしておそらく許容できる）レベルの評価者間信頼性が含まれていなければならない。ドーバートとクムホの判決は、北米以外の国の司法にも影響を与え、オーストラリアの司法管轄区における鑑定人の行動規範の策定に貢献した9,13,14。ドーバート基準がPTSDの存在に関する証拠に厳格に適用され、その結果、PTSDは信頼性をもって診断できない、あるいはPTSDの診断方法は信頼できないという法的判断が下された場合、PTSDの存在に関する証拠は認められないことになる。
PTSDの診断と原因
DSM-Iでは「外傷性神経症 Traumatic neurosis」のカテゴリーが含まれていたが、DSM-IIでは「一過性の状況的障害」に置き換えられた。しかし、PTSDの診断は、1980年に発表されたDSMIII 7に含まれてから広く受け入れられるようになり、PTSDは現在、社会で最も頻繁に診断される不安症の1つとなっている16,17。PTSDはDSMの診断カテゴリーの中では珍しく、A基準に障害の原因の定義が含まれている。診断基準は、DSM-III（1980年）7、DSM-III R（1987年）18、DSM-IV（1994年）19、DSM-IV TR（2000年）20の各版の間で改訂されており、特に必要とされるトラウマの定義が改訂されている。しかし、DSM-IIIで導入されたA-F基準の本質的な特徴は維持されている20,21。DSM-IV-TRのA基準では、''その人が、実際に、あるいは脅かされた死や重傷、あるいは自己や他者の身体的完全性に対する脅威を伴う出来事や出来事を経験した、目撃した、あるいは直面した''（A1基準）、および''その人の反応が強い恐怖、無力感、恐怖を伴うものであった''（A2基準）が要求されている。A基準の2つの部分を組み合わせることで、出来事とその後の症状との間に因果関係と時間的な関連性の両方が導入される。事実上、A2基準は最初の症状が出来事に反応したものであることを要求しているため、A基準の第3の側面（A1がA2を引き起こす）が生まれる。 外傷的な出来事の後に永続的な苦痛があり、その症状をその出来事に起因すると考える患者では、B～Eの基準を満たすかどうかにかかわらず、Aの基準を満たすことだけでPTSDの診断に十分であると考えられることがある。患者が他の基準を満たしたかどうかを確認するには、しばしば面接だけでは収集できないより多くの情報が必要となる。Bの基準であるトラウマの再体験は、報告された症状がAの基準で説明されたトラウマ的出来事に関連していなければならないため、因果関係の推論を含んでいる。しかし、その症状は非常に広範に定義されており、苦痛を伴う回想、夢、フラッシュバック、あるいは精神保健の専門家（必ずしも患者ではない）がトラウマ的出来事を象徴していると考える内的または外的な出来事に対する苦痛や覚醒の体験が含まれる。C基準は、7項目のうち少なくとも3項目の存在として定義される類似または象徴的状況の回避を必要とし、D基準は、5項目のうち少なくとも2項目の形で増大した覚醒を必要とする。残りの基準は、障害の持続期間と苦痛または障害のレベルのみを規定する。したがって、A2基準とB-D基準に記載されている17の症状のうち11の症状は、患者の自己報告に決定的に依存している。診断に不可欠な個々の症状はない。いくつかの症状の存在は観察によって確認することができるが、観察によってどのような症状の存在も除外することはできない。診断基準では、DSM-IVに記載されているように、''外傷的出来事の一面を象徴する、または類似する内的または外的手がかりにさらされたときの生理的反応性''があると臨床医が判断した場合、外傷的出来事の記憶がほとんどない、または報告できない患者をPTSDと診断することを認めている。その結果、PTSDの診断は完全に患者または評価者の主観的意見に基づくことになる。PTSDの診断を下す際、医師は患者の症状とある出来事を明確に結びつける。しかし、出来事と症状との関連は、人が注意義務を負っている外傷的出来事の後の精神的傷害に関する事件であれば、法廷における最終的な争点となりうる。もし裁判所がPTSDの診断を認めれば、その障害が外傷的出来事によって引き起こされたことを認めることになるが、その出来事がその人の障害を引き起こしたかどうかを立証するのは裁判所の特権である。これとは対照的に、裁判所がトラウマと症状との関連を否定すれば、診断の問題に関して臨床医を覆すことになる。このような状況は、PTSDのB、C、Dの基準を満たす患者が、(a)トラウマが起こっていない、(b)トラウマが十分に深刻でないと判断された、(c)トラウマに近接していなかったため、トラウマを目撃していないと判断された、(d)トラウマに反応して生じた直接的な有害な心理的反応がなかった、(e)心理的反応は生じたが、それはこのトラウマに反応したものではないと判断された、という理由で、裁判所によってPTSDではないと判断されたケースに示されている。これらの判決を下すことによって、裁判所は臨床医の診断を事実上覆すことになる。したがって、PTSDの診断に因果関係の要素を含めることは、臨床医が裁判官、裁判所が診断医という医事法上のパラドックスを生み出すことになる。 診断基準に障害の原因に関する記述を含めるという異例の措置、症状のほとんどが主観的なものであること、PTSDの診断が明らかに法的な意味を持つことを考えれば、PTSDの診断が導入される前に、障害の存在について臨床医の間で妥当なレベルの合意があったことを確認することが賢明であっただろう。しかし、それは行われなかった。
PTSD診断の信頼性に関するDSMとICDのフィールドトライアル
精神医学では生物学的マーカーがほとんどないため、診断の信頼性が多くの精神疾患の科学的基盤を形成している。診断の信頼性を測る尺度としては、臨床医間の一致度が一般的である。しかし、DSM-IIIでは、PTSDが確実に診断できる、あるいは他の疾患と区別できるという証拠がないうちに、PTSDの診断も含まれていた。DSM-III、DSM-IV、ICD-10の診断基準の信頼性を検証するためにフィールドトライアルが行われた。しかし、DSM-IIIとICD-10の試験ではPTSDは言及されておらず、PTSDに関するDSM-IVの試験では、臨床現場での診断の信頼性を確認できるような方法は用いられていない。DSM-III試験では、参加した臨床医が自分の患者を診断し、他の臨床医が同じ基準で診断した2人以上の患者を評価した 24。合計131組の評価が独立して行われ、さらに150人の患者が共同で評価された。被験者の合計10.5％が不安障害と診断され、その一致度はLandisとKochの基準を用いて公正（k ¼ 0.43）と評価された。DSM-IVのフィールド試験はより大規模であり、目的と方法が異なっていた26。PTSDは独自の試験の対象であり、400人の患者と128人の非患者が募集された。被験者にはストレスとなる出来事がないかスクリーニングが行われ、DSMIII-R（SCID）のPTSDモジュール27と診断面接スケジュール（DIS）を用いて面接が行われた。5施設から5人、合計25人の患者のSCIDのPTSDモジュールに対する回答の録音テープを用いて、相互評価者の一致が検討された。他の4施設からそれぞれ2人の臨床医がテープに録音された回答を評価し、各患者について合計8人の臨床医による評価が得られた。臨床医には症例ノートやその他の臨床情報は提供されなかったが、臨床医は患者がDSM-IV PTSDフィールドトライアルの一部として評価されていることを知っていた。DSM-IV PTSDフィールドトライアルの結果は査読誌に発表されておらず、著者との個人的なコミュニケーションにより、臨床医が互いの評価を盲検化していたかどうか、あるいは統計解析に同一被験者の複数の評価を使用することから生じる統計的自由度の損失に対する補正が含まれていたかどうかを確認することはできなかった。DSM-IV臨床試験におけるPTSDのκ値は0.85であり、これはDSM-III臨床試験における精神病性障害のκ値を上回り、ほぼ完全な一致を示している。しかし、より重要な批判は、半構造化面接に対する録音された回答についての一致は、臨床医が特定の質問に対する回答に同意できるかどうかだけを確認するものであるということである。この方法では、PTSDを臨床の場で確実に診断できるかどうか、PTSDを他の疾患と区別できるかどうかを立証することはできない。ICD-10のフィールドトライアルには11,000人以上の患者が参加したが、PTSDと診断された患者は9人程度であった可能性があり、PTSDの診断に関する一致度のカッパは報告されていない29。われわれは、自動車事故後の559件の連続した賠償請求において作成された医療訴訟報告書における精神医学的診断の評価者間信頼性を検討し、この設定におけるPTSDの診断に関する一致度は低いことを明らかにした30-32。われわれは、敵対的な訴訟において対立する側の専門家の間で意見の相違があるだろうと予想していたが、同じ側の専門家の間でPTSDの有無に関する一致が偶然に予想される程度しかないことに驚いた。その研究では、認知された診断基準を満たすのに十分な症状を報告書に記載した専門家はほとんどおらず、また、PTSDを引き起こすのに十分な外傷的体験であったかどうかについても、専門家の主観的判断は一致していなかった。重傷で病院の外科病棟に入院した患者よりも、事故後に救急外来を受診しなかった患者にPTSDの診断がわずかに多かったことから、重症度に関する意見の相違は驚くべきことではなかった30。Medline、PubMed、PsychLitおよびCINHALを、「信頼性」、「心的外傷後ストレス障害」または「不安障害」という用語を用いて検索した。その結果、自己報告式の質問票、構造化面接および半構造化面接の信頼性を報告した研究が1件、構造化面接と臨床面接の結果を比較した研究が1件見つかった33。しかし、DSM-IIIおよびICD-10のフィールドトライアルに類似した方法を用いた研究は見つからなかった。したがって、非構造化臨床評価は、裁判用に作成された報告書では通常PTSDを診断する方法であるが、この方法でPTSDを確実に診断できるという証拠はほとんどない。
PTSDの診断法と医療・法律実務 Spitzer
この基準は、一般的に医療 法的評価にも適用することができ、「利用可能なデー タ」には、構造化または半構造化面接の結果が含まれ、検討されている障害の実際の診断基準が実際に適 用されていることを確認することができる。診断のための面接は、包括的な面接、障害に焦点を当てた面接、症状に焦点を当てた方法に大別することができる。包括的な構造化診断機器の例としては、DIS28、SCID27、Composite International Diagnostic Interview (CIDI)35、Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry36などがある。この種の機器は、診断を下すために非常に広範な症状の存在を記録するが、これらの機器の使用の限界は、1000もの質問に対する回答を必要とすることである。PTSD診断のための包括的診断面接の評価者間信頼性を、利用可能なすべての情報源を用いた経験豊富な臨床医の診断と比較したKomitiらによる1件の研究がある37。CAPSや類似の尺度はPTSDの診断を行う。しかし、障害に焦点をあてた面接は、実施する前に仮診断か、少なくともPTSDのような障害の存在に関するある程度の疑いを必要とする。したがって、障害に焦点を当てた評価の主な役割は、高リスク群における偽陽性を除外して診断の存在を確認することである。3つ目のタイプは症状に焦点をあてた質問紙で、短時間で簡単に実施できるが、診断はつかない。Millerは、半構造化面接、完全構造化面接、非構造化面接をLEAD標準と比較し、非構造化面接の信頼性が最も低いことを明らかにした33,42。医療・法律専門家が構造化面接を避けるのは、おそらく、不慣れ、検査実施に時間がかかる、検査機器自体への信頼がない、自分の専門知識に自信がないなど、さまざまな理由がある。専門家はまた、構造化面接の特徴である、障害の症状に関する誘導的な質問で患者を促すことを避けたいのかもしれない。対照的に、PTSDのシミュレーションを避けるために診断基準を選択的または特異的に使用することは、診断の誤りを招く可能性が高い。実際、人々に障害の有無を確認する障害に焦点をあてた尺度は、精神的傷害に対する医学的法的評価の診断部分とほとんど同じ機能を果たしている。また、構造化面接の適用がラポールに及ぼす影響も、その使用に対する有効な反論とはならない。診断尺度や 構造化面接の使用に反対する最も強い論拠は、PTSDの診断基準を満たす患者に限定してしまうことであろう。現在の診断基準に関する懸念はひとまず置いておくとして、医療現場における検査機器の使用に対する残りの反対意見には説得力がない。
PTSDに関する証拠の信頼性を向上させるためにできること
PTSDの診断の信頼性を向上させることは、DSM-Vの基準を起草する委員会にとって重要な検討事項であろう。論理的なステップとしては、A基準を完全に削除することであろう。これにより、トラウマまたはストレス誘発性不安障害の診断基準を満たす人の数が増える可能性があるが、他の疾患と同じように、患者の症状に基づいて診断を下すことができるようになる。A基準を削除すれば、患者の発達歴、以前の精神疾患、訴訟の影響を含む患者の状況など、侵入記憶や回避を伴う不安症状の最近の発現に関連する他の病因論的因子を考慮することも可能になる。A基準に関する専門家証拠も、トラウマと患者の状態との関連性に関する証拠は裁判所が決定すべき問題であるという理由で、裁判所によって除外される可能性がある。究極的争点規定9が存在する場合、この規定が破られることは避けられるであろう。現行のA基準は平易な英語で明確に記述されており、A1基準またはA2基準のいずれかが満たされているかどうかを専門家が判断する必要はない。A基準に関する証拠を除外しても、症状の存在が信頼できる方法で記録されていれば、事件発生時の感情状態（恐怖、無力感、恐怖）とその後の症状との関連性に関する専門家の証言は除外されない。これによって、現在の診断基準が適用される際にしばしば生じる、精神医学的診断とその病因に関する循環論議がなく、出来事が症状を引き起こしたかどうかという問題を客観的に検討することができる。裁判における専門家評価の欠点の一つは、通常、評価を行うために割り当てられる時間が比較的短いことである。外傷的な出来事を詳細に調べるという要件を削除すれば、患者の症状についてより詳細な評価を行うための時間を確保することができる。これには、B、C、Dの基準を十分に考慮するための半構造化面接を行う時間や、最も適切な診断がなされるようにするための他の障害の症状も含まれる。
結論
我々が確認した限りでは、PTSDの診断基準は、臨床場面における診断基準の信頼性を決定するための十分なフィールドトライアルの対象となったことはない。構造化面接は信頼できることが示されているが、構造化面接や半構造化面接の所見を臨床診断と比較した数少ない研究は心強いものではなく、医療訴訟の場における臨床面接の結果の信頼性を報告した唯一の研究は、PTSDの診断の信頼性が非常に低いことを示した。医療現場におけるPTSD診断の信頼性は、構造化または半構造化尺度を用いてすべての診断基準を系統的に検討することによって改善されるであろう。我々は、A基準に関する専門家の証拠を避けることによって、患者の状態の因果関係の問題を法廷に委ねることを推奨する。これは、DSM-VのPTSDの診断基準からA基準を削除するか、場合によっては裁判所が認めるかどうかを決定することによって達成できるであろう。そうすれば、PTSDの診断は、他のほとんどの精神疾患と同じように、患者の症状と障害に基づいて行われることになる。
