- Hoeschen, L. (2014). Neo-Kraepelinian Divergences from Kraepelin; What Are They and Why They Matter. https://doi.org/10.15760/honors.102
要旨
精神医学はその発展を通して、科学的・医学的学問分野として自らを正当化するために苦闘してきた。この苦闘の多くは、精神疾患の本質に関するコンセンサスや、診断を下すための標準的な方法論の欠如に起因している。このような精神医学の科学的進歩の阻害要因を取り除こうと、1980年に「精神障害の診断と統計マニュアル（DSM）」の第3版が出版され、分類の性質や臨床診断へのアプローチに大幅な方法論の変更が加えられた。現代の精神医学がクレペリン的復興の中にあるという特徴付けと同様に、この非常に影響力のあるテキストは、しばしばエミール・クレペリン（1856-1926）の精神医学ノソロジーの適応と関連づけられ、またそのようにみなされている。本稿ではまず、何がこのクラペリン・リバイバルにつながったのか？次に、DSM IIIにおけるこの「ネオ・クレペリアン」が、実際にどの程度「クレペリン的」であったかを検討する。後者については、(1)クレペリンとDSMの主な精神病の分類の技術的・文脈的な違い、(2)それぞれのノゾロジーの存在論的な違いとその結果について検討する。最終的には、DSMのネオ・クレペリアンによるクレペリンの研究成果の解釈が、結果的に問題となるような形でクレペリンのものから逸脱していることが論じられる。
DSMのカテゴリーの議論に関連する妥当性には、他に2つの形式がある(Carmines and Zeller, 17, 22-23)；
(1)予測妥当性 Predictive validityとは、測定器が、測定器自体の外部にある何らかの行動を正確に予測する度合いを問うものである。診断カテゴリーが、その診断を受けた人がどのように行動するかを予測するためのものである場合、その診断を受けた人がどのように行動するかを正確に予測するものであれば、予測的妥当性があるといえる。
(2) 構成概念妥当性Construct validityとは、特定の測定と他の測定との間に、測定されている構成概念に関する理論的に導かれた仮説と一致する相関が存在する程度である。例として、DSMで定義された自己愛性パーソナリティ障害（NPD）の特定の尺度の構成概念妥当性を測定する場合、その構成概念とDSMで定義されたNPDの構成概念から導き出された理論的仮説との関係を検討する。 この2つの測定間に高い相関があれば、DSMで定義されたNPDの構成概念妥当性を支持する証拠の1つとなる。
精神医学の発展とクレペリンの復活
精神疾患の本質に関する考え方は、私たちの歴史が許す限り古い。古代ギリシア人は、狂気を元素や体液の不均衡の結果とみなしていた。この考え方はヨーロッパの中世まで部分的には続いたが、当時の宗教的な影響により、精神病者は道徳の範囲内に置かれることになった。18世紀の大半を通じて、精神障害者は治療的介入ではなく、社会から隔離する手段として、精神病院に収容され、残酷な環境に置かれた。精神医学が医学の専門分野として台頭したのは、19世紀半ばのことである。ドイツの精神科医エミール・クレペリン（Emil Kraepelin, 1856-1926）は、この発展において著名な人物であった。
クレペリン以前は、精神疾患の病名分類についてほとんどコンセンサスが得られていなかった。生物学的精神医学の提唱者であった彼は、より科学的根拠に基づいた精神疾患の研究と分類システムへの道を開いた。多くの精神疾患を生物学的病因に従って分類した後、彼には病態生理学的な説明が明らかでない精神病状態の患者という大きなグループが残された(Klerman, 100)。このような精神病をプレコックス型痴呆と躁うつ病に分類したことは、まさにこの理由から批判された。にもかかわらず、今日、クレペリンの遺産は、この区別によって存続している。ヨーロッパのほとんどの精神科医が1900年代を通じてクレペリンに従い続けた一方で、アメリカの精神医学は生物学的精神医学から環境精神医学や精神分析精神医学へとシフトしていった(Decker, 341)。
第二次世界大戦中、兵士たちは戦闘神経症の症例を提示し、精神分析医の実践の場を提供した。多くの精神科医がこうした治療介入の成功を目の当たりにし、その結果、第二次世界大戦後、精神分析教育を受けようとする志願者が著しく増加した（Decker, 342）。精神分析はほとんどの精神疾患を緩和できるというのが一般的な考えであった。精神障害は脳の病気であり、したがって正常な精神機能とは明確に区別されるという生物学的な見方とは対照的に、連続的な精神生活というフロイトの見方が優勢となった。さらに、アメリカ精神医学会と精神医学全般が、精神障害の社会的基盤に注目し始めた。それに伴い、DSM IとIIは精神力動的な傾向を反映したものとなった(Mayes and Horwitz, 249)。戦後、生物学的精神医学から精神力動的精神医学への移行は、精神医学の分野全体にとって楽観的な時期であった。しかし、これは短命に終わった。
1960年代から1970年代にかけて、精神医学は反発と挑戦の高まりに直面した。ひとつには、州立病院の患者のほとんどが慢性的な状態にあったため、憂鬱で落胆させられる雰囲気になり（Decker, 343）、専門スタッフの数が不十分であったため、治療法が著しく不足していたことが挙げられる。精神科患者の長期にわたる施設収容は、治療の失敗と相まって、施設収容の広範な実践に対する監視の目を強め、精神分析家や社会活動家のかつての楽観的なアプローチに疑問を投げかけた。アメリカの精神医学のイメージはますます悪化していきました。反精神医学」運動は60年代に形成され始め、その思想は『精神疾患の神話』（1961年）を著した精神科医トーマス・サズによってさえ支持された。サズは、精神医学は不適合な行動を精神疾患と同一視しており、したがって精神疾患は神話であると主張した。1973年、スタンフォード大学の心理学者で弁護士のD.L.ローゼンハンによる論文がサイエンス誌に掲載され、一般大衆の多くが共有していたサズの考えを裏付ける実験的証拠が示された。この研究は、本物の患者を装っただけの人物が、幻聴という漠然とした記述だけで、精神科病院に入院できることを実証することで、精神科医が本物の症状と偽りの症状を区別できないことを示した。これらの発見は、精神医学的診断の科学的妥当性を攻撃するための具体的な材料を提供した。
長年にわたってゲイ解放運動から「同性愛」を精神病と診断することについて圧力を受け、抗議を受けてきたAPAは、DSMⅡから同性愛を削除することを決議したのである（APA, 1968）。この決定は、DSMの診断の科学的根拠に関する世論の批判を煽った。精神医学的診断の正当性や違法性についての「決定」が、社会的圧力の結果としてなされうるという単純な事実は、DSMの診断方法や、健常者と精神病者の区別の科学的根拠が不十分であることを改めて示した。アメリカの精神医学は、もはや他の医学分野の中で正当な地位を与えられておらず、自律的な学問分野として危機的状況にあった。現実的な問題をさらに悪化させたのは、第三者支払機関が、「本当の病気」と見なされない病気の治療に対する精神科医への支払いを拒否し始めたことである(Decker, 345)。治療の成果を保証する必要があり、第三者支払者の目には、精神療法はその期待に応えることができなかったのである。
正当な学問分野としての地位を救い、その危機的な状態を緩和するためには、精神医学を医学的にモデル化された科学的な精神医学に戻すことが、歴史的に明らかに必要であった。セントルイスのワシントン大学の精神科医グループ（後に「ネオ＝クラペリアン」と呼ばれる）が、精神分析的精神医学や環境精神医学に代わって生物学的精神医学を復活させるという共通の目標を持って団結したのは、この頃であった（Decker, 345）。 目の前の必要性に加えて、当時の精神薬理学の新しい知見が、このクレペリアン的復活を後押しした。 具体的には、1950年代から1970年代にかけて、リチウム、クロルプロマジン、イミプラミンという薬が、それぞれ躁病、統合失調症、うつ病の治療に成功すると考えられていた（Ghaemi）。この発見は、クレペリンの病名論に一種の治療的検証を与えたという点で重要であった。それぞれの障害に対するこれらの薬物の投与の間に特定の相関関係があることから、クレペリンの分類システムは、フロイトの神経症-精神病の連続体よりも治療的妥当性が高いことが示唆された。さらに、これらの精神薬理学的発見は、第三者による治療費の償還に関する実際的な問題、すなわち、治療は「本当の病気」に対するものであるべきだという問題に対する都合のよい解決策を提供した。このような状況の中で、「クレペリンアン・リバイバル」が起こり、生物学的精神医学が支配的なアプローチとなった。DSMⅢ（APA、1980年）の起草タスクフォースには、ネオ・クレペリニ アンを自認する数名が参加しており、これもいわゆる「ネオ・クレペリニ アンの」原則の反映であった。
このように、クレペリン精神医学の復活は、(1) 圧倒的な社会的・専門的批判に直面して、精神医学の診断と実践に有効で信頼できる根拠を確立する歴史的な「必要性」と、(2) クレペリンの分類の明らかな治療上の妥当性、から生まれたように思われる。これらの理由が、復活そのものを正当化するのに十分であったかどうかが問われるべきである。本稿の目的はその疑問に対する詳細な分析と回答を提供することではないが、この問題に関するいくつかの指摘は、おそらくそうではなかったこと、そしてこの不十分さが、「ネオ・クレペリアン」DSMがクレペリンの著作から逸脱している問題の本質を部分的に示唆していることを示唆するであろう。
第一に、(1) ある実体が最終的な結果を達成するために特定の特質を持つ必然性を認識することと、(2) その実体が実際にその特質を発揮したり持ったりする能力に関する現実との区別を念頭に置くことが重要である。言い換えれば、「X」が「C」を達成するために「A」と「B」の性質を持つ必然性は、「X」が確かに「A」と「B」の性質を持ち、それゆえに「C」を達成するという主張を正当化するものではない。たとえその必然性がどれほど切実なものであっても、「X」が「C」を達成することが（どんな理由であれ）どれほど重要であっても、「X」がすでに「C」を達成していることがどれほど明白に見えても、である。これは明白な論理的区別であるが、世論の圧力と監視によって煽られた圧倒的な必要性に直面したとき、ネオ・クレペリアンたちが、例えば精神疾患は脳の病気である、精神疾患は本質的に範疇的である、あるいはDSMⅢによって示唆されているように、徴候と症状のみに基づいて確定的な診断を下すことができるという主張を適切に検証したかどうかを考える上では、やはり適切である。もしそうであれば、これらの性質は精神医学の実践とDSMの使用を正当で科学的な学問分野として認めることになる。これは明らかに利害関係者にとって有益であり、精神医学の問題に対する解決策を提供するものではあるが、だからといってそれらが真実であるとは言えない。十分な経験的裏付けなしにこれらの特性の存在を主張することは、実践の場において、その特性が支持されないことにつながる。
第二に、躁病、統合失調症、うつ病の治療に対する上記の薬学的特異性の主張が、後に経験的に弱いことが判明した（Healy, 849）ことは、厳密な経験的検証よりもむしろ、「現実の病気」の治療費を支払うという第三者支払者の期待に応えるために便宜的になされた非科学的な仮定を示唆している。ネオ・クレペリアンたちは、自分たちのノソロジーの経験的裏付けを確立するために、作用機序の特異性という仮定に依存した。しかし、作用機序の特異性そのものは、経験的に十分に裏付けられたものではなかった。このように、ネオ・クレペリアンたちは、この明白な相関性と精神医学の中心的問題の一つを解決する能力に関する熱意が、彼らが最初に確立しようとした経験的根拠よりも優先したようである。
このクレペリン的復活の背景と、復活の基盤そのものに関するいくつかの問題点を説明した上で、高度に改訂された「ネオ・クレペリン」DSM-IIIが実際にどの程度クレペリン的であったかという主要な疑問への回答に移る。具体的には、(1)主要な精神病を区別する上で最もよく知られているクレペリンの著作のDSMの解釈を検討し、(2)第三部では、それぞれのノソロジーの存在論的な相違とその結果について検討する。
クレペリン分類vs.DSM-III 分類：主な精神疾患の事例
DSMⅢおよびⅣがクレペリンの著作を最も借用した点は、主要な精神病をプレコックス型痴呆と躁うつ病に区別したことである(APA, 1980/1994)。クレペリンは、躁うつ病は気分の過剰を特徴とし、プレコックス型痴呆は2つの一般的な「悪病」、すなわち解離性病理、すなわち思考と行動の無秩序化と脱力によって特徴づけられると説明した。しかし、より具体的には、躁うつ病と区別したのは、解離性病態と回避性病態との密接な関連であった(Fischer and Carpenter, 1981)。DSM IIIとIVは、それぞれ躁うつ病とプレコックスを双極性障害と精神分裂病に分類している。しかし、DSMのそれぞれの診断基準をクレペリンのオリジナルの構成と比較すると、両者の根本的な違いが明らかになる。
まず、DSM IIIでは「核統合失調症 nuclear schizophrenia」という概念が採用された。この概念は2つの仮説に基づくもので、シュナイダーの第一順位症状（1959年）は統合失調症を高度に識別するものであると提唱され、ラングフェルトは真性統合失調症と偽性統合失調症の区別を提唱した（1969年）。この概念をDSM IIIに取り入れた結果、精神分裂病には病的症状が存在するという考え方が受け入れられた。特に、幻覚と妄想、あるいは「奇妙な妄想」のみが精神分裂病の基準Aを満たすとされた（APA, 1980）。クレペリンの解離性病態と離人症病態、そして両者の密接な関連性は、診断の目的にはまったく重要視されなかった。実際、DSM IIIではAvolitionは基準としてさえ含まれていなかった。シュナイダーの仮説を取り入れた意図は、診断の評価者間信頼性を高めることであり（Fischer and Carpenter, 1982）、公正を期すために、これらのカテゴリーに関するクレペリンの診断基準から単純に逸脱することは、両者の関連性としばしば言及される類似性を弱める以上のことはない。しかし、より詳細に検討すると、APAがDSMに組み込む決定を下したのは、経験的に支持された構成概念妥当性ではなく、推定された構成概念妥当性に基づいていたことがわかる。
60年代後半から70年代にかけて、核精神分裂病の概念の中心であったシュナイダーの仮説が検証された。その結果、シュナイダーの一級症状は精神分裂病とは無関係の精神病にもみられ、これらの第一順位症状が精神分裂病性精神病の病理学的特徴であるというシュナイダーの仮説は覆された(Fischer and Carpenter, 1983)。さらに、予兆的な現実歪曲に依存した核分裂性精神分裂病の定義は、いずれも経過と転帰を予測しなかったことから、診断基準の予測妥当性が低いことが示された。その代わりに、分裂病性精神病と非分裂病性精神病を最も区別するのは、感情制限、ラポール不良、洞察力不良の症状であることが明らかになった。1980年にDSM IIIが発表される以前から、このような経験的データが得られていたにもかかわらず、核精神分裂病の妥当性は単純に推定され、診断スキームに組み込まれた。
このようなクレペリン独自の診断基準の具体的な改変は、病徴症状についての主張を避けることに特に慎重であったクレペリンと真っ向から矛盾するものである。具体的には、彼は診断の実践において病徴候の考え方を利用することは経験的に成り立たないとした(Jablensky, 384)。60年代から70年代にかけて核精神分裂病の中心的な仮説が改竄されたことは、同時にクレペリンの立場を確認するものであり、DSM診断の診断基準を決定する方法が経験的に不十分であることを証明するものであった。
DSMがクレペリンの当初の基準を変更したことで、双極性障害と精神分裂病の診断カテゴリーが事実上接近した(Fischer and Carpenter, 2083)。共通の特徴を強調し、クレペリンが両疾患を区別するために用いていた病理学的特性を軽視することによって、診断における偽陽性の可能性も高まった。精神病という現象は無数の病態で起こるが、その多くは病因のレベルで区別可能であり、例えば感覚隔離、側頭葉てんかん、ハンチントン病、また宗教的エクスタシーの報告例でも起こりうる（Fischer and Carpenter, 2081-2）。精神病性精神分裂病と双極性障害を区別する上で重要なのは、このような精神病エピソードを伴う患者の苦痛の性質（もしあれば）を見極めることであった。これこそ、クレペリンがそれぞれに関連する病理のパターンを検討することによって行ったことであり、DSMが核精神分裂病の概念を捨てて置き換えたことであり、それによって病徴の考え方に依存したことなのである。
クレペリンとネオ・クレペリアンによる診断の定式化との間のこの食い違いは、もう一つの重大な相違を浮き彫りにしている。それは、診断の努力において臨床像の全体を見るというクレペリンの主張である(Decker, 339)。クレペリンは教科書の第5版で、自分の仕事は次のようなものであると述べている：
精神病の対症療法的な見方から臨床的な見方への決定的な一歩......外見的な臨床徴候の重要性は......個々の障害から生じる発生条件、経過、終末の考察に従属させられた。こうして、純粋に症候的なカテゴリーはすべて、ノソロジーから姿を消した（Engstrom, 1995: 294; Kraepelinのイタリック体）。
この引用は、クレペリンが、外見的な臨床徴候が病名分類を十分に定義する能力を疑っていたことを示している。クレペリンは、プレコックス型痴呆や躁うつ病の診断基準の決定版リストを発表することもなく、むしろ、病気に侵されている人格の特徴さえも含めて、手元にある総合的な症例を考慮することを提唱した（Kraepelin, 2002）。
対照的に、いわゆる「ネオ・クレペリアン」DSM IIIおよびIV（APA, 1980/1994）の特徴のひとつは、純粋に症候学的なノゾロジーであり、診断のための方法として症状の詳細なチェックリストが用いられている。そのため、外見的な臨床徴候の重要性が強調され、病因、病気の経過、障害の結果生じる終末、病気に侵されている個人の人格の特徴など、他の要因については考慮されていない。これらの詳細は「臨床像の全体像」を構築する上で重要であり、これはクレペリンが弟子たちに教えたルールである(Kraepelin, 2002)。このルールに反して、1980年にDSM IIIが出版されて以来、アメリカの精神医学教育では、個々の症例に包括的に対応することの重要性がますます重視されなくなってきていると論じられている（Andreasen, 111）。その代わりに、学生はDSMの病名分類を暗記するように教えられている。そのため、病態の重要な側面や、患者のパーソナリティの特徴を考慮することで発見できる可能性のある臨床的徴候が軽視されている。
クレペリンが近代精神医学の命名学に残した不朽の貢献、すなわち［現在では］双極性障害と精神分裂病の鑑別の評価を通して、クレペリンの原則の多くに反する重大な変更がなされたことが示された。例えば、病徴的症状の経験的妥当性、一般的な確定診断基準、純粋な症状論に依存するのではなく臨床像全体を考慮する必要性などである。このような変化の結果は、双極性障害と統合失調症の鑑別診断を受ける患者に影響を及ぼし、両者をより近づけるだけでなく、診断の努力において外見的な臨床徴候に焦点を絞ることにつながっている。どちらの結果も患者や、間違いなく臨床家を志す者にとって最善の利益にはならない。また、DSM IIIの診断体系のいずれの変更も、おそらくクレペリンには支持されなかったであろうことも、ここで示されている。にもかかわらず、これらの変更は、DSMがネオ・クレペリアン的なDSMの再定義において全面的に受け入れた実践の代表的なものである。以下のセクションでは、この拡張をより詳細に取り上げ、クレペリンとDSM IIIの両方の存在論的コミットメントについて考察する。
PartIII クレペリンからDSMIIIへ：疾患実体から障害と症候群へ
エミール・クレペリンは、精神障害のできるだけ多くの症例を生物学的病因に基づいて分類することから始めた。このような分類は、したがって疾患実体から構成されているとみなすことができる。しかし、プレコックス認知症と躁うつ病という彼の最もよく知られた分類は、病態生理学的な説明が発見されていない中でなされた。それは、代わりに推定された生物学的病因に基づいていた。したがって、クレペリンは、プレコックス痴呆と躁うつ病が実際の疾患であることを証明することはできなかった。その結果、この区分はしばしば批判された（Kraepelin, 1919）。
クレペリンとは対照的に、DSMのネオ・クレペリアン革命は、当初から先天学的なコミットメントを放棄していたが、それにもかかわらず、クレペリンの病像を主要な精神病だけでなく、感情障害（非精神病性の単極性大うつ病性障害と診断されることが多い）、不安障害（GAD、パニック、社交不安、強迫性障害）、パーソナリティ障害、ADHDやPTSDのようなその他の疾患など、最終的には400以上の診断を含むまでに拡大した（APA, 1980/1994）。このような変化は、クレペリン的な病名からDSMの症候と障害への移行を特徴づけている。ある種の精神疾患が疾患実体であるという正当な主張には、そのような病体が神経病理学的、あるいは他の生物学的な原因メカニズムや因子をもっていることを証明する必要がある。その結果、他の疾患と区別する自然な生物学的境界をもった個別的な存在であることが証明されれば、有効な分類が可能となる(Kendell and Jablensky, 7)。存在論的に中立を保つというDSMの決定は、疾患実体から障害や症候群への移行をもたらした。後者は、精神疾患を徴候や症状のみに基づいて分類するものであり、その徴候や症状は、しばしばクラスター化したり、相互に関連したりすることが観察される。このDSM IIIとIVの「無理論的」な特徴は、診断カテゴリーが病因や病理に関する特定の理論を（明示的に）含んでいない、あるいは前提としていないことを意味している（APA, 1994）。理論と存在論との間に通常想定される結びつきを考えると、無神論的性格のおかげで、臨床的に定義され理論的なDSMの分類は、精神医学の分野で臨床家や研究者が保持するさまざまな存在論的立場に適用可能である。
上記のDSMのネオ・クレペリアン的乖離の1つの問題は、症候や障害が疾患の代理として扱われる場合に、実際に起こる。この仮定は、診断概念に公式な命名法と正確な運用上の定義を与えた結果、単に起こる再定義の誤謬の結果であると主張されている(Kendell and Jablensky, 5)。この意味での再定義は、DSMで定義された診断名が一般的に使用されるようになり、あたかもそれが患者の症状を説明するために疑いなく呼び出せる実在のものであるかのように認識され、利用され始めると起こる。しかし、その症候によって定義される診断概念のほとんどは、他の障害との間に自然な境界があることが示されていないため、有効なものとみなされるべきではない(Kendell and Jablensky, 5)。さらに、Ghaemiは、診断に「肥大化」された症状は、臨床医が治療について生物学的な仮定をすることが多いため、薬物療法を正当化するように見えると主張している。このように、存在論的に中立を保とうとするネオ・クレペリアン的な試みは、実際には、治療に関する生物学的な仮定によって切り崩されてしまう、と彼は主張する。Ghaemiの考えが正しいと仮定して、彼の主張を詳しく説明することは、なぜDSM診断が薬物療法を正当化するように見えるのか、なぜ臨床医が治療に関して生物学的な仮定をしがちなのかをより具体的に理解するのに役立つだろう。
DSMの診断概念の再定義が、そのような概念に該当する病態の治療に関して、結果的に特異性を持たせることなく起こりうるのであれば、そしてGhaemiの主張が正しいのであれば、彼の主張の真実に寄与する二次的な仮定が存在するはずである。つまり、精神疾患は脳の病気であるという仮定である。この仮定は、DSM自体に記載されている二元論の否定から容易に導き出すことができる；
精神障害という用語は、残念ながら、"精神 "障害と "身体 "障害の区別を意味するが、それは心身二元論の時代錯誤の還元主義である... "精神 "障害には多くの "身体 "があり、"身体 "障害には多くの "精神 "がある......残念ながら、適切な代用品が見つかっていないため、[精神]という用語がDSM-IVのタイトルに残っている」(APA, 1994)。
この発言が意味するのは、精神医学の目的上、精神と脳の間に重要な区別はないという結論である。もしここに重要な区別がないのであれば、「精神的なもの」とみなされるものは、概念的に身体的なものに還元可能であり、その逆もまた然りということになる。したがって、「精神的な」病気は、「身体的な」病気、すなわち脳の病気や脳の疾患と、実際には何ら大きな違いはないと言える。
一般に、精神と脳の根本的な区別を主張することは、形而上学的に贅沢な考え方であると考えられており、科学界では一般的に否定されている。精神医学は、意識、主観性、意図性といった「心」の活動を明確に扱ってはいるが、それにもかかわらず二元論を否定している。このような思い込みを助長する一般的な誤解は、精神医学は二元論が誤りであることを証明した、というものである（Cooper, 104-105）。詳しく説明すると、神経科学的研究が脳の性質と主観的経験の間に相関関係を示していることを受け入れることは、二元論の立場と相容れないものではない。例えば、二元論者は、脳スキャンが痛みそのものの証拠を提供するのではなく、痛みの信頼できる目印を提供することによって、誰かが痛みを感じていると考える十分な理由を提供することを受け入れることができる。同様に、ある種の場合、薬が確実に気分の変化をもたらすことは、二元論者の立場と両立する。したがって、これらの理由は二元論を否定する理由にはならない。
私の目的は二元論を擁護することではなく、二元論の明確な否定に伴ういくつかの重要な意味合いに注意を喚起することである。もし心が脳でないなら、心は神秘的で不可解な存在であり、科学の領域には属さない。なぜなら、心は脳とは根本的に異なるものであるという考え方は、神経科学の知見と相容れないものではないからである。さらに、この誤った二分法は、心とは他の物理的な「もの」に還元される「もの」ではなく、情報処理やプロセスそのものであるというような、心の代替理論を最初から排除している。このような先験的な排除は、二元論の誤解に基づくだけでなく、科学的モデルと一致するだけでなく、精神活動を理解する画期的な方法を提供する可能性のある精神医学の発展を阻害する。
以上の考察は、ネオ・クレペリアン的な中立的存在論が、臨床家が治療に関して生物学的な仮定をすることが多いため、診断上の混乱を助長しているというGhaemiの主張を解明するのに役立つ。言い換えれば、ネオ・クレペリアンが存在論的に中立であり続けようとすることの難しさは、その中立であるはずの精神医学が没頭している文脈、すなわち、精神医学が決定的に科学的な学問分野とみなされ、二元論の誤解によって潜在的に実行可能な心の理論が排除され、その結果、精神疾患は脳の病気にほかならないという受容が蔓延している文脈を考慮したときに明らかになる。したがって、このような文脈の中で起こっている再定義現象が、薬物療法による治療を正当化し、臨床医がDSM診断の治療に関して生物学的な仮定をする傾向がある理由を、少なくとも部分的には説明しているように思われる。その結果、DSMの存在論的中立性と二元論の疑問の余地のない否定との間には、少なくともある程度の矛盾があるように思われる。精神疾患は脳の病気以外の何ものでもない」と（直接的または間接的に）主張しながら、精神疾患の存在論に関して中立性を主張することは論理的にできない。
その結果、Ghaemiが主張するように、DSMで定義された疾患の治療において薬物療法が正当化されることになる。精神疾患が脳の病気であり、脳の病気が薬物療法で治療されるのであれば、精神疾患も薬物療法で十分であるはずだからである。Ghaemiはこの現象の例を、成人ADHDというかなり新しい診断名を使って示している。この病態は、1990年代まで精神医学の文献にさえ認められておらず、病態学的妥当性を示す証拠はほとんどなかった。National Comorbidity Surveyの分析によると、成人人口の3％がこの疾患の基準を満たしたが、この人口の84.1％は気分障害とも診断可能であった。これらの統計は、症候学的特異性の欠如と診断の無効性を示唆しているが、その症状を治療する新薬が米国で販売された後、2002年には成人のADHDの診断が大幅に増加した。
この例は、DSMの診断が薬物療法を正当化する根拠となっていることを示すだけでなく、ある病態の症状を治療する薬剤の明らかな特異性が、その病態自体の病名学的無効性を示唆する他の証拠を凌駕していることを示している。もし、特定の病態に特定の薬が効くということが経験的に強く証明できれば、診断カテゴリーを経験的に正当化することができるだろう。しかし、併存症の問題や現在のほとんどの精神薬理学的治療の特異性の欠如に見られるように、そうではない。Aragonaは、このような場合、問題の根源はDSM診断カテゴリーの異質性にあり、薬物そのものにはないと主張している(5)。詳しく述べると、精神薬理学的薬剤の試験は、被験者のグループに与えられた正式なDSM診断に依存している点で問題がある。したがって、薬物の経験的な性能は、それらの診断カテゴリーの概念構築に貢献したルールに依存している。これらの構築の性質が持つ問題点（症状の特異性の欠如、質的決定の欠如、量的診断閾値と組み合わされた多義的ルールの使用）により、同じ正式な診断を受けた患者であっても、多くの有意差を保持することができる。これらの違いは、特定のDSM診断に対する特定の薬剤の特異性を検証することを目的とした実験において、制御不能な変数となる。この問題を理解すれば、薬物治療と症状緩和の正の相関は、弱い経験的検証、すなわちDSM診断カテゴリーの治療検証しか提供しないということになる。この意味で、診断カテゴリーの治療検証は、異質性の問題を効果的に覆い隠し、DSMで定義された障害や症候群が有効であるという仮定を助長する。
DSMの診断と、それを治療するとされる薬物とのこの相互作用は、第二の、そしておそらくより明白な帰結をもたらす。精神疾患はその徴候や症状によって定義されるため、疑わしい診断を検証するための客観的な検査（言葉の表現や解釈に頼る主観性を排除した、どの患者にも客観的に適用できる標準的な方法）は存在しない。これはおそらく、精神医学が他の医学分野から逸脱している主要かつ最も結果的に有害な方法である。
例えば、内分泌科医が糖尿病が疑われる患者を診察する場合を考えてみよう。医師は、患者が訴える疲労、喉の渇き、目のかすみなどの症状から、この診断を疑うかもしれない。また、尿検査で高濃度の糖が検出されることもある。これらの症状は、糖尿病患者によくみられるものではあるが、さまざまな病態で現れうるものであり、症状のバリエーションを示すものではない。決して、それだけで特定の病状の存在を示すものではない。徴候や症状の原因である可能性と最も可能性の高い状態を判断するのが医師の仕事である。このプロセスには、個々の症例を検討することも含まれる。例えば、患者は標準体重であるが（肥満は一般的な付随疾患である）、過度のアルコール摂取など糖尿病発症のリスク行動を実践していることが判明するかもしれない。このような詳細な情報は、糖尿病の医学的診断を確定するものではない。その代わり、徴候や症状、個々の患者を考慮することによって、医師は疑わしい診断を確定または除外するために、特定の客観的検査、例えば特定の血液検査を指示する。これが終わると、根本的な生物学的プロセスを修正するために、正当な薬物療法が処方される。この場合、インスリンを投与してインスリンの欠乏を改善するのが最も適切であろう。したがって、最初に症状を引き起こした根本的な病態生理学的プロセスをターゲットにした薬物療法によって、症状は緩和される。
対照的に、DSMに基づく現代の診断法は、特定の疾患（糖尿病の場合は肥満やアルコール依存症など）を示す可能性のある個人的要因や環境的要因を迂回するだけでなく、症状だけで確定診断を行っている。前述のように、このような診断の後には、しばしば不当な薬の処方がなされる。生物学的原因がはっきりしないのに、特定の種類の薬で治療可能な生物学的原因を推定してしまうからである。その結果、外見的な症状だけが治療され、根本的なメカニズムが覆い隠され、放置されることになる。他の医学分野では、このようなやり方はほとんど考えられない。根本的な生物学的原因を検出することで、疑われる診断を検証する客観的な検査がないため、精神科の診断は、解釈された徴候や症状のみに基づいて主観的に行われる。
PartIV どうすべきか？
1887年、クレペリンは「他の医学の分野とは異なり、精神医学は二つの根本的に異なるカテゴリーの現象を扱わなければならない......精神医学に内在する根本的な精神物理学的問題に対する満足のいく解決策の不可能性は、二つの結果をもたらした......思弁的空想の風通しのよい構築物によって、身体と心の出来事を隔てるギャップを埋めようとする数多くの試み......そして......何が現実であるかを立証することだけに集中するという厳格で諦観的な決意」（Kraepelin, 1887/2005: 351）と講義した。
ネオ・クレペリアンは前者を避けようと、後者の確立を目指したが、症状のみに焦点を当てた本質的に欠陥のあるアプローチのために失敗した。クレペリンは、プレコックス型痴呆と躁うつ病の鑑別のために、部分的には症状に依存していたが、彼はその限界を認めており、そのキャリアの終わりには、「それでは、彼がこれまで用いてきた病気の現象は、すべての場合において、躁うつ病と精神分裂病とを確実に区別することを可能にするのに十分ではないという考えに、われわれは慣れなければならない」(1920/1974: 29)とさえ認めていた。この鑑別の最終的な検証は、脳の神経病理学、生理学、生物化学から得られるというクレペリンの信念を支持する十分な証拠があれば（Jablensky, 383）、それは症状を超えた生物学的な説明を提供し、彼の病名を支持するものとなったであろう。同様に、ネオ・クレペリアンDSMに関して本稿で論じた問題の多くも、もし十分な経験的証拠がDSMの定義する無数の病態の区分を裏付けていれば、存在しないか、あるいは意味をなさないだろう。しかし、現在のところ、精神疾患の3％しか因果関係が証明されていない（Stevenson）。したがって、残りの97％については、クレペリンは、彼自身の仕事についてそうであったように、診断の目的でそれらを区別することの信頼性を否定したであろう。
クレペリンは、科学的知識は経験的研究によってのみ得られるという信念を持っていた。同様に、ネオ・クレペリアンたちは、生物学に焦点を当てた実証的な精神医学研究のみが、精神医学の実践を改善する希望をもたらすと考えていた(Decker, 339)。クレペリンは精神医学への医学モデルの適用可能性を確立しようとしたが、ネオ・クレペレリアンは、精神医学は医学モデルを遵守する医学分野であると主張している(Klerman, 104)。精神医学の実践を、他の医学分野に匹敵する妥当で信頼できる基盤の上に置くことを目指すのであれば、得られたデータと下された診断は、客観的な検査によって検証されなければならない。
2013年5月に発表されたDSMの第5版（最新版）を受けて、国立精神衛生研究所は新しいプロジェクト「研究領域基準（RDoC）」を提案した。RDoCは、DSMの分類が精神疾患の現実を正確に反映していると仮定するだけで、DSMの分類と一致しない客観的所見を排除するため、DSMの分類の使用を最初から拒否するものである（Insel）。RDoCプロジェクトは、「遺伝子、画像、生理学的、認知学的データを収集し、症状だけでなく、そのすべてがどのようにクラスター化し、そのクラスターが治療反応とどのように関連しているかを調べる」ことから始める。( Insel)。
信頼性と妥当性を主張するためには、現在のDSMカテゴリーからの大幅な転換が必要である。上記のアプローチは、精神疾患の生物学的な原因過程の特定に向けた客観的な情報源を提供することは間違いない。しかし、このようなモデルが臨床精神医学のすべてに対応できると主張するのは間違いである。なぜなら、そうすることは、すべての精神症状、病態、症例が単なる生物学的なものであると推定することになるからである。この仮定は、すべての精神活動が身体活動に還元されると仮定することで、クレペリンでさえ「......精神医学は、2つの基本的に異なるカテゴリーの現象に対処しなければならない」（1887/2005: 351）という声明で認めている精神医学のユニークな特徴を否定することになる。このため、いくつかの病態に生物学的基盤があることが判明したという単純な事実から、個々の精神医学的症例に根本的に生物学的基盤があると早合点しないようにするためには、このプロジェクトで得られた知見を精神生活と病気の全領域に外挿することに注意を払うことが重要である。これは二元論の否定に見られる誤解に似ている。神経科学が脳の活動と主観的状態の相関関係を明らかにしたのだから、すべての主観的状態は脳の活動と相関しているか、脳の活動によって引き起こされているに違いない。むしろ、このようなシステムは、臨床医にとって客観的な指針として使われるべきであり、どのような診断が生物学的な疾患であり、どのような診断がそうでないかをよりよく知ることができ、したがって、個々の症例に対してどのような治療が一応適切であるかを判断するためのよりよい判断材料となるのである。
結論
現代の精神医学を特徴づけているクレペリアンの復興は、不安定で非科学的な土台の上に始まった。社会的圧力が高まり、精神医学という学問分野全体が脅かされる中、その科学的妥当性と信頼性を確立することが歴史的に必要とされていた。薬物の発見と、それが特定の障害を特異的に治療する能力との間に、熱狂的になされた相関関係は、クレペリン命名法を使用し、拡大するための弱い経験的根拠しか提供しなかった。復活に寄与したこれらの要因のうち後者は、現代の精神医学を蝕む実践、すなわち症状治療のための処方薬の使用と、DSM診断概念の経験的に弱い治療検証を予見させるものであった。
ネオ・クレペリアンDSMⅢとⅣにおけるクレペリンの研究の実際の実施は、クレペリンとは決定的に異なるものであった。それは、そもそも精神医学が批判された理由、すなわち、信頼性が低く妥当性が低いこと、あるいは妥当性を犠牲にして信頼性が高いこと、その結果、広範で一貫して不正確な診断が行われていることを悪化させるものであった。DSMの診断概念の再定義は、疾患実体から症候や障害への存在論的転換と結びついて、これらの再定義された概念に対する薬物療法を正当化し、疑う余地のないものにしている。診断とそれぞれの治療が表面的な症状にしか対処していないという事実は、精神医学が正当な医学分野として実践しているというネオ・クレペリアン的主張と矛盾しており、そのようなアプローチの不適切さを認めていたにもかかわらず、クレペリンの名の下に存続している。
その結果、精神医学という学問領域は再び、継続的な危機的状況に陥っている。国立精神保健研究所による最近の研究提案は、DSMの分類の制約から解放されることで、精神医学研究をより有望な方向へと向かわせるものである。神経科学と遺伝学を通じて客観的なデータを集めようとすることで、RDoCは、症状に依存するネオ・クレペリアンよりも、より正確にクレペリンの目標に従っている。とはいえ、精神医学の性質上、客観的で生物学的なデータを収集する方法は、精神医学の部分的な全体像に過ぎず、十分に全体的であるとは見なされない。そうすることは、他の潜在的に実行可能な視点を不当に排除することになる。科学は、経験的に説得力があり、信頼性が高く、有効な精神医学の側面を探求する道を提供するが、これらの側面が人間の心の複雑さを完全に理解していると仮定する根拠はない。
