『精神障害の診断と統計マニュアル 第5版 (DSM-5)』は、特定の障害に対する多くの変更だけでなく、根本的な概念的および組織的な変更も含んでいる。本稿の目的は、DSM-5における3つの基本的な概念変更、すなわち、国際疾病分類 (ICD) との調和、スペクトラム障害および次元的評価の導入、新しいマニュアルの構成についてレビューすることである。各変更について、革新性、制限、および臨床的影響の観点から、その利点と短所が論じられる。
キーワード: DSM-5、ICD-10、分類、診断、スペクトラム障害
DSMは、おそらく精神保健分野で最も広く参照される文献の一つである。この影響範囲を考慮すると、最新の版であるDSM-5（アメリカ精神医学会 [APA]、2013）の発表は、専門家、患者擁護団体、および一般市民の間で大きな関心を集めた（Paris, 2013）。反応は、熱烈な支持（McCarron, 2013）から懸念（Welch, Klassen, Borisova, & Clothier, 2013）、さらにはマニュアルの使用を完全に拒否する呼びかけ（Frances, 2013; Frances & Widiger, 2012）まで様々である。この強い反応は、変更の範囲を反映している。DSM-5は、DSM-IV（APA, 1994）の発表以来、約20年間の精神病理学、分類、および治療結果に関する急増する研究を統合しようとしている。DSM-5は、特定の障害に多くの変更を加えたが、根本的な概念的および組織的な変更がマニュアルの再構築に最も大きな影響を与えた（APA, 2013; Regier, Kuhl, & Kupfer, 2013）。
本稿の目的は、これらの根本的な概念変更のうち3つをレビューすることである：ICDとの調和、スペクトラム障害および次元的評価の導入、新しいマニュアルの構成。これらの各革新について、3つの質問が取り上げられる。まず、変更を革新として導入する基盤は何か。ここでは、変更の根拠と潜在的な貢献が議論される。特に、診断精度の向上、カバー範囲、および臨床的有用性などの問題に注意が払われる。次に、革新にはどのような潜在的な欠点や制限があるのか。例えば、過剰診断や過少診断、治療へのアクセスの制限、またはスティグマの増加などの害を引き起こす可能性があるかどうかが検討される。最後に、革新が臨床的な精神保健カウンセラーのクライアントへのケアに対する実際の影響は何か。このセクションでは、日常の診療に与える影響と診断プロセス自体がどのように変わるかを考察する。結論のセクションでは、これら3つの革新をまとめ、21世紀の精神保健実践への影響を論じる。
DSMとICDの調和
精神障害の分類には、主に北米で使用されるDSMと、世界保健機関（WHO）の管理下で世界中で使用されるICDの2つの主要なシステムがある。ICDは、死因、病気、けが、および関連する健康問題を包括する、より広範な分類であり、精神および行動障害に専念する章が含まれている。国連憲章の一部として、世界中の国々は、死亡率、罹患率、および他の健康情報を報告するためにICDコードを使用することに同意しており、統一された統計が作成できるようになっている。米国では、ICDコードは保険会社、メディケア、メディケイド、その他の健康関連機関によって使用される公式コードであり、健康保険携行責任法（HIPAA）によって承認されている（Goodheart, 2014）。DSMが常に使用してきたコード番号は、その時点でのICDの公式バージョンから派生している。現在、米国ではICDの第9改訂版（ICD-9）が公式のコーディングシステムである。ICDの第10改訂版（ICD-10）は2015年10月1日に施行される予定である。
DSMとICDの精神障害の分類には多くの類似点があるが、重要な違いも存在する。両者は、症状と兆候のコンステレーションまたは症候群に基づいて精神障害を分類する記述的分類である。症状は、悲しみ、不安、心配などの個人的な経験をクライアントが報告するものである。一方、兆候は、泣く、早口で話す、平坦な感情などの観察可能なクライアントの行動である。構造的には、両方のマニュアルは関連する精神障害を章（DSM）または診断ブロック（ICD）に分類する。ICDの多くの精神障害の名前と診断の説明はDSMと類似しており、これは両者が長年にわたって協力し、共通の実証的データを共有してきた結果である。
これらの類似点にもかかわらず、重要な違いがある。第一に、DSMの基準は非常に具体的で詳細であるのに対し、ICDはプロトタイプの記述に依存し、詳細な基準や診断プロセスを導くための背景情報が少ない（First, 2009; Paris, 2013; Stein et al., 2013; WHO, 1992）。第二に、DSM-III（APA, 1980）以来、DSMはマルチアクシャルシステムを使用しており、関連する精神障害および医学的障害だけでなく、環境要因（軸IV）や機能レベル（軸V）などの他の診断情報も記録している。一方、ICDは常に非軸的システムを採用しており、医学的障害、精神障害、および他の健康状態を単純に列挙している。これらの複雑さの違いは、それぞれのマニュアルが対象とするコンスティテュエンシーを反映している。DSMは主に高度な学位を持つ認可された精神保健専門家によって使用される一方、ICDは幅広い教育背景を持つ世界中のさまざまな医療専門家にアクセスできるようにする必要がある（Kupfer, Kuhl, & Wulsin, 2013; WHO, 1992）。
さらに、ICD-10（WHO, 1992）では、神経性大食症は「肥満恐怖症」によって特徴づけられる必要があるとされているが、DSM-IV-TR（APA, 2000）では自己評価が体型または体重によってのみ影響される必要があるとされている。これらのICD-DSMの相違は、研究結果の比較、健康統計の収集、診断情報の伝達、診断決定の一致において困難を引き起こしている（APA, 2013; First, 2009; Widiger, 2005）。診断はしばしば「異なる言語で会話しているようなもの」であり、翻訳の中で失われている。
イノベーション
DSM-5の開発プロセスの初めから、これらの相違を解決するための取り組みが行われた。APAとWHOの代表者が定期的に会合を開き、マニュアルをより互換性のあるものにするために努力した（APA, 2013; Regier et al., 2013）。その目標は、構造的、概念的、そして障害特有の違いを調和させる方法を見つけることであった。このプロセスの結果は即座にDSM-5の外観に影響を与え、2017年にリリースが予定されているICD-11との長期的な調和にも影響を及ぼすだろう（APA, 2013; Goodheart, 2014）。
調和の取り組みの最も重要な影響は、DSM-5におけるマルチアクシャルシステムの廃止である。診断軸（APA, 2000）の軸I〜IIIは現在、ICDフォーマットに一致する非軸システムに統合されている。心理社会的および環境的問題（以前の軸IV）は、ICD-10の健康状態に影響を与える問題やケアを求める理由のコードを使用して記録することができる。これらは通常Zコードと呼ばれ、DSM-IV-TRではVコードと呼ばれていた。軸Vの全般的機能評価（GAF）は削除され、障害のICD評価尺度であるWHO障害評価スケジュール（WHODAS）2.0に置き換えられた（APA, 2013）。しかし、GAFとは異なり、この評価は必須ではなく、補助的なツールとしてのみ機能する。
以下は、ICD-9の非軸システムを使用してDSM-5の診断がどのようにリストされるかの例である：
296.42 双極性障害I型、現在のエピソードは躁病、中等度の重症度、混合特徴あり 307.83 境界性人格障害 V62.29 雇用に関連する他の問題 この診断順序は、双極性障害が主要な診断であり、治療の焦点または訪問の理由であることを示している。この例では、境界性人格障害が二次診断である。Vコードは、治療計画のターゲットとなる重要な領域であるために記録されている。
マルチアクシャルシステムを廃止した理由は3つある。第一に、一般の医学の専門家がICDフォーマットとは異なるため使用が難しかった（Kupfer et al., 2013）。第二に、マルチアクシャルシステムは、精神障害が医学的障害とは質的に異なるという考え方を助長し、心と体の二元的な区別を強調していた（APA, 2013; Kupfer et al., 2013; Lilienfeld, Smith, & Watts, 2013）。第三に、研究は軸Iと軸IIの区別が人工的であり、実際にはこれらの軸がかなり重複していることを示していた（Lilienfeld et al., 2013）。したがって、マルチアクシャルシステムは有効でない人工的な区別を生み出しているように見えた（Lilienfeld et al., 2013）。一方、ICDは、異なる背景を持つ多様な医療専門家が同様のフォーマットを使用して障害をコード化することを可能にする、より簡素化されたシステムを提供していた。
しかし、マニュアルの大幅な調和は将来に実現するだろう。ICD-10（WHO, 1992）の調和にはほとんどできなかったが、それはDSM-IV（APA, 1994）時代のマニュアルであり、組織と概念の枠組みが確立されていたからである（APA, 2013; Goodheart, 2014）。今後のICD-11は、DSM-5の組織再編成の多くを採用し（下記参照）、新しいDSM-5障害のいくつかを含む予定である（APA, 2013; Goodheart, 2014）。
制限
この調和の潜在的な貢献にもかかわらず、考慮すべき3つの主要な欠点がある。第一に、マルチアクシャルシステムの廃止は、診断評価の豊かさを損なう可能性がある。ある意味で、マルチアクシャルシステムは、顕著な精神科的状態、不適応な人格機能、医学的状態、関連するストレス要因および環境問題、全般的な機能を記録する方法を提供する包括的なものであった。これらの重要な領域を考慮するように臨床医に促すものが何であるかは明確でない。Vコードの記録やWHODAS 2.0を使用して障害を評価することは一つの代替手段かもしれない。しかし、これらの作業は診断の際に必須ではなく、歴史が示すように、おそらく過小評価されるだろう。
第二の考慮事項は、ICDとの調和が明確にDSM-5を「医学的分類」として位置づけていることである（APA, 2013, p. 10）。DSMは理論に基づかないとされているが（APA, 2013; Lilienfeld et al., 2013）、その勢いは明らかに生物学的要因の中心的な役割に向かっている。このことは、心を単に脳とみなす還元主義的な概念化のリスクを伴う。精神保健カウンセリングの伝統にとって基本的な文脈的、心理的、発達的、文化的要因の重要性を認識する代替的な視点が、結果として苦しむ可能性がある。さらに憂慮すべきは、脳障害の基礎となる病因に基づいて次世代の精神医学分類を開発し、バイオマーカー（例：検査室の検査）を特定して治療選択を指導することを目的とした国立精神衛生研究所のイニシアチブであるResearch Domain Criteria（RDoC）の存在である（Insel et al., 2010）。診断の方向性は明らかである。問題は、その方向をよりバランスの取れた生物心理社会モデルに修正できるかどうかである。
第三の懸念は、マニュアルを調和させる努力がDSM-5とICD-9またはICD-10の多くの相違点に対処していないことである。特にDSM-5が追加した新しい障害には、明確なICD-9またはICD-10の対応物がないものが多い。選択されたICDコードは、これらの障害にうまく対応しないことが多い。例えば、DSM-5のホーディング障害のコードはICD-9およびICD-10の強迫性障害（OCD）に対応しているが、皮肉なことに、ホーディング障害が追加されたのは、この状態の80％がOCDの基準を満たさないためであった。また、過食症障害は、適応不全な過食エピソードのパターンを持つ個人を認識するためにDSM-5に追加されたが、ICDコードとして選択されたのは神経性大食症であった。ICDは毎年更新されるため、将来的にはより適切なコードが利用可能になるかもしれない。したがって、ICD-DSMの調和は、少なくとも現時点では、表面的であり、診断の非軸フォーマットに限定されている。明らかに、DSM-5の医学界へのアピールを強化するかもしれないが、実質的な内部の改訂はICD-11を待たなければならない。
臨床的影響
マルチアクシャルシステムの廃止により、精神保健カウンセラーは診断評価において、より意識的に生物心理社会的アプローチを取る必要がある。これを達成するためには、生物学的、心理学的、社会文化的要因を体系的に評価することで、非軸システムに実質的な内容を付加することができる。ICD-10が施行されるときにZコードと呼ばれることになるVコードを使用して、重要な文脈的要因が記録できるかどうかを常に評価することが必要である。WHODAS 2.0、退役したGAF、およびその他の機能評価尺度を活用して障害を評価することができる。これらの評価は正式な診断の一部ではないが、チャートに記録され、治療計画の参考にされる。
多くの保険会社はマルチアクシャル診断を必要とする。GAFスコアはケアレベルを正当化するためにしばしば使用されていた。本稿執筆時点では、保険会社がこれらの変更にどのように対応するかは明確ではない。この決定は重要であり、保険会社が要求するものは、臨床医が行うことや提供する臨床ケアの種類に深い影響を与えることが多い。
スペクトラム障害と次元的評価
DSMおよびICDは、精神障害を個別のカテゴリに分類する。臨床医は、特定の基準に基づいて個人が障害を持っているかどうかについて、イエス・ノーの決定を下す。しかし、このカテゴリカルアプローチには問題があることが長い間知られている（First & Westen, 2007; Widiger, 2005）。まず、併存疾患が一般的であり、うつ病や不安障害のような併存疾患が独立しているのか、それとも共有された基礎的な機能不全の異なる表現なのかについて疑問がある（Lilienfeld et al., 2013）。第二に、臨床医は「他に特定されない（NOS）」カテゴリを30〜50％の頻度で使用しており、多くの現象が既存のカテゴリでは捉えきれない多様な表現を持っていることを示している（Widiger, 2005）。これは、NOSが状態を説明する上であまり情報がなく、治療の決定に役立たないため、問題がある。最後に、カテゴリカルシステムは各障害が均質であり、特定のカットポイントで発生すると仮定している。サブスレッショルド症状の認識はなく、基準を満たす者が質的に類似していると仮定している。この見方は、症状が重症度や付随する特徴の点で大きく異なることを示すデータと矛盾している（First & Tasman, 2004）。この意味で、カテゴリカルな割り当ては、状態に関する潜在的に有用な臨床情報や治療戦略に関する情報を失う。
イノベーション
DSM-5は、この問題に対処するために次元性を導入し、カテゴリカルアプローチを補完しようとしている（APA, 2013）。カテゴリが種類の違いを示す一方で、次元は度合いの違いを示す（Lilienfeld et al., 2013）。この視点から、精神障害は血圧のように連続体上にあると考えられる。理論的には、スペクトラムは最適な機能から重大な障害まで続く。病的状態や有害な結果のマーカーが、障害のカットポイントがどこに引かれるかを決定する。血圧の場合、例えば140/90である。この次元性により、重症度や障害だけでなく、改善や悪化の細かい判断が可能になる。過去30年間の研究は、多くの精神障害がICDやDSMの純粋なカテゴリカルシステムが示唆するよりも次元的で異質であることを示している（First & Westen, 2007; Helzer, 2011; Paris, 2013）。
次元性はDSM-5に3つの一般的な方法で組み込まれている。まず、DSM-5は複数の正式なスペクトラム障害を追加し、これにより密接に関連する障害が結び付けられている。自閉症スペクトラム障害は、DSM-IV-TRの自閉症障害、アスペルガー障害、小児期崩壊性障害、および広汎性発達障害NOSを統合している。研究は、これら4つの状態が多くの共通の症状を共有しており、違いは程度の問題であることを示している（APA, 2013; Tsai & Ghaziuddin, 2014）。他のスペクトラム障害としては、物質使用障害があり、以前の乱用と依存のカテゴリを統合している。身体症状スペクトラムは、以前の身体化障害、痛み障害、および非特異的身体表現性障害を統合した身体症状障害によって捉えられている。これらのスペクトラム障害のそれぞれについて、DSM-5は重症度評価および障害の程度や複雑な特徴を示すための他の特定子を提供している。
次に、DSM-5は既存のカテゴリ内に重症度評価と特定子の拡張リストを配置することで、次元性を注入している。ある意味で、DSM-5はカテゴリを次元化しようとしている。これは以前の版でもある程度行われていたが、DSM-5はこの取り組みをマニュアル全体に広げている。例えば、気分エピソードを説明するために新しい特定子が多数追加されている。これには、共存する不安の存在を示す「不安苦悩」、反対の気分極からの症状の存在を示す「混合特徴」、および妊娠中から産後1か月以内の症状の発現を示す「周産期発症」が含まれる。これらの記述の追加は、治療計画の決定に役立つ（First & Tasman, 2004）。例えば、重症度評価は、主要なうつ病性障害の治療に心理療法を使用するか薬物療法を使用するかを決定する際の重要な考慮事項である（APA, 2010）。不安苦悩や混合特徴のような特定子は、自殺リスクを増加させ、より複雑な治療レジメンを予見することが示されている（APA, 2013; Vieta & Valentí, 2013）。
第三に、DSM-5はさまざまなオンライン評価尺度の利用を通じて次元性を推進している（APA, 2014）。これらは3つの一般的なカテゴリに分類される評価尺度である。まず、診断基準に密接に対応する障害特有の尺度がある。これらの尺度は、診断基準に基づく臨床評価を補強するために使用できる。また、クライアントのベースラインと治療に対する反応を時間とともに評価する手段を提供することもできる。うつ病、多くの不安障害、PTSD、急性ストレス障害、解離症状など、さまざまな障害に対する尺度が利用可能である。大人向けおよび11〜17歳の子供向けのバージョンがある。ほとんどは自己記入式だが、一部は臨床医が評価するものもある。第二の評価尺度は、前述のWHODAS 2.0であり、18歳以上の大人の障害の領域を評価する。第三の評価尺度は、共通症状評価尺度（CCSM）と呼ばれる。これは医学における広範な体系評価に類似しており、診断境界を超えて現れる可能性のある一般的な精神症状を評価し、全体的な治療計画において臨床的に重要なものとして記録する。CCSMレベル1は、13の症状領域（例：うつ病、不安、精神病、強迫、躁病）の簡潔な調査である。著しく高い評価を示す領域に対しては、より詳細なレベル2の評価尺度が利用可能である。これらの尺度は、研究者や臨床医によって自由に再現され、使用されることが期待され、APAのウェブサイトからダウンロードできる。このような評価尺度の使用は、診断、ケースモニタリング、および治療計画に役立つ追加情報を提供することが期待されている。
制限
次元性は直感的に魅力的であるだけでなく、自然をよりよく反映しているように見える（Lilienfeld et al., 2013）。しかしながら、重大な懸念が提起されている。まず、これらの次元における適切なカットポイントを決定することは、真の精神病理学を判断する上で非常に重要である。基準が低すぎると、正常な行動を病理化する危険がある。一方、高すぎると治療が必要な人々が除外され、サービスを受けられない可能性がある。現在のデータは、少なくとも自閉症スペクトラム障害および物質使用障害に関して、基準が高すぎる可能性があることを示唆している。例えば、以前は軽度から中等度のアスペルガー症候群、広汎性発達障害NOS、または物質乱用と診断されていた人々が、現在は診断の対象外になるかもしれない（Beighley et al., 2013; Mayes, Black, & Tierney, 2013; Peer et al., 2013; Proctor, Kopak, & Hoffmann, 2013）。一方で、Frances（2013）は、身体症状障害の閾値が低すぎ、多くの正常な医学的心配を病理化していると示唆している。
第二の懸念は、軽度および重度の障害を統一されたスペクトラム障害にまとめることが、特にスペクトラムのより良性の端にいる人々に対して意図しない社会的影響を及ぼす可能性があることである。例えば、以前アスペルガー症候群と診断されていた人々は、現在自閉症スペクトラム障害とラベル付けされる。DSM-IV-TRの基準を使用してアルコール乱用と診断された大学生は、現在アルコール依存症と見なされる人と同じ診断を受けることになる（Frances, 2013）。これらの名前の変更が認識されるスティグマや結果としての助けを求める行動に与える影響についての質問はまだ未解決である。
最終的な懸念は、次元的評価が十分なテストや使用ガイドラインなしに早期にリリースされたことである（Jones, 2012; Paris, 2013）。いくつかの尺度はよく確立されている（例：患者健康質問票[PHQ]-9; APA, 2014）が、他の尺度は心理計量学的サポートがほとんどまたは全くない（例：臨床評価の重症度尺度）。スコアリングガイドラインは提供されているが、尺度の心理計量学的特性や標準化に関する情報は不足している。また、これらの尺度を使用する資格のある人や、どのようなトレーニングが必要かについての情報もない。したがって、次元性はDSM分類システムの発展における重要な革新かもしれないが、これらの次元を校正し、尺度を洗練し、社会的影響を考慮する上で重大な課題が残っている。
臨床的影響
次元性は診断プロセスを助けるのか、それとも妨げるのか。一つのレベルでは、状態に関する追加情報がカウンセラーの治療に対する基本的な考え方を「治す」（二分法的）からスペクトラム上のより最適なポイントに移動させる（次元的）ものにシフトさせるかもしれない。次元的評価尺度の利用可能性は、診断の精度を向上させ、治療結果の測定を提供する可能性がある（Segal & Coolidge, 2007）。これにより、これらの評価がケアの必要性をより正確に評価し、クライアントが治療からどの程度利益を得ているかを評価するために使用される、より測定に基づいたケアへの扉が開かれるかもしれない。このプロセスは、これらの評価がタブレットやモバイルアプリケーションに保存できる場合、より実行可能になるかもしれない。
しかし、これらの次元的評価を使用する際の未解決の質問は、それがどのような代償を伴うのかということである。臨床医はすでに忙しく、そのプロセスをさらに煩雑にするものは抵抗されるだろう（Paris, 2013）。重症度評価や特定子の追加により、基準セットは以前よりも複雑になっている。オンラインに投稿されたさまざまな尺度を学び、マスターするのにはかなりの時間がかかり、それらが使用される状況に対する心理計量学的な適合性を研究する時間はさらに少ないだろう。保険管理がこれらの評価を治療の必要性や提供されたサービスへの反応を記録する方法として要求するかどうかが重要な問題となる。この時点では、臨床医は慎重に進め、使用する評価が対象とするクライアント集団に対して信頼性があり、有効であることを確認するのが最善であろう。
DSM-5の新しい構成
以前のDSMの版では、どの章を含め、各章にどの障害を配置するかがどのように決定されたのか。一部の研究がこのプロセスを導いたものの、主な情報源は伝統と臨床的な合意であった（First & Tasman, 2004; Regier et al., 2013; Widiger, 2005）。DSM-5は、障害が実際にどのようにクラスターを形成するかを調査する研究に基づいて、根本的に異なるアプローチを取った。このセクションでは、新しい枠組みを検討し、その潜在的な利点とコストを議論する。
イノベーション
DSM-5のマニュアルは、3つの主要なセクションに分かれている。セクションIは序論、精神障害の定義などの重要な概念の議論、および診断を記録するためのガイドラインを提供する。セクションIIはマニュアルの主要部分であり、診断基準と背景情報とともにコード化できるすべての精神障害および他の状態を含む。セクションIIIには、前述の次元的評価尺度、WHODAS 2.0、および文化の臨床表現に対する影響を評価するための文化的形成インタビューなど、診断プロセスを強化するためのツールが含まれる。このセクションには、さらに研究が必要な提案された精神障害のリスト（例：インターネットゲーム障害）や、人格障害を診断するための代替システムも含まれている。
表1は、DSM-5の主要なカテゴリ（章）を示している。2つの一般的な原則が、章の順序と章内の障害の配置を決定した。第一に、障害は、共通の基礎的な脆弱性、リスク要因、症状の現れ、経過および治療反応に基づいて類似のクラスターにグループ化された（APA, 2013）。隣接するグループは、より多くの共通点を共有し、離れているグループは共通点が少ない。例えば、双極性障害は統合失調症スペクトラムの次に位置し、これは両者が多くの脆弱性因子を共有しているためである（APA, 2013）。双極性障害の次は抑うつ障害の章である。しかし、章の順序は、抑うつ障害が統合失調症スペクトラムとより遠い関係にあることを示している。次に、抑うつ、不安、および身体症状によって特徴付けられる内因性障害が、共通のリスク要因、治療反応、および併存疾患のために隣接する章にリストされている（APA, 2013）。衝動性、行動化、および物質使用によって特徴付けられる外因性障害は、マニュアルの後半に配置されている。
表1 DSM-5分類 Sequence of Chapters in Section II
Neurodevelopmental DisordersSchizophrenia Spectrum and Other Psychotic DisordersBipolar and Related DisordersDepressive DisordersAnxiety Disorders Obsessive-Compulsive and Related Disorders
Trauma- and Stressor-Related Disorders
Dissociative Disorders
Somatic Symptom and Related Disorders
Feeding and Eating Disorders
Elimination Disorders
Sleep-Wake Disorders
Sexual Dysfunctions
Gender Dysphoria
Disruptive, Impulse Control, and Conduct Disorders
Substance-Related and Addictive Disorders
Neurocognitive Disorders
Personality Disorders
Paraphilic Disorders
Other Mental Disorders
Medication-Induced Movement Disorders and Other Adverse Effects of Medication
Other Conditions That May Be a Focus of Clinical Attention
この共有の共通性の原則は、章内の障害の配置にも明らかである。その結果、多くの障害が異なる章に移された。例えば、DSM-IV-TRの性障害および性同一性障害の章には、性的機能障害（例：早漏）、パラフィリア（例：露出症）および性同一性障害が含まれていた。研究により、これら3つが密接に関連していないことが示されたため、それぞれ関連する障害により近い章に移された（APA, 2013）。別の例として、DSM-IV-TRの不安障害の章は、恐怖ベースの不安障害（例：恐怖症）、強迫および関連障害（例：身体醜形障害）、および外傷およびストレス関連障害の3つの別々の章に分割された。後者は、PTSDのような重度の反応から、適応障害に特徴的な軽度の反応までのストレス反応スペクトラムに類似している。これらの組織的な変更が、臨床医が障害を特定し、関連する併存疾患を特定するのに役立つことが期待されている（APA, 2013）。
第二の組織原則は、DSM-5の枠組みがライフスパンの視点を反映していることである。神経発達障害（例：自閉症スペクトラム障害、注意欠陥多動性障害[ADHD]）は、通常、幼少期に現れるため、最初にリストされている。統合失調症スペクトラム障害も、幼少期に現れる前兆が頻繁に見られる（APA, 2013）。次に、青年期や若年成人期に通常現れる障害（例：双極性障害、抑うつ障害、不安障害）が続く。マニュアルの中間および後半には、成人期や晩年に現れる障害（例：人格障害、神経認知障害[アルツハイマー病関連認知症]）がリストされている。
発達的視点は、各章の組織にも取り入れられている。DSM-IV-TRの乳幼児期、児童期、および青年期の障害の章は廃止され、これらの障害は関連する章に再分配された。各章は発達的に組織されており、幼少期に現れる障害が最初にリストされ、次に青年期および成人期に現れる障害が続く。例えば、反抗挑戦性障害および行為障害は、破壊的、衝動制御および行為障害の章の最初に移された。さらに、各障害の基準セットには、発達的な症状の現れが含まれるようになっている。例えば、ADHDの基準セットには、さまざまな症状の子供および成人の例が含まれている。また、各障害の発達および経過に関する拡張セクションもあり、症状がライフスパン全体でどのように展開するかを説明している。これらの変更が、臨床医が年齢関連の症状の現れを認識するのに役立つことが期待されている（Kupfer et al., 2013; Pine et al., 2011）。
DSM-5のイニシアチブの意図は、研究に基づいたより有効な組織構造を開発することであった。最終的には、分類努力の聖杯である共通の病因因子を明らかにするのにも役立つかもしれない（Insel et al., 2010; Stein et al., 2013）。確かに、これらの変更は鑑別診断に役立つであろう。この組織は、障害間の関係や診断の風景がライフスパンを通じてどのように変化するかのより良い地図を提供する。
臨床的影響
精神保健カウンセラーは、新しい組織構造を習得する必要がある。新しいマニュアルについて最も一般的に聞くコメントの一つは、「Xはどこにあるのか？」である。マニュアルの新しい組織を理解するためには、単に新しい構造を見ただけでは不十分である。なぜ特定の章に障害がグループ化されているのかを理解するために、マニュアルを読むことが重要である。マニュアルに新たに導入された章や大幅に変更された章は特に注意深くレビューする必要がある。これには、神経発達障害、強迫性および関連障害、外傷およびストレス関連障害、物質関連および嗜癖障害、神経認知障害の章が含まれる。
重要なことは、新しいDSM-5のメッセージは、章内および章間の関係を示すように設計されていることである。これは診断の思考方法を変えるものである。例えば、可能な診断の代替案を検討する際、臨床医はまず「これは内因性スペクトラムか外因性スペクトラムか」という広範な質問をすることができる。状態が内因性に見える場合、可能な章が絞り込まれ、特定の章内で障害を見つけるためにより具体的な質問が段階的に行われる。組織はまた、隣接する章が併存疾患や説明のつかないサブスレッショルド症状を持つ可能性があることを診断者に警告する。この診断補助を活用するためには、精神保健カウンセラーがこの新しい枠組みを習得することが重要である。
結論
これらの概念的変更はDSM-5の新しい姿を定義するものである。ICDとの一致、次元性、および組織再構築は、DSM-5を21世紀の文書に根本的に変え、精神保健専門職における現在の知識状態を反映している。良いニュースは、これらの変更により、マニュアルが自然をよりよく反映する（つまり、研究がそれをより有効であることを示している）可能性があることである。その結果、カウンセラーが診断する方法や精神障害について考える方法が変わりつつある。このような変化は、より良いケアをもたらすだけでなく、研究者が精神障害のより深い病因基盤を特定するのにも役立つことが期待される。
科学においては、進歩には暗い面もある。DSM-5は最新の研究を取り入れているが、全体の開発プロセスと批評的レビューは、専門職の知識状態の原始的な部分を浮き彫りにしている。スペクトラムと次元は間違いなく精神保健専門職の診断方法を変えるが、現時点ではそれらは粗雑であり、特定のクライアント集団には有益であるかもしれないが、他の集団には害を及ぼすかもしれない。ICDとの一致は、DSM-5をより広い医療提供者の受け入れを得るためのものかもしれない。しかし、それはDSM-5をさらに医学的にし、生物学に基づく分類システムに危険なほど近づけることになるだろう。精神保健カウンセラーや関連する精神保健専門職がこのコースを修正し、生物心理社会モデルに示される中道を見つけることが求められる。それまでは、DSM-5の進歩はこれらの潜在的な制限によって抑えられることになるだろう。
