2009年7月6日 By Renato D. Alarcón, MD, MPH
DSM-Vタスクフォースの13の作業グループの1つのメンバーであることは、確かに特別な経験である。尊敬される多くの同僚が、長年にわたり否定できない権威を持って習得した分野で一生懸命に働いていることは、知的に魅力的な経験である。「必要悪」として多くの人に認識されてきたツールを更新し改善する方法を探ることは、最新のエビデンスに基づいた貢献を検討し、新しいアイデアの利点と欠点を評価する機会を提供する。情熱が硬直した思考や賢明な反省の共通分母である議論に関与することは、興奮を加える要因である。これについて書くことができ、かつその内容がすべて「パブリックドメイン」にあるため、いかなる合意も侵害する恐れがないということは、日常のルーティンや不況などから離れた稀有な喜びである。
年代順の進展
DSM-Vの作業は実際には1999年に始まり、DSM-IVの出版からわずか5年後、DSM-IV-TRの2年前である。アメリカ精神医学会（APA）によって依頼された作業論文は会議で議論され、後に2002年に書籍として出版された。その文書には、欠陥、勧告、指針となる考え、目標、変更の利点と欠点、および文化、性別、二重診断、精神的障害など、以前の版には含まれていなかった特定の領域の追加についての情報が豊富に含まれている。同様の目的を持つ少なくとも4冊の追加の書籍が、次の数年間に出版された。作業グループと研究グループの形成は2007年から2008年にかけて行われ、レビュー プロセスが始まってから8年から9年後である。最終的にDSM-Vが2012年に出版される場合、レビュー プロセスには合計13年がかかることになる。DSM-IIIの最初の改訂論文とDSM-IVの実際の出版の間にはわずか5年しかなかった。
2002年には、全12回の国際会議が始まり、すべてが適切に公表され、広く参加された。DSM-Vの問題に専念するAPAのウェブサイトに加え、アメリカ精神医学ジャーナルは、新しいシステムのさまざまな側面、欠陥、脱落、必要性についての一連の社説を発表している。これらの資料が「DSM-Vプロセス自体の計画についてまったく情報を提供していない」と言うのは誇張である。
指針となる原則
開発プロセスのこの段階を通じて、多くの問題が公に議論されてきた。例えば、次のDSM版に含まれる障害の記述において、次元的アプローチがはるかに重要な役割を果たすことは明らかである。カテゴリー的アプローチの欠陥は、長年にわたってよく知られている。DSM-IIIの「データ指向の人々」に代わり、「エビデンスベースの」文献への多大な注意が払われている。さまざまな精神保健専門家、研究者、臨床医、擁護者、および国際的な同僚の参加、ならびにDSM-Vタスクフォースの人口統計は、多様性の興味深い演習である。これらの分野がプロセスで最適に提供されたとは誰も言っていないが、確かに以前のケースよりもはるかに開かれているようである。
タスクフォースおよび作業グループのメンバーの任命は、過去数年の所得税記録およびその他の文書の提出を必要とした。一部の人々にとっては、これらの過剰に見える要求は、製薬業界やその他の金融利益との関係のためにDSM-III、DSM-IV、そしてその時点でDSM-V委員会の潜在的メンバーへの批判をなだめるために設計されたものである。「秘密保持契約」は、実際には形式的な文書である。多くのコンサルタントを持つことを避け、特定の問題についてのコンサルティングを行うことは、必ずしも抑圧的ではない。むしろ、そのコミットメントから解放された後、これらのコンサルタントはプロセスについての見解と展望を提供することができる。
議論と討論
追加、削除、変更、トレーニング、その他の問題についての情報と議論は豊富にある。DSM-IVには役に立たない、使用されていない、あるいは秘教的な診断が多く存在することは明らかであり、DSM-Vの診断数を減らすことはすべての人にとって有益である。最も戦闘的な神経科学者でさえ、DSM-Vに対する病因ベースの命名法（すなわちバイオマーカー）は手の届かないものであることに同意している。文献レビュー、二次データ解析、およびフィールドトライアルはすべて、さまざまな実施段階のステップであり、適切に公表され議論されている。デビッド・カプファー博士やダレル・レジア博士などは、このトピックをグランドラウンドで発表し、国内外の会議、ワークショップ、シンポジウムで報告し、新聞記事の対象となっている。
DSM-Vタスクフォースのリーダーシップだけでなく、作業グループや研究グループの多くのメンバー（私自身を含む）も、私たちの議論、傾向、実際の作業、および過去数年間で達成された進展の適切な側面について議論することに非常に安心している。私たちの同僚はさまざまな程度の関心を示しているが、精神医学の診断プロセス全般、特にDSM-Vの開発は、今後数年間の注目の強力なトピックであることに疑いはない。私が参加する機会を得たイベントでは、プロセスのさまざまな問題についてのオープンで率直な議論が行われた。講師を厳重に監視していても、特定の制限は不可能であり、実行可能でもない。個人的には、いくつかの場で自分の意見を自由に表明することに制限を感じたことはない。
透明性
APAがDSM-Vをより透明にすることに抵抗していると言うのは完全な誇張である。「DSM-III革命」の尊敬されるリーダーは、「DSMタスクフォースが取っている方向についてのオープンな議論を防ぐ」と言っているが、これがタスクフォースから来ているわけではない。実際、DSM-Vプロセスの批評家が特定の障害グループや臨床状態についての具体的な提案を雑誌や定期刊行物、インターネット、その他の媒体で提供することがはるかに有益であろう。確かに、多くの批評家がそうしてきた。これまでに見られたものは、業界の圧力に基づくのではなく、現在の分類学データの評価のバランスの取れたプロセスに基づいてDSMを変更する決意を示している。DSM-Vを必要に応じて時間とともに、または変更が提案または証明されるたびに修正または更新できるオープンで生きた文書にすることが目的である。
結論
プロセスが改善できることに疑いはない。概念的な視点から、臨床的見解と研究貢献のバランスの取れた視点で作業を続けることが重要である。最近のアメリカ精神病理学会が主催した会議で、著名なフレーズ「証拠の欠如は不在の証拠ではない」が深く共鳴したように、しっかりとした文献サポートを提供することを望むと同時に、臨床的直感とよく行われた面接での思いやりのあるラポールは、診断プロセスで驚異をもたらすことができる。ロナルド・ピエス医学博士による最近の記事で提唱された現象学的アプローチの継続的な使用は、情報の多くのギャップを埋めるであろう。文化的問題と変数の正直な取り込み、文化的形成の改善、新しい精神障害の定義に文化的要素を含めることは重要な領域である。臨床および研究活動の両方に対するマニュアルの有用性、文書の臨床的有用性、正常性、リスク、および保護因子の強調、包括的な治療目標の推定、治療アプローチとのより良いリンク、生活の質の評価は、継続的な対話の決定的な領域となる。
神話的な透明性についての悲観論を超えるべきである。DSM-Vタスクフォースとその作業グループおよび研究グループは、その仕事の複雑さにもかかわらず前進している。このプロセスの控えめながら積極的な参加者として、知識、思いやり、そして成功するためのコミットメントを必要とする仕事に捧げられたエゴ、スタイル、個性の透明な相互作用について、私は良い感情を持っている。
