Andrew P. Levin, Stuart B. Kleinman and John S. Adler Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law Online June 2014, 42 (2) 146-158;
要約
最新の「精神障害の診断と統計マニュアル第5版」（DSM-5）で提示された心的外傷後ストレス障害（PTSD）の基準は、ゲートキーパー基準の具体的な説明、新しいストレッサーのカテゴリ、症状の拡大、新しいPTSDのサブタイプの追加、基準を定義する上で新しい地平を切り開くテキストの拡充を含んでいる。まず、これらの変更の根拠と臨床研究におけるPTSD診断の有病率への影響を追跡し、その後、新しい基準が法医学的評価方法や詐病の検出、刑事責任および軽減の解釈、証人の信頼性評価、民事および雇用における主張の範囲、障害の適格性に及ぼす可能性のある影響を提示する。
「精神障害の診断と統計マニュアル第5版」（DSM-5）におけるPTSD基準の変更の潜在的な法医学的影響を考慮する際、アラン・ストーンの言葉を思い出すべきである：「アメリカの精神医学の歴史において、法と社会正義にこれほど劇的かつ広範な影響を与えた診断はPTSDほどない...。PTSDの診断は、被告や原告として法廷に出るさまざまな被害者に新しい信頼性を与えた」。1980年にDSM-IIIで導入されて以来、PTSDの基準セットには同じ基本要素が含まれている：ゲートキーパー基準としての外傷性ストレッサーへの暴露、トラウマの再体験、無感覚および回避（後者はDSM-IVで追加された）、および覚醒および警戒の増加。
最新のPTSD基準は、ゲートキーパー基準の具体的な説明、新しいストレッサーのカテゴリ、症状の拡大およびこれらの症状の再編、新しいPTSDのサブタイプの追加、および基準を定義する上で新しい地平を切り開くテキストの拡充を提示している。フリードマンらがPTSD基準の変更の根拠および研究基盤を包括的にレビューしているため、我々は成人基準の具体的な変更と臨床研究における障害の有病率への影響に焦点を当て、その後、これらの変更が法医学的評価および刑事・民事訴訟に与える可能性のある影響を議論する。6歳以下の子供に対するPTSD基準の変更の包括的なレビューは本レビューの範囲外であるが、新しい基準とその法医学的影響の可能性を要約する。表1は、DSM-IV-TRとDSM-5における6歳以上の患者のPTSD基準を比較している。
表1 DSM-IV-TRとDSM-5におけるPTSD基準の比較
| DSM-IV TR | DSM-5 | |||
|---|---|---|---|---|
| A1 | その人は、実際に、またはそのおそれのある死傷、重傷、あるいは自己または他者の身体的完全性に対する脅威を伴う出来事を経験、目撃、または直面した。 | A1 | 以下のいずれか（またはそれ以上）の方法で、実際に、またはそのおそれのある死、重傷、性的暴力にさらされること： | |
| 1. トラウマとなる出来事を直接体験する。 | ||||
| 2. 他人に起こった出来事を直接目撃すること。 | ||||
| 3. トラウマとなるような出来事が、親しい家族や親しい友人に起こったことを知ること。家族や友人が実際に死亡した、または死亡の恐れがある場合、その出来事は暴力的または偶発的なものでなければならない。 | ||||
| 4. トラウマとなった出来事の嫌悪的な詳細に繰り返し、または極端にさらされる経験（例：遺体を収集する救急隊員、児童虐待の詳細に繰り返しさらされる警察官）。 | ||||
| 注：基準A4は、電子メディア、テレビ、映画、写真による暴露には適用されない。 | ||||
| A2 | その反応は、強い恐怖、無力感、恐怖を伴うものだった。 | A2 | 廃止 | |
| B | トラウマとなった出来事は、以下のいずれか（または複数）の方法で持続的に再体験される： | B | 心的外傷と関連した以下の侵入症状の1つ（またはそれ以上）が、心的外傷の発生後より認められる： | |
| B1 | イメージ、思考、知覚など、その出来事に関する繰り返し起こる侵入的な苦痛の回想。 | B1 | トラウマとなった出来事について、反復的、不随意的、侵入的な苦痛を伴う記憶がある。 | |
| B2 | その出来事を繰り返し夢に見る。 | B2 | 夢の内容および/または影響が心的外傷と関連している苦痛な夢を繰り返し見る。 | |
| B3 | その出来事が繰り返し起こっているかのように行動したり感じたりする（体験の追体験、錯覚、幻覚、解離性フラッシュバック・エピソード（覚醒時や酩酊時に起こるものも含む））。 | B3 | 解離反応(フラッシュバックなど)は、あたかもトラウマとなった出来事が繰り返されているかのように感じたり、行動したりする。(このような反応は連続的に起こることがあり、最も極端な表現としては、現在の環境の認識が完全に失われることがある)。 | |
| B4 | 外傷的出来事の一面を象徴する、または類似する内的または外的手がかりにさらされたときの強い心理的苦痛。 | B4 | トラウマ的出来事の一面を象徴する、または類似する内的または外的手がかりにさらされたときの、強いまたは長引く心理的苦痛。 | |
| B5 | トラウマ的出来事の一面を象徴する、あるいは類似した内的または外的手がかりにさらされたときの生理的反応性。 | B5 | トラウマとなった出来事の一面を象徴する、または類似した内的または外的な合図に対する顕著な生理的反応。 | |
| C | 以下の3つ（またはそれ以上）によって示されるように、トラウマに関連する刺激を持続的に回避し、（トラウマ以前にはなかった）全般的な反応性を麻痺させる： | C | トラウマとなった出来事の発生後、トラウマとなった出来事に関連する刺激に対する持続的な回避が、以下の1つまたは両方によって証明される： | |
| C1 | トラウマに関連する思考、感情、会話を避けようとする努力。 | C1 | トラウマとなった出来事に関する、あるいはそれに密接に関連する苦痛な記憶、思考、感情を避ける、あるいは避けようとする努力。 | |
| C2 | トラウマを想起させる活動、場所、人を避ける努力。 | C2 | トラウマとなった出来事に関する、あるいはそれに密接に関連する苦痛な記憶、思考、感情を呼び起こすような外的な記憶（人、場所、会話、活動、物、状況）を避ける、あるいは避けようとする。 | |
| D | 以下の2つ以上によって証明されるように、トラウマ的出来事に関連する認知と気分の否定的な変化が、トラウマ的出来事の発生後に始まったか、悪化した： | |||
| C3 | トラウマの重要な側面を思い出すことができない。 | D1 | 外傷的出来事の重要な側面を思い出せない（典型的には解離性健忘によるもので、頭部外傷、アルコール、薬物などの他の要因によるものではない）。 | |
| C7 | 将来を予感している（例：キャリア、結婚、子供、通常の寿命を期待していない）。 | D2 | 自分自身、他人、あるいは世界に対する、持続的で誇張された否定的な信念や期待（例：「自分は悪い人間だ」、「誰も信用できない」、「世界は完全に危険だ」、「自分の神経系全体が永久にダメになる」）。 | |
| D3 | トラウマとなった出来事の原因や結果について、自分自身や他人を責めるような歪んだ認知が持続する。 | |||
| D4 | 持続的な否定的感情状態（恐怖、恐怖、怒り、罪悪感、羞恥心など）。 | |||
| C4 | 重要な活動への関心や参加が著しく低下している。 | D5 | 重要な活動への関心や参加が著しく低下している。 | |
| C5 | 他人から切り離された、あるいは疎遠になったという感覚。 | D6 | 他人から切り離された、あるいは疎遠になったという感覚。 | |
| C6 | 感情の幅が制限される（例：愛情に満ちた感情を持てない）。 | D7 | 肯定的な感情を経験することが持続的にできない（例：幸福感、満足感、愛情感情を経験できない）。 | |
| D | 以下のうち2つ（またはそれ以上）により示される、（トラウマ以前にはなかった）覚醒亢進の症状が持続する： | E | 以下の2つ（またはそれ以上）によって証明されるように、トラウマ的出来事に関連した覚醒と反応性の著しい変化が、トラウマ的出来事の発生後に始まった、または悪化した： | |
| D2 | イライラしたり、怒りを爆発させたりする。 | E1 | イライラした行動や怒りの爆発（挑発はほとんどないか、まったくない）は、通常、人や物に対する言語的または身体的攻撃として表れる。 | |
| E2 | 無謀な行動や自己破壊的な行動。 | |||
| D4 | 過敏症。 | E3 | 過敏症。 | |
| D5 | 誇張された驚愕反応。 | E4 | 誇張された驚愕反応。 | |
| D3 | 集中力の欠如。 | E5 | 集中力の問題。 | |
| D1 | 入眠または睡眠を維持することが困難。 | E6 | 睡眠障害（入眠困難、睡眠維持困難、落ち着きのない睡眠など）。 | |
| E | 障害の持続期間が1ヵ月以上： 急性-症状の持続期間が3ヵ月未満の場合。 | F | 障害の期間（基準B、C、D、E）が1ヶ月以上。 | |
| 慢性-症状が3ヵ月以上続く場合。 | 急性 と "慢性 "は排除。 | |||
| F | 重大な苦痛または機能障害を必要とする。 | G | その障害は、社会的、職業的、またはその他の重要な機能領域において、臨床的に重大な苦痛または障害を引き起こしている。 | |
| H | その障害は、物質（薬物、アルコールなど）や他の病状の生理的影響に起因するものではない。 | |||
| 特定用語： | 解離症状を伴う（非人格化または非現実化のいずれかを伴う）。 | |||
| 遅発性：症状の発現がストレス因子から少なくとも6ヵ月後である場合。 | 遅発性：発症から少なくとも6ヵ月が経過するまで、診断基準を完全に満たさない場合（ただし、症状によっては発症・発現が即時である場合もある）。 |
トラウマおよびストレッサー関連障害
DSM-5ではいくつかの新しいセクションが作成され、その中にPTSD、急性ストレス障害（ASD）、適応障害（AD）、および小児反応性アタッチメント障害が含まれている。新しいセクションはPTSD、ASD、ADを不安障害（例：パニック障害および社会恐怖）から分離している。この変更についてはいくつかの懸念が提起されている。Zoellnerらは、この再分類がPTSDにおける恐怖と回避の中心性を損なうと主張している。これはすべての不安障害に共通する次元である。同様に、PTSDおよび他の不安障害に効果的な曝露ベースの治療法は、恐怖、回避、および覚醒症状を減少させるための共通の方法論を含んでいる。さらに、利用可能なデータは、トラウマが必ずしもPTSDを引き起こすわけではなく、実際には広範な感情、不安、および行動症状を引き起こす可能性があることを示している。
トラウマイベントの優位性を強調することを複雑にしているのは、PTSDの発症において前提条件および事後要因が重要な役割を果たすことである。この事実は改訂されたPTSD基準に伴うテキストにも記載されている。これらの異議にもかかわらず、フリードマンらは「トラウマストレッサーによって引き起こされる（直接依存する）障害と、トラウマストレッサーによって悪化する可能性のある障害との間には有用な区別がある」と述べている。彼らはさらに、「おそらくトラウマ/ストレスグループの排他性に対する最も重要な論拠は、ストレスが必要であり（十分ではないとしても）障害の発症に不可欠である」という意見を述べている。また、彼らは、（2011年のレビュー時点で）「重度のストレスおよび適応障害に対する反応」という類似のセクションがすでに世界保健機関の「国際疾病分類第10版（ICD-10）」に含まれているため、新しいトラウマセクションの包含を正当化している。これらの状態を不安障害から分離することの適切性に関する科学的論争は別として、読者はこの定式化が単なる同義反復なのか、それともフリードマンらが説明するように、さもなくば主に現象学的であるマニュアルにおいて既知の病因を持つ診断群を作成しようとする真の試みなのかを疑問に思うかもしれない。
基準A: ゲートキーパー
適格ストレッサーの定義、いわゆるゲートキーパー基準は、PTSDの有病率に最も大きな影響を与える。基準Aに関する中心的な2つの質問は、第一にストレッサーが生命の危険や重傷を伴うものでなければならないか？（DSM-IV-TRのA1）第二に、この出来事への暴露は直接的でなければならないのか、すなわち経験や目撃が必要なのか、それとも間接的な暴露、すなわち対面や知ることがトラウマ性ストレッサーと見なされるに十分に強烈であるのか？
第一の質問に関して、PTSDを引き起こすトラウマと引き起こさないトラウマを明確に区別する線引きはない。一部の研究では、命の危険がない出来事、例えば深刻な人間関係の衝突、仕事の喪失、離婚、深刻な経済的ストレスが、身体の安全に対する重大な脅威を伴う出来事と同様にPTSDの症状を引き起こす可能性があることを示している。これらの発見にもかかわらず、DSM-5の不安障害、強迫性スペクトラム、心的外傷後ストレス障害、および解離性障害の作業グループは、研究の重みが示すところによると、ほとんどの場合、個人が「非常にストレスの多い」出来事、患者の生活における「転換点となる出来事」に曝されない限りPTSDは発症しないことを示している（参考文献5、p. 754）。
非常にストレスの多い出来事の具体的な定義に関して、DSM-5は以前の「死の脅威、重傷」という説明を保持し、「性的暴力」を追加している。DSM-IV-TRのテキストでは、性的トラウマの説明を「性的暴行」に限定している（参考文献6、p. 463）が、DSM-5では「強制的な性的浸透、アルコール/薬物を利用した性的浸透、虐待的な性的接触、接触のない性的虐待、性的トラフィッキング」などの性的暴力の例を広範に提示している（参考文献1、p. 274）。「虐待的な性的接触」や「接触のない性的虐待」を操作可能にするための詳細な説明はない。また、テキストに提供されるトラウマ的出来事の例（すなわち、「誘拐される、人質に取られる、テロ攻撃、拷問...」）（参考文献1、p. 274）は、性的暴力の定式化とは対照的であり、非常にストレスの多い出来事や転換点となる出来事を明確に定義する努力を複雑にしている。
この適格な出来事の範囲の拡大にもかかわらず、DSM-5の著者は、A1（生命の脅威や重傷）の除去が「PTSD概念の広範で軽率な使用」につながる可能性があることを示唆するDSM-IV-TR作業グループの以前の定式化を引用している（参考文献5、p. 754）。この警告は、A1を保持する決定が科学的な議論と診断の一貫性を保護する欲求に基づいていることを示唆しており、おそらく法医学的設定での診断の使用を念頭に置いている。それにもかかわらず、「接触のない性的虐待」という曖昧な用語の包含は、実際にはPTSDの一貫性を脅かす可能性がある。
ストレッサーへの直接暴露と間接暴露に関して、利用可能な研究は直接暴露がより深刻な症状を予測することを示している。DSM-5は直接暴露の重要性を維持し、「直接経験した」（A1）または「目撃した」（A2）とリストしている。それに対し、増え続ける研究は、間接暴露、すなわち殺人や身体的・性的暴行、戦闘、災害、テロによるトラウマ的な死について知ることが、PTSDの症状を引き起こす可能性があることを示している。その結果、DSM-5では「知ること」がDSM-IV-TRのテキストの以前の位置から基準セットのA3として移動され、「対面する」というDSM-IV-TR A1の一部を置き換えている。
DSM-5の開発中、マクナリーは、間接暴露の追加が診断の対象を広げる「括弧の拡大」を引き起こすと主張していた。実際、ブレスローとケスラーは、間接暴露の追加がDSM-IIIに比べてトラウマ的出来事の59％増加をもたらし、追加された出来事がPTSD診断の38％を占めていることを示した。それに対し、後の研究では、間接暴露の包含にもかかわらず、DSM-IIIに比べてDSM-IV基準を適用した場合のPTSD診断の有病率が低いことが判明した。著者は、この減少した有病率を、DSM-IVにおける「重大な苦痛または障害を引き起こす」（基準F）の要件（DSM-IIIには存在しない）に起因するとした。これらの矛盾する発見と間接的ストレッサーの包含に対する批判は、DSM-5 A3で間接暴露の定義を「家族や友人の実際のまたは脅迫された死」に絞る決定に影響を与えた。カルフーンらは、この変更が意図した効果を持ち、間接暴露が他者の暴力的または事故死や重傷に限定された場合、PTSD診断率が6〜7％減少することを発見した。
DSM-5作業グループはさらに、A4「トラウマ的出来事の忌まわしい詳細への繰り返しまたは極端な暴露」を追加することで間接暴露を拡大する措置を取った。提供された例には、遺体を収集しなければならない救急隊員や、子供の虐待の詳細に繰り返し曝される警察官が含まれている。注目すべきは、A4が「診断的特徴」セクションでさらに詳述されていない点である。代わりに、「有病率」セクションにはA4に対する間接的な言及が含まれており、「PTSDの率は、職業上トラウマ的暴露のリスクが高い退役軍人やその他の人々の間で高い」（参考文献1、p. 276）としている。この簡潔な議論では完全には明確にされていないが、この基準は、セラピストや社会福祉労働者、ならびに公共弁護人、検察官、裁判官などの法的専門家が、殺人や家庭内暴力の犯罪現場の詳細を定期的に目撃することでPTSDを発症する可能性を示唆している。以前は、これらの反応は「二次的トラウマストレス」または「代理トラウマ」と呼ばれ、PTSDとは区別されていた。A4の追加がPTSDの有病率に与える影響を評価するデータはまだ利用可能ではない。
DSM-IV-TRのA2（暴露が「恐怖、無力感または戦慄」を引き起こすことを要求）の除去は、PTSDの症状の発展を予測する価値がないこと、およびその除去が有病率を増加させないことを示す研究に基づいていた。さらに、DSM-5作業グループは、「訓練された軍事人員がトラウマ中または直後に恐怖、無力感、または戦慄を感じない場合がある」ため（参考文献5、p. 756）、および軽度の外傷性脳損傷（TBI）を経験する犠牲者がストレッサー時の反応を認識できないが、それでもPTSDの症状を発症する可能性があるため（TBIに関する特定のテキストセクションで詳述されている、参考文献1、p. 280）、A2を除去する傾向があった。さらに、著者は、トラウマ誘発性解離および現在の気分状態がトラウマ時の反応の記憶を偏らせる可能性があると考えた。
症状クラスター
個人が適格なストレッサーを経験したと見なされた場合、4つの異なるクラスターから一連の症状を示す必要がある。基準B、すなわちトラウマ的出来事の再体験は、DSM-5では比較的変わっていないが、いくつかの重要な言葉の変更が含まれている。B1では、出来事の画像や思考が含まれなくなり、著者らはこれらが反映的な性質を持つと結論付けたためであり、PTSDの侵入的かつ自発的な記憶はより感覚的で即時的である。これは微妙な違いであり、この症状の有病率を減少させる可能性がある。出来事についての夢は、出来事の詳細だけでなく、トラウマに関連する感情に関連する場合もある（B2）。これは、Resnickが観察したように、変わらない内容の反復的な夢は稀であり、詐病の指標となる可能性があるという変更である。
B3では、解離性フラッシュバックが「現在の周囲の意識喪失」を含むことが明確にされている。テキストによれば、これらの解離状態は「数秒から数時間、さらには数日続くことがある」（参考文献1、p. 275）。「意識喪失」の基準への追加は、DSM-IV-TRのテキストに類似の記述が含まれているにもかかわらず、PTSDを持つ人々が時折現実から切り離される可能性があるという概念を強化している。B4およびB5は、感情的および生理的反応に関して、PTSDの特異性に関する意見の不一致にもかかわらず、変更されていない。Friedmanらは、これらの症状が出来事の記憶を持たない個人（TBIを持つ人など）にも存在する可能性があると主張し、これらの刺激に対する反応が意識の外にあることを示唆している。
PTSD症状クラスターが3つではなく4つの因子（再体験、回避、無感覚、過覚醒）に分類されるという証拠を考慮して、DSM-5では回避と無感覚を別々のカテゴリに分け、DSM-IV-TRでは両方が基準Cに含まれていた。個人は少なくとも1つの回避症状を示す必要があり、以前は無感覚症状のみで基準Cを満たすことができた（DSM-IV-TRのC4–C7）。このより厳格な要件は、有病率にほとんど影響を与えず、PTSDの発生率を1〜2％減少させるに過ぎない。
回避基準自体は変更されていないが、無感覚クラスター（基準D）は、無感覚および出来事の側面を思い出せないことに加えて、認知および気分の否定的な変化（D2–D4）を含むように再構築された。これらの追加は、自己、他者、および世界に対する否定的な信念、出来事に関する自己非難、「恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、または恥」を含む広範な否定的な感情状態を含む、DSM-IV-TRのC7（未来が短縮された感覚）を拡張している。
過覚醒基準は現在基準Eにリストされ、DSM-IV-TRにあったすべての症状に加え、「無謀または自傷行為」（E2）および「言葉や身体的攻撃」（E1）が顕著に追加されている。テキストでは、「無謀な行動は自己や他者への偶発的な傷害、スリルを求める行動、または高リスク行動につながる可能性がある」と述べている。最近の研究は、青年期における無謀および自傷行為の増加、危険な運転、児童虐待の成人生存者におけるリスクの高い性的行動とPTSDとの相関関係を示している。同様に、利用可能なデータは、退役軍人および民間人における攻撃的行動の増加を示している。カルフーンらは、185人の成人のサンプルのうち、3分の1が退役軍人であるサンプルの58％が攻撃的行動を示し、17％が無謀な行動を示したと報告している。これらの新しい過覚醒症状に加えて、DSM-5のテキストは、過覚醒を詳述して「PTSDは、トラウマ的経験に関連する潜在的な脅威に対する感受性の増加によって特徴づけられることが多い」と述べている。PTSDと暴力との関連は、しかしながら、複雑である。コッフェルらは、怒りがPTSDと（r = 0.5）、抑うつ（r = 0.27）、および薬物乱用（r = 0.31）よりも高い相関関係を持つ一方で、攻撃的行動はPTSD（r = 0.27）と薬物乱用（r = 0.32）と等しく相関することを報告している。彼らは、攻撃性がPTSDに特有のものではないと結論付けた。
DSM-5の発表後、キルパトリックらは、オンラインサンプリングプログラムに参加している成人のアクティブパネルから募集された2,953人の被験者の研究を報告した。被験者は、DSM-IVおよびDSM-5のトラウマと症状基準の両方をカバーする質問に回答した。この調査では、被験者の89.7％がDSM-5基準Aを満たす出来事を経験し、DSM-IVでは93.7％が基準Aを満たしていたことが明らかになった。この差は主にDSM-5で非暴力的な死や愛する人の負傷が除外されたことに起因している。DSM-5の生涯有病率はDSM-IV（9.4％対10.6％）よりも有意に低かった。この差に最も重要な影響を与えたのは、予想された通り、愛する人の非暴力的な死への間接的な暴露の除去（差異ケースの60％）と、DSM-5基準Cで要求されるように少なくとも1つの回避症状がないこと（差異ケースの37％）であった。したがって、間接暴露に対するDSM-5基準Aのより厳格な要件と、回避症状のための別の基準の作成は、PTSD有病率に小さな影響を与えている。
特定用語
DSM-5では、「解離症状を伴う」（参考文献1、p. 272）という新しいサブタイプを追加しており、個人が反復的に離人感および/または現実感喪失を経験する。この新しい分類は、PTSDにおける解離症状の存在を示す研究、および解離症状が予後を悪化させ、曝露治療を複雑にすることを示す指摘に基づいている。この追加は、PTSDにおける解離の認識を強化し、PTSDの一部の患者が治療に対して十分に反応しない可能性があることを示している。
DSM-5では、科学的な裏付けが不足しているため、急性および慢性の特定用語を廃止しているが、いくぶん物議を醸している遅発性の特定用語は維持している。DSM-IV-TRでは、「少なくとも6か月がトラウマ的出来事と症状の発症との間に経過した場合」にその特定用語が示されており、この説明は、個人が出来事から6か月後までに症状を全く経験しない可能性があることを示唆している。2007年の文献レビューでは、6か月前に何の症状もないことは非常に稀であり、典型的なパターンは、完全な基準が表れる前にいくつかの症状が現れることであることが示されている。これらの発見は、「いくつかの症状は通常直ちに現れ、完全な基準を満たすのが遅れる」ことを示すDSM-5のテキスト言語に反映されている。それにもかかわらず、DSM-5は、以前に何の症状もなかった場合でも、出来事から6か月後にPTSDを診断するための道を開いている。
テキストの議論
DSM-5のテキストの議論には、DSM-IV-TRのテキストに含まれている多くの要素が含まれているが、いくつかの注目すべき追加がある。「有病率」のセクションでは、DSM-5は従来のマニュアルでは言及されていない「閾値未満のプレゼンテーション」という用語を導入している。著者らは、これらのプレゼンテーションが後年においてより一般的であり、「実質的な臨床障害と関連している」と述べている。Friedmanらは新基準の根拠を議論する論文で、部分的/閾値未満のPTSDプレゼンテーションの証拠が不確定であるため、この用語は特定用語として使用されていないと説明している。注目すべきことに、StrainとFriedmanはこのギャップを埋めるために適応障害のASD/PTSDサブタイプを推奨したが、この提案は却下された。作業グループは修正されていないADラベルが十分であると感じたためである（Strain J、個人的コミュニケーション、2013年9月）。
新しいセクション「リスクおよび予後因子」は、DSM-IV-TRテキストでのこれらのトピックの簡潔な議論を拡充している。リスクを増加させる（または保護をもたらす）前トラウマ、中トラウマ、および後トラウマ因子のより詳細な列挙は、トラウマ被害者のごく一部がPTSDを発症するという発見を明らかにする試みである。
PTSDの経過に関して、DSM-5のテキストは、症状が時間とともに変動し、「元のトラウマのリマインダー、継続的な生活ストレッサー、新たに経験したトラウマ的出来事」に応じて再発および強化されるという利用可能な証拠を要約している。この点はDSM-IV-TRのPTSDの経過に関する議論と類似しているが、DSM-5はさらに、年齢を重ねた個人では「健康の低下、認知機能の悪化、社会的孤立がPTSD症状を悪化させる可能性がある」と付け加えている。これらの定式化は、PTSDが慢性的な状態であり、時間とともに増減し、被害者が年を取るにつれて増加する可能性があることを示している。
PTSDの文化的側面に関するテキストセクションでは、症状の臨床的表現が回避および無感覚症状、苦痛な夢、および身体症状に関して文化間で異なる場合があることを指摘している。この追加は、他の文化の個人に基準を適用する際に柔軟性が必要であることを強調している。
子供におけるPTSD
Friedmanによると、最近の研究により、6歳以下の子供向けの未就学児サブタイプが含まれるようになった。この委員会は、「頻繁にPTSDの3つのDSM-IV症状クラスターすべてを示すが、PTSDの診断基準を超えるほどではない若年トラウマ被害者のPTSD率が低すぎる」というデータに対応した。必要な症状の数が減少し、子供の反応に一致する行動指標が含まれると、PTSDの有病率は、トラウマにさらされた成人に見られるレベルに増加した。
法医学的精神医学実務への影響
評価
DSM-5のPTSD基準は、法医学的評価者に新たな課題を提示し、詐病のPTSDを検出する必要性を強調している。ストレッサーのリストの増加は、オープンエンドの質問に頼るのではなく、トラウマ体験のリストを列挙する構造化面接の望ましさを強調し、また裏付けの必要性も強調している。これは詐病の調査における主要な支柱である。特定のストレッサーに関して、テキストにおける性的暴力の曖昧な定義は特に挑戦的であり、診断の境界を広げる道を提供している。この分野におけるベンチマークの欠如を考慮すると、専門家は何がストレッサーとして適格な性的暴力を構成するかを議論することになるであろう。
A4における職業関連の暴露の包含は、評価者に職場の状況、特に仕事上遭遇するトラウマティックな素材の性質と頻度を理解する要求を増加させる可能性がある。評価者はこれらの素材をレビューし、評価中に原告に提示して反応を評価する必要があるかもしれない（例：トラウマ的出来事の画像やナラティブに対する反応）。Pitmanらの勧告に沿って、生理学的反応の測定が詐病の検出の一手段となり得るという提案もある。
DSM-IV-TRのA2の削除がPTSDの主張にどのように影響するかはまだ分かっていない。臨床集団の研究では、個人がトラウマ的出来事の際に強烈な恐怖、無力感、戦慄を経験する必要がなくなった場合、PTSDの有病率に変化がないことを示しているが、この変更は直感に反しており、詐病の可能性を増加させるように見える。被告は、訓練された専門家、解離した者、頭部外傷を負った者（A2の削除の根拠として引用されているグループ）でなければ、トラウマ時に恐怖を感じなかった場合にPTSDを発症する可能性について原告の専門家に説明を求めるかもしれない。逆に、DSM-5では必要とされていないが、そのような反応の存在を確立することは、PTSDの主張の信頼性を高めるかもしれない。
症状の評価において、歪んだ自己非難や持続的な否定的信念のような認知的構造は、自己報告に基づいているため、正確に把握するのが難しい場合がある。否定的信念（D2）や歪んだ認知（D3）、および記憶障害（D1）や疎外感（D6）は独立して検証するのが難しく、比較的簡単に詐病できる可能性がある。実際、このクラスターで容易に観察できる症状は持続的な否定的な感情状態（D4）、興味および参加の減少（D5）、およびポジティブな感情を経験する困難（D7）だけである。このため、主に自己報告に基づいており、検証が難しい症状（2つのみ必要）が基準Dを満たすことができ、対立的な法的環境で診断プロセスを複雑にする。
さらに評価の課題は、PTSDに基づく無謀さや攻撃性を、物質乱用や抑うつなどの他の暴力の寄与因子の影響と区別することである。この必要な区別は、個人の観察の複数の情報源を考慮する徹底的な評価にさらに価値を置くものとなる。現在使用されているPTSDのいくつかの評価ツール、例えば「臨床管理PTSD尺度」は、DSM-5の変更を反映するように改訂されているが、どのツールも個人が存在しない症状を支持しているかどうかを検出するようには設計されていない。個人の傾向を明らかにし、詐病を明らかにする「ミネソタ多面人格目録」（MMPI-2）のようなツールは、個人の苦痛の誇張や症状の過度の支持を評価するのに役立つかもしれない。
PTSDの完全な基準を満たさないプレゼンテーションにおいて、ADのASD/PTSDサブタイプは、特に上司からの口頭虐待、財政的困難、仕事の喪失などの非トラウマ的出来事の場合に、PTSDのラベルを導入するための別の道を作り出す可能性があったが、この提案はDSM-5作業グループによって却下された。現在のところ、テキストは完全な基準を満たさない場合（すなわち、十分な症状がない場合や、適格なストレッサーがない場合）に適応障害または他の明示されていないトラウマおよびストレッサー関連障害の診断を適用すべきことを明記している。このアプローチは、原告が潜在的な損害を説明する際に「トラウマ」という用語を含めることを可能にする。臨床的障害を伴う閾値未満のプレゼンテーションに関するテキストの議論も、特にDSM-5が閾値未満の境界を定義していないため、完全な基準が欠如していてもPTSDのラベルを導入するリスクを増加させる。閾値未満の議論のプレゼンテーションは、症状の列挙に加えて、障害の程度の慎重な調査を必要とする。
PTSDと刑法
PTSDは、心神喪失、意識喪失、正当防衛、責任能力の低下などの刑事防御の根拠として、また刑の減軽手続きにおいても用いられているが、ある研究によれば、全ての心神喪失の主張のうち、PTSDが心神喪失の根拠として提示されたのはわずか0.3％であった。DSM-5の拡大された基準および新しく追加された症状は、有罪および刑の段階の両方で被告がPTSD診断を利用することを増加させる可能性が高い。Bergerらによれば、心神喪失防御においてPTSDを成功裏に使用するには、主にフラッシュバックによって一時的に被告が状況を誤認し、フラッシュバックの文脈で合理的に行動したとする解離現象の存在を示す必要がある。このアプローチは、M'Naughten基準を使用する管轄区域に適用されるであろう。アメリカ法学会（ALI）基準を適用する管轄区域では、議論はPTSDが意思決定に与える影響に移り、特に即時の、未計画のトラウマ再現であったかどうかに焦点が移る。
これらのアプローチの成功はまちまちであるが、被告は新たに強調された解離が彼らの主張を強化すると信じるかもしれない。しかし、解離性サブタイプだけでは、現実検討能力の喪失を必ずしも意味しない。同様に、拡張されたフラッシュバックのテキストの議論は、フラッシュバック中に現実との断絶を確立し、自分の行動の性質や質または誤りを理解する能力が欠如していることを示すためのより成功した道筋であるかもしれないが、フラッシュバックの存在、タイミング、および規模を裏付けることの難しさは依然として心神喪失防御の成功を複雑にする。また、解離現象が暴力行為に先行していたのか、暴力自体の混乱した側面の結果として発展したのかを判断することも困難である。
PTSDは、意識喪失または自動行為の行為責任の防御を支持するためにも使用されているが、mens rea（犯罪意図）を否定するためにより一般的に使用されている。「現在の周囲の完全な意識喪失」の強調は意識喪失防御を支持するが、実際の経験を確実に識別することは困難であり、さらに説得力を持って示すことはさらに難しい。ブラック法律辞典第9版では、自動行為を「意思、目的、または合理的な意図なしに発生する行動または行動」と定義している。DSM-5のB3はこの定義と一致している。テキストには、フラッシュバック中に「個人がその瞬間に[過去のトラウマ的出来事]が発生しているかのように行動する」と追加されている（すなわち、現在の状況を完全に意識していない）。最近の神経生物学的研究は、PTSDに基づく自動的行動の意識欠如を説明するために活用されるかもしれない。具体的には、Hamiltonは、ストレス誘発の恐怖回路の構成を利用することで、意識喪失防御において説得力のある議論を提供できると提案している。これらの回路は、状況の合理的かつ意識的な評価の前に、認識された危険に対する迅速な反応を引き起こすと考えられている。
無謀さや攻撃性の過覚醒症状は自動的行動として概念化されるかもしれないが、特に複雑なまたは多段階の行動の唯一の根拠となることは稀である。しかし、これらの症状は、刑事訴訟における責任能力の低下および減刑の次元に関連するかもしれない。被告は、攻撃的行動が完全に形成された意図の産物ではなく、PTSD関連の無謀さや攻撃性の結果であると主張するかもしれない。裁判所は、退役軍人が関与する刑事訴訟において、これらの考慮事項をますます認識しており、刑の減軽に繋がる傾向にある。Donleyらは最近、低所得の都市部の人口において、トラウマへの暴露と民間人のPTSDが刑事司法システムへの関与および特に暴力犯罪の起訴のリスクを増加させることを示した。被告は、軽減を求める際に、この関連性とDSM-5基準を利用するかもしれない。
同様の考慮事項は、無謀さ、刑事および民事訴訟の両方に関連する次元でも発生する。例えば、PTSDの無謀さの次元は、無謀運転のような非暴力的行動を説明するために引用されるかもしれない。専門家は、無謀な行動の原因としてのPTSDの主たる役割を、物質乱用、注意欠陥障害、反社会的人格などの他の要因から分離する課題に直面するであろう。このような場合、物質乱用とPTSDを持つ被告は、彼らの攻撃的行動を促進する物質乱用の役割を最小限に抑えるためにこの基準を利用する可能性が高い。
潜在的な脅威に対する感受性の増加に関するテキストの議論の明確化は、被告が差し迫った危害を合理的に信じた（彼らの視点から）という議論を強化するかもしれない。この議論は、虐待的な配偶者を攻撃または殺害した虐待を受けた女性が即時の脅威を感じていなかった場合にもすでに使用されている。PTSDを持つ被告における脅威の認識の増加と攻撃性の症状の組み合わせは、責任能力の低下の説得力のある議論を提供するかもしれない。
最後に、DSM-5における記憶および解離の強調は、刑事および民事訴訟における証人の信頼性に影響を与える可能性がある。ハーグ戦争犯罪裁判所で提起された証拠の失敗の議論に照らして、被告は、トラウマ的経験の影響により証人の残虐行為の記憶が不正確であると主張した。SparrとPitmanは、裁判所がPTSDを持つ被害者や証人からの証言を排除するかもしれないと意見を述べた。証言を認める可能性が高いものの、特に解離性サブタイプを持つ証人の信頼性を損なう可能性がある。
矯正精神医学と亡命申請者
いくつかの研究は、一般人口と比較して刑務所や拘置所の人口におけるPTSDの有病率の増加を記録している。女性の拘置者の生涯PTSD率は33.5％から48.2％に達し、DSM III-R基準によると、コミュニティサンプルで報告された10.4％という率よりもかなり高い。Trestmanらは、刑務所の入所時にスクリーニングされた男性の20％、女性の41.8％がDSM-IVのPTSD基準を満たしていると報告している。Warrenらの研究によれば、有罪判決を受けた女性囚人のうち、暴力被害が73.6％、性的被害が60.7％と高い割合であり、さらにこれらの女性の93.5％が他者への危害を目撃していると報告されている。これらの研究はすべて、矯正施設におけるPTSDのスクリーニングの必要性を強調している。DSM-5の基準が被拘禁者や囚人のPTSDの有病率にどのように影響するかは不明であるが、矯正施設の精神衛生スタッフの訓練を増やし、特にPTSDの治療において重視されるべきである。PTSDの認識と治療の改善は、特に過覚醒症状を減少させることにより、矯正環境で問題となる攻撃的行動を減少させるかもしれない。
一部が拘禁されている亡命申請者の評価において、文化的要因のテキスト説明は、他の文化からの個人に基準を適用する際の柔軟性を提供するため、PTSDの判定と説明に特に役立つかもしれない。DSM-5におけるこの議論の提示は、しばしば異文化からの個人に対するトラウマの影響を認識するのが難しい事実調査者を支援する可能性がある。
民事的考察
精神的苦痛の損害訴訟
PTSDの精神的苦痛の請求は、ストレッサーをトラウマと定義することに必ず依存する。基準Aの改訂とそれに伴うテキストの議論は、トラウマ性ストレッサーの領域の拡大を表している。以前は、例えばセクシュアルハラスメントの問題で、直接的な脅威や身体的接触がない性的に攻撃的なコメントによる敵対的な職場環境は、PTSDレベルのトラウマとして認められず、原告はより感情的に訴える力が弱い適応障害の診断を使用する必要があった。DSM-5における曖昧な用語である非接触性の性的虐待の追加は、その環境や、愛撫や露出症のような行動を適格なトラウマとして引き上げ、原告がその症状をPTSDとラベル付けすることを可能にする。これを主張する専門家は、非接触性の性的虐待がテキストに記載された誘拐や拷問の例と同等のトラウマ性ストレッサーであることを説明するよう求められるかもしれない。要するに、著者の広範かつ軽率なPTSD診断の使用を避けるという明言された意図にもかかわらず、曖昧な用語である非接触性の性的虐待は逆効果をもたらす可能性がある。
PTSDによって引き起こされた損害の評価に関しては、無感覚、否定的な気分、快楽の喪失の症状を超えて、原告は無謀な行動や攻撃的な行動がPTSDによるものであると主張し、その後の行動（例えば、交通事故や攻撃的な行動）について被告に責任を負わせることができるかもしれない。家庭内暴力や近親相姦を含むケースでは、6歳以下の子供に対するPTSDの基準を指定する別のセクションの作成が、これらの行動におけるPTSDの診断を容易にするかもしれない。
PTSDをトラウマおよびストレッサー関連障害のカテゴリーに位置付けることは、PTSDの発症において素因的要因やトラウマ後の経験がしばしば重要な役割を果たすという証拠にもかかわらず、直接的な因果関係の認識を強化するかもしれない。
一方、PTSDの発症における前トラウマ、中トラウマ、および後トラウマの要因の役割に関するテキストの拡張された議論は、被告がトラウマと結果としての症状との因果関係を弱めるために使用することができる。具体的には、被告はトラウマ後の要因（例：トラウマ経験後の仕事の喪失）が、特にトラウマ後の要因が誰がPTSDを発症するかを決定する上で重要な役割を果たすことを示す文献に照らして、トラウマ自体に加えてPTSDの発症に影響を与えたと主張するかもしれない。
雇用訴訟
DSM-5は、職務上の責任を明確にPTSDを引き起こす可能性のあるトラウマ的経験として初めて明示的に認識した版である。基準およびテキストに示されている例（警察官、消防士、救急隊員、および緊急医療スタッフ）は、素人の事実調査者にとって直感的に明らかであるが、他のグループ、例えば精神保健専門家、社会福祉労働者、および法律関係者も日常的にトラウマ的出来事の生々しい詳細に遭遇する。これらすべてのトラウマの二次的被害者は、労働者災害補償法の下で認識されている精神的ストレスが心理的症状を引き起こすという精神的-精神的傷害のカテゴリーに該当する職場での傷害を主張することができる。
精神的-精神的な請求に対する補償は、一部の州では突然の予期しない暴露に限定されているが、A4は仕事上の継続的な暴露を適格な傷害として認識するための支援を提供する。専門家は、これらの暴露が実際に「トラウマ的出来事の嫌悪的な詳細への極端な暴露」というA4基準を満たすかどうかを評価するよう求められるかもしれず、合理的な人がその資料にどのように反応するかについて意見を述べる必要があるかもしれない。
これらの設定で補償請求を支持するためにPTSD診断を使用することに加えて、障害対応に関する新たな懸念が生じるかもしれない。職場関連のトラウマ的資料への暴露によりPTSDを発症した労働者は、1990年のアメリカ障害者法（ADA）に基づいてその資料から保護される権利があるのだろうか？もしそうであるなら、許容される暴露の頻度と範囲、およびどの資料がトラウマ的でないかを決定することは複雑であり、議論を呼ぶかもしれない。一方、トラウマ的資料との接触が仕事の本質的な特徴である場合、雇用者は対応を行う必要がないかもしれない。
障害
PTSDは、社会保障、私的保険、および退役軍人の補償の下で障害請求の根拠となってきた。基準Aの変更は、特にA4から発生する請求を増加させるかもしれないが、社会保障障害保険の給付を申請する請求者は依然として「実質的な有益な活動に従事することができない」ことを立証しなければならない。この高い基準は、診断自体を超えた機能の文書化を必要とする。トラウマ的資料で働くことができなくなった個人は、回復後に広範な代替雇用に従事することができる可能性が高いため、資格を持たないだろう。
障害が特定の仕事に特化している可能性がある私的プランでは、A4ストレッサーに基づくPTSD請求が実際に障害として認められるかもしれない（例えば、恐ろしい傷害に繰り返し暴露され、血を見ることに耐えられなくなった外科医）。この新しい定義がPTSDと仕事の暴露を結び付けることを考えると、雇用者は従業員の福祉を保護し、効果的な機能を促進し、潜在的な雇用訴訟を回避するために、トラウマ的資料が従業員に与える影響にもっと注意を払う必要があるかもしれない。
PTSDの診断要素として身体的攻撃性の包含は、攻撃的な労働者の扱いに影響を与えるかもしれない。雇用者は、ADAの下で、職場暴力を行う重大なリスクを伴う場合には、対応を必要とする障害者の雇用を終了させることが認められている。しかし、個人がその暴力行為のリスクがPTSDに起因することを示すことができれば、攻撃性の潜在的な引き金を減少させるための対応を求めることができる。このアプローチは、雇用を維持するための十分な法的根拠を提供するかもしれない。逆に、リスク管理の観点から、雇用者はPTSDを持つ従業員の暴力リスク評価をより容易に要求するかもしれない。
PTSDは、退役軍人が補償を求める最も一般的な精神的状態である。基準のいくつかの変更がPTSD請求に影響を与えるかもしれない。まず、親しい友人の暴力的または偶発的な死を知ること（A3）は、戦闘での仲間の死によって引き起こされたPTSDの請求を支持するかもしれない。退役軍人局は、A3関連のPTSDを除外するか、請求の大幅な増加のリスクを負うかもしれない。第二に、軍事人員は、トラウマ的出来事の嫌悪的な詳細への繰り返しまたは極端な暴露（A4）にさらされる可能性が高い。遺体の取り扱いはすでに軍事におけるストレッサーとして認識されているが、A4は、医療スタッフや社会福祉労働者などの非戦闘員が経験する戦闘の生々しい詳細への繰り返しの暴露を考慮する道を開く。最後に、Friersonは、退役軍人局によって最近導入された変更により、退役軍人は、敵と直接接触しなくても、戦闘地帯に勤務し、PTSDに関連する条件と一致する仕事をしていたことを示すだけで十分であると指摘した。この方針は、PTSDの適格暴露の定義をDSM-5基準を超えて拡大し、単なる障害を超えた軍事関連の訴訟（例えば、刑事責任）においてPTSD請求の道を開く。
DSM-IIIで遅発性PTSDが導入された際、当時の退役軍人管理局は、軍事サービス後1年以内に発症する必要があるという要件を撤廃し、請求の急増を引き起こした。DSM-5の遅発性発症に関する議論は、そのテキストが「いくつかの症状は通常直ちに現れ、完全な基準を満たすのが遅れる」と強調しているため、このような請求を減少させるかもしれない。この追加は、数か月または場合によっては数年前に閾値未満の症状の証拠がない場合にPTSD診断を割り当てることに完全に門を閉じるものではない。
同様に、PTSD症状が変動し、年齢とともに増加する可能性があるというテキストの定式化は、PTSDを持つ個人が、症状の寛解中でも再発のリスクが常にあることを示している。退役軍人は、長期間の回復後に再発した際に新たな請求を提出するかもしれない。民事領域では、原告は過去のトラウマが事件の数年後に症状の脆弱性を生み出したと主張して法定時効を延長しようとするかもしれない。最後に、DSM-5に解離性サブタイプが追加されたことも、障害請求に影響を与えるかもしれない。このサブタイプの識別は、予後が悪いことを示すからである。
結論
DSM-5の新しいPTSD基準に対して法廷や弁護士がどのように反応するかを正確に予測することはできないが、適格な出来事の定義の拡大、新しい症状の追加による刑事責任の軽減の努力、障害や雇用者の対応への影響により、請求が増加すると予測している。法廷における改訂基準の影響は、これらの変更を信用できるように組み込んで説明する専門家の能力と、事実調査者がそれを受け入れる意欲との相互作用に依存するであろう。トラウマとPTSDの概念が9/11やPTSDを持つ退役軍人の公表された帰還により広く受け入れられ理解されているため、事実調査者は法廷でPTSDの請求に対してより同情的で受け入れやすい可能性が高い。この広範な基準と公衆の受け入れの増加の組み合わせは、私たちの法制度に長年にわたって影響を与える可能性がある。
