第1章 心的外傷後ストレス障害（PTSD）の概要
トラウマはPTSDの前提条件であり、恐ろしい、破滅的、または非常にストレスの多い（「トラウマティックな」）出来事である。これにより、自分や愛する人が殺される、重傷を負う、または性的に暴行される可能性がある。大多数の人はこれに耐え、元の生活に戻るが、一部の人は心理的に対処できず、PTSDを発症する。
アメリカでは約半数の人が一度はトラウマティックな出来事を経験し、特定の職業の人々や戦争やテロリズムにさらされている地域の人々はそのリスクが高い。トラウマにさらされる頻度とPTSDの発症率には正の相関関係がある。
最初に「トラウマ」がDSM-III（1980年）に導入されたとき、それは「ほとんどの人に重大な苦痛の症状を引き起こす」破滅的なストレッサーと定義された。当初、トラウマは「一般的な人間の経験の範囲外の」稀で圧倒的な出来事と見なされていた。しかし現在、トラウマは個人が脅威にさらされ、死亡、身体的損傷、または性的暴力を目撃する出来事として定義されている。これは、愛する人がトラウマにさらされる場合や、職業上トラウマの結果に繰り返し直面する場合も含む。
現代では、トラウマ的な出来事にさらされることは珍しくないとされ、例えばアルジェリアでは92%の人々がトラウマにさらされているという報告がある。DSM-III以降の診断マニュアルでは、トラウマは「通常の人間の経験の範囲外の稀な出来事」として特徴づけられなくなっている。全世界的に見ても、破滅的なストレスにさらされることは一般的な事実である。
トラウマとは何か
トラウマは、DSM-III（1980年）において、「ほとんどの人に重大な苦痛の症状を引き起こす」破滅的なストレッサーと定義された。当初は、トラウマは「一般的な人間の経験の範囲外の」稀で圧倒的な出来事と見なされていた。具体的な例として、レイプ、暴行、拷問、強制収容所での監禁、軍事戦闘、自然災害、工業事故、または戦争・内乱・家庭内暴力への暴露が含まれていた。
現代の定義では、トラウマは個人が脅威にさらされ、死亡、身体的損傷、または性的暴力を目撃する破滅的な出来事（または一連の出来事）とされる。間接的な暴露も含まれ、これは愛する人がトラウマにさらされる場合や、職業上トラウマの結果に繰り返し直面する場合である。
以前はトラウマは稀な出来事と考えられていたが、研究によれば、アメリカ人男性の60.7%、女性の51.2%が生涯に少なくとも一度は破滅的な出来事にさらされる可能性がある。また、戦争や内乱、国家テロリズムなどが続く国々ではトラウマの暴露率はさらに高くなる。例えば、アルジェリアではトラウマ暴露率が92%に達しているとの報告がある。
このように、現代ではトラウマへの暴露は一般的な事実とされ、DSMの改訂版ではもはやトラウマ暴露を「稀な出来事」として特徴づけていない。
PTSDの歴史と有病率
歴史
詩人や作家は古くから、トラウマが持続的な心理的影響を及ぼす可能性を認識していた。ホメロスの『イリアス』、シェイクスピアの『ヘンリー四世』、ディケンズの『二都物語』などの文学作品には、トラウマに関連した心理的変容や症状が描かれている。例えば、ハリー・ポッターは幼少時に両親が殺された現場を目撃したことがトラウマになったと考えられている。
19世紀後半には、米国南北戦争や普仏戦争の退役軍人の心理的影響に焦点を当てる臨床医が増えた。これらの戦争体験者の症状は、心臓血管系（例：兵士の心臓、Da Costa症候群、神経循環性無力症）や精神医学（例：郷愁、シェルショック、戦闘疲労、戦争神経症）のいずれかに分類された。同様の症状は、19世紀の鉄道事故の生存者にも見られ、「鉄道脊髄症」と呼ばれた。1940年代には、第一次世界大戦の退役軍人に見られる「戦争神経症」の研究で知られるアメリカの精神科医アブラム・カーディナーが、その過度の驚愕反応に感銘を受け、これを「生理神経症」と呼んだ。
有病率
破滅的なストレスやトラウマ的出来事が予想以上に一般的であることが認識されるようになり、PTSDは重大な公衆衛生問題とされている。アメリカの成人の半数以上（男性60%、女性51%）が破滅的なストレスイベントを経験するが、そのうち6.8%（男性3.6%、女性9.6%）が生涯でPTSDを発症する。これにより、数百万人のアメリカ人がPTSDに苦しんでおり、治療を受けなければ多くの人々は回復しない。第二次世界大戦の退役軍人やナチスのホロコーストの生存者に関する研究は、PTSDが50年以上、あるいは生涯にわたって持続することを示している。
世界的に見ても、トラウマへの暴露は重大な公衆衛生上の課題である。例えば、ハイチとチリの地震、インドネシア、スリランカ、タイの津波、アメリカ南部のハリケーンなどの自然災害の長期的な影響は、被災者や支援者にとって圧倒的なものとなる。イラク、アフガニスタン、シリア、ルワンダ、アルジェリア、パレスチナ、ボスニアなどの国々では、戦争によるトラウマの暴露が多い。また、性的、身体的、家庭内、犯罪、都市、テロリスト、ジェノサイドの暴力にさらされる子供や大人の数は膨大である。このような背景から、効果的な心理的予防策を探ることが非常に重要であり、これを世界的な公衆衛生戦略の一環として提供することを検討する必要がある。
PTSDは予防できるか
理論的には、ほとんどのPTSDは予防可能である。戦争、レイプ、対人暴力、児童虐待、拷問などを防げばよい。しかし、このようなユートピア的な状況が実現する可能性は低く、自然災害や工業・車両事故も依然として発生するだろう。多くの人道的および擁護団体が、人為的トラウマの頻度と影響を減らすために活動しているが、現時点ではPTSDの一次予防はほぼ不可能である。
トラウマの発生を防ぐことができないため、次善の策はレジリエンス（回復力）を促進することである。これは、トラウマに直面した個人が深刻なストレス状況により効果的に対処するための心理生物学的属性や行動戦略を養うことを意味する。レジリエンスは、社会、コミュニティ、家庭、個人のレベルで促進されるべきである。疫学研究によれば、人々はPTSDに対する脆弱性（または回復力）に違いがあるため、公衆衛生戦略としてレジリエンスを促進することが重要である。
具体的な取り組みとしては以下の通りである：
社会的レベル
大規模なトラウマ的出来事（例：テロ攻撃、自然災害）への最適な準備と公共対応を確保する法律、政策、実践を策定する。
コミュニティレベル
学校、職場、コミュニティでの積極的な心理教育を提供することが、子供や大人にとって最も効果的な心理的戦略となる可能性がある。
家庭レベル
家族内の結束と相互支援を促進し、個々のメンバーに対するトラウマの影響を緩和する。
個人レベル
保護行動の実施、心理的反応の制御、社会的支援の積極的な求めなど、トラウマ的ストレスに対処する能力を高める。
トラウマが発生し、レジリエンスが不十分な場合、効果的な治療が必要である。PTSDを持つ人々のために、効果的な心理社会的および薬理学的治療が開発されてきた。これは近年の主要な研究課題であり、詳細は第4章（心理社会的治療）および第5章（薬理学的治療）で議論される。また、トラウマに直面した直後にPTSDの発症を防ぐための介入法の開発も進んでおり、これについては第6章で扱われる。
PTSDの重症度と慢性化
PTSDは他の医学的または精神的障害と同様に、その重症度は軽度から重度まで様々である。糖尿病、心臓病、うつ病などと同様に、一部の人はPTSDを抱えながらも充実した生活を送ることができるが、重度で耐え難い症状や結婚、社会生活、職業的な障害に苦しみ、公的支援プログラムに頼る人もいる。以下はPTSDの4つの一般的なカテゴリである：
生涯PTSD
生涯のどこかでPTSDを経験した個人。調査によれば、生涯PTSDの患者の40%は、治療を受けたかどうかにかかわらず回復しない可能性がある。機能的能力や症状の重症度に改善が見られる場合もあるが、PTSDは慢性化し、重度で持続する。寛解中のPTSDと時折の再発
寛解中の患者は、症状がない期間が続くが、突然再発し、完全なPTSD症状を示すことがある。これは、元のトラウマに似た状況に直面した時に起こることが多い。遅延発症
トラウマを経験した後、6ヶ月以上経ってからPTSDの完全な症状を示す。多くの場合、いくつかの症状はすぐに現れるが、完全な症状は遅れて現れる。遅延発症も再発と同様、元のトラウマに似た状況が引き金となることが多い。持続的な寛解
強力な心理社会的治療（例：長期曝露療法や認知処理療法）を受けたPTSD患者は、5〜10年間持続的な寛解を示す。がん治療では5年間の生存が「治癒」と見なされるように、PTSDも治癒可能と考えるべきかもしれない。
トラウマの刺激は感情的、行動的、そして生理的な反応を引き起こす力を持っているため、PTSD患者をトラウマ関連の刺激に制御された環境で曝露する治療法が開発されてきた。こうした治療法（例：認知行動療法）は、PTSDの症状を改善するのに非常に効果的である。また、トラウマ関連の刺激に曝露する研究は、この障害に関連する生物行動的異常の理解を深めている。
次の章では、PTSDの診断基準、評価、治療について詳しくレビューする。第2章ではDSM-5の診断基準と評価戦略、第3章では治療全般、第4章と第5章ではそれぞれ心理社会的治療と薬理学的治療、第6章では急性ストレス障害（ASD）の診断基準、評価戦略、治療、レジリエンスとPTSDの予防について扱う。
