第6章 急性ストレス反応および急性ストレス障害（ASD）のための戦略
この章は以下の質問に答える:
- 通常の急性・外傷後の苦痛反応とは何か? - このセクションでは、外傷的出来事に対する人々の4つの通常の反応タイプを定義する。
- 急性ストレス障害（ASD）とは何か? - このセクションではASDを定義し、その有病率情報を提供する。
- ASDの診断にはどのような課題があるか? - このセクションではPTSDのリスク要因、ASDとPTSDの区別、DSM-5の診断基準、評価および診断ツールを使用した臨床インタビューでのASDの評価について述べる。
- 外傷的出来事の生存者にはどのような治療アプローチが使用されているか? - このセクションでは即時の介入、心理学的および薬理学的介入について述べる。
外傷的出来事の直後、曝露された人々は、重度の無力化する心理的苦痛を経験し、外傷的刺激を避け、驚き反応、過覚醒、その他PTSDに関連する症状を示す可能性がある。しかし、これらの苦痛な症状は圧倒的な出来事に対する通常の即時の人間の反応内にあるようである。
外傷的出来事に曝露されたほとんどの人々はPTSD、うつ病、アルコール依存症、その他のDSM-5の精神障害を発症しない。災害被害者に関する160件の研究レビューによると、3分の2は臨床的に重要な慢性的な精神障害を発症しないことが示唆されている。大多数の反応は一時的であり、42％の被害者では災害後1ヶ月以内に症状が消失し、さらに23％は1年以内に消失した。わずか30％が1年以上続く慢性症状を経験した。
アメリカの世界貿易センター災害の生存者2人、ケビン・Wとウィリアム・Gの反応を考えてみよう。
- ケビンは、北棟が攻撃された直後に南棟のオフィスから逃げることができた幸運な人物であり、身体的には無傷であったが、周囲で恐ろしい死と破壊を目撃した。
- ウィリアムは消防士によって南棟の64階から連れ出され、煙による呼吸困難を経験した。
両者は外傷後の即時の期間中に極度の苦痛を感じ、「患者の視点から」の最初のボックスにあるように自分の感情を特徴づけるかもしれない。
即時の外傷後の期間 2日が経ち、私は神経質になっている。生き延びたことに感謝すべきだと分かっているが、壁を登っているような気分だ。少しの音にも飛び上がる。テレビに釘付けで、ツインタワーに飛行機が衝突する映像が再生されるたびに、パニックに陥り、汗をかき、落ち着けず、亡くなった人々のことを考え続け、悪夢のために眠れない、煙のひどい匂いが止まらない、上の階で助けを求める叫び声が止まらない。
ケビン・Wとウィリアム・G—2週間後
ケビン・W：急性ストレス反応
ツインタワーが攻撃されてから2週間が経ち、最初は落ち着くことができなかった。最初の数日間は、寝ているときに叫び声を上げてベッドで暴れていたとサリーが言った。起きているときも、彼女が注意を引こうとしたり慰めようとしたりしても、私は別の場所にいるように見えた。ありがたいことに、私はその段階を過ぎ、悪夢、不安、ぼんやりした感覚もなくなった。出来事を忘れることはないが、物事は正常に戻り、私の人生は9月11日を超えて進んでいる。
ウィリアム・G：急性ストレス障害
2週間が経ち、まだ自分らしくない。少しの音にも飛び上がり、仕事や家で何にも集中できず、眠れず、建物から出ようと必死に逃げるときの濃い煙で呼吸ができなくなり、パニックがさらに悪化したことを考え続けている。そして、内部の世界が完全に異なっているように感じる。夢の世界にいるようで、現実の生活ではないようだ。感情に結びついていないようだ。自分を外から見ているような感覚だ。私に似ているが本当は私ではない誰かを見ているようだ。
彼らが2週間後に報告していることは、急性ストレス反応（ASR）と急性ストレス障害（ASD）を区別する症状を反映している。
外傷的出来事に曝露されたほとんどの人々（ケビン・Wのような）は、急性ストレス反応（ASR）を示し、数日以内に自然に回復する。少数のみがASD（ウィリアム・Gのような）や他の精神的な問題を発展させる。しかし、災害後の即時の期間中に非常に苦痛を感じる生存者の大多数は、自分たちが自然に回復する可能性が高い人々と慢性的な精神障害を発展させるリスクが高い人々を区別することは通常不可能である。
患者の視点から
ケビン・W または ウィリアム・G — 即時の外傷後の期間
2日が経ち、私は神経質になっている。生き延びたことに感謝すべきだと分かっているが、壁を登っているような気分だ。少しの音にも飛び上がる。テレビに釘付けで、ツインタワーに飛行機が衝突する映像が再生されるたびに、パニックに陥り、汗をかき、落ち着けず、亡くなった人々のことを考え続け、悪夢のために眠れない。煙のひどい匂いが止まらないし、上の階で助けを求める叫び声が止まらない。
ケビン・W — 2週間後：急性ストレス反応
ツインタワーが攻撃されてから2週間が経ち、最初は落ち着くことができなかった。最初の数日間は、寝ているときに叫び声を上げてベッドで暴れていたとサリーが言った。起きているときも、彼女が注意を引こうとしたり慰めようとしたりしても、私は別の場所にいるように見えた。ありがたいことに、私はその段階を過ぎ、悪夢、不安、ぼんやりした感覚もなくなった。出来事を忘れることはないが、物事は正常に戻り、私の人生は9月11日を超えて進んでいる。
ウィリアム・G — 2週間後：急性ストレス障害
2週間が経ち、まだ自分らしくない。少しの音にも飛び上がり、仕事や家で何にも集中できず、眠れず、建物から出ようと必死に逃げるときの濃い煙で呼吸ができなくなり、パニックがさらに悪化したことを考え続けている。そして、内部の世界が完全に異なっているように感じる。夢の世界にいるようで、現実の生活ではないようだ。感情に結びついていないようだ。自分を外から見ているような感覚だ。私に似ているが本当は私ではない誰かを見ているようだ。
軍事的考慮事項
イラクおよびアフガニスタンでの戦争は、約15％のアメリカ軍人と女性にPTSDを引き起こした。実際、軍事医療の著しい進歩と医療避難システムの効率のおかげで、戦闘で負傷した者のうち死亡したのは10％であり、以前の戦争の25％に比べて少ない。より高い生存率は精神的な損傷が目立つようになった一因である。もう一つの理由は、外傷後の反応および障害の認識と治療に関する知識の成長が、現在の軍事政策と実践に情報を提供していることである。
急性の心理的苦痛や機能不全は、軍事精神医学と心理学の長年の関心事であった。民間部門ではこれを急性ストレス反応（ASR）と呼ぶが、軍事的文脈では戦闘作戦ストレス反応（COSR）と呼ばれる。この章では、ASRと同様にCOSRをレビューする。軍が開発した特定の介入（例：PIESおよびBICEPS）があり、それらは独自に重要であるだけでなく、心理的応急処置（PFA）などの民間の介入にも大きな影響を与えているからである。
さらに、部隊をより回復力のあるものにし、外傷的出来事に曝露された後に行動的、感情的、または精神的な問題を発症しにくくするために、米軍の指導者たちは、配備準備中の部隊に心理的および物理的な強さを持たせることを目的としたプログラムを開発してきた。陸軍、海兵隊、海軍、および空軍の各部門は、それぞれ部隊が戦争地帯で必要な心理的保護を得るための回復力プログラムを確立している。この発展は、回復力の科学的理解の最近の成長と一致しており、回復力は遺伝的、心理生物学的、認知的、感情的、行動的、および社会的な側面を持つ非常に複雑な属性セットである。我々は、これらの軍事回復力プログラムが配備後の結果にポジティブな違いをもたらすかどうかを見極めるために厳密な評価を待っている。
通常の急性・外傷後の苦痛反応とは何か？
ASRまたはCOSRのある人物の特定は、主に感情的苦痛の重症度と機能障害の観察に基づいて行われる。急性ストレス反応は、個人によって異なる症状を示す場合がある。侵入、解離、回避、覚醒および反応性の症状に加えて、ASR/COSRのある人々は、外傷後数日または数週間にわたって次のような症状を示すことがある。
- 感情的反応: ショック、恐怖、悲しみ、怒り、憤り、罪悪感、恥、無力感、絶望感、および抑制された感情。
- 認知的反応: 混乱、方向感覚の喪失、解離、優柔不断、集中困難、記憶喪失、自責の念、および不要な記憶。
- 身体的反応: 緊張、疲労、神経質、不眠、驚き反応、心拍数の増加、吐き気、食欲減退、性欲の変化。
- 対人関係の反応: 不信感、苛立ち、引きこもりおよび孤立感；拒絶または見捨てられたと感じる；距離を置く、批判的になる、または過度にコントロールする。
これらの反応は軽度から重度まで様々である場合がある。一部のケースでは、より臨床的な症状の証拠が見られることがある。例えば、侵入的な再体験、著しい回避、解離、抑制された感情、パニック発作、強い興奮、無力化する不安、重度のうつ病、および深い悲嘆反応（愛する人の死や怪我、または個人的な物的損失に対するもの）が含まれる。
急性ストレス反応の患者へのカウンセリング
初期段階では、適切な専門的な姿勢として、これらは一過性の反応であり、正常な回復が期待されるべきであることを強調する。外傷的出来事の後の最初の面談において、強い感情反応に関する以下の教育的情報を強調するべきである。
これらの患者に対する主要な推奨事項には以下が含まれる。
- 外傷的な思い出を呼び起こすものへの再曝露を避ける（例：テレビでの外傷的な映像を見ないようにする）。
- できるだけ多くの時間を友人や家族と過ごす。
- 通常の回復が進むように辛抱強く待つ。
急性ストレス反応のある患者へのカウンセリング
外傷的出来事の後の初期段階で患者にどのように対応するかが重要である。患者が経験している強い感情反応は一時的なものであり、時間と共に自然に解消されることが多いと理解させることが重要である。専門家は、患者が通常の回復を遂げるために、再曝露を避け、友人や家族との時間を大切にし、辛抱強く待つことを勧めるべきである。
外傷的出来事の生存者にはどのような治療アプローチが使用されているか？
急性の外傷後の即時介入として、心理的応急処置（PFA）が最善の精神保健介入であるという合意が増えている。これは、どれだけ動揺していてもすべての生存者が正常な回復を遂げるという期待に基づいて、即時の外傷後の苦痛を軽減するためのアプローチである【11】。
- 基本的なニーズの提供: 安全、安心、生存（食料と避難所）
- 災害と回復努力への指導: 生存者が状況を理解し、次のステップを知るための情報提供
- 生理的興奮の軽減: 自己鎮静とリラクゼーション技術の使用、刺激的なものを避けること、（場合によっては）短期間の薬物使用（5日間以内）
- 最も苦しんでいる人々への支援の動員: 家族や友人との再会、必要な専門的サービスの提供
- 利用可能なリソースと対処戦略に関する教育提供: 生存者が利用できる支援や対処法についての情報を提供
- 効果的なリスクコミュニケーション技術の使用: 生存者に対して正確で必要な情報を冷静かつ誠実に提供し、不安を増加させないようにする
外傷的出来事に曝露された後、個人はできるだけ通常の生活を送るように奨励され、家族、友人、地域社会に基づく自然な支援システム（例：近隣、学校、教会、職場の組織）から孤立しないようにするべきである。
自然災害や人為的災害が発生した場合、テロ攻撃や災害現場の近くでは、教育およびアウトリーチの両方の要素を持つ公衆衛生アプローチが必要である。このような大規模なコミュニティ／社会的介入は、急性の外傷後反応で一時的に苦しんでいる人口の大多数の回復を促進し、回復力を高めることを目的としている。また、臨床的に重要な外傷後症状に関する広くアクセス可能な情報を提供し、人々が自分や愛する人や友人の苦痛の大きさを正確に評価できるようにする必要がある。このような積極的なアプローチは、どのような種類の精神保健サービスが役立つか、どこでそれを見つけるかについても指示するべきである【11, 12】。
印刷および放送メディア、インターネットサイト、フリーダイヤルの電話相談などの情報は、このような公衆衛生アプローチを実行するための主要な手段である。
プロジェクト・リバティ
ニューヨーク市の9/11後の災害精神保健プログラム「プロジェクト・リバティ」は、大規模な災害後に一般市民に利益をもたらす効果的なメディアと公衆衛生のパートナーシップの一例である。このような広範な公衆メディアキャンペーンは、以下の4つの目的を持つべきである【13】。
- 利用可能なサービスの認知を提供するために災害対応プログラムをブランド化する。
- 外傷後の苦痛は正常な反応であるという全体的なメッセージを広める。
- 精神保健サービスが必要な人々に提供されていると発表することで、コミュニティ全体に安心感を促進する。
- 面談や訪問を行うアウトリーチスタッフを認知し正当化する。
攻撃の2週間後、プロジェクト・リバティは利用可能な精神保健サービスを指示する30秒のテレビコマーシャルを作成し、放映した。2ヶ月以内に、ニューヨーク市民の25％がプロジェクト・リバティについて知り、70％がテレビを通じて知ったと報告している【13】。
プロジェクト・リバティはまた、ラジオのアナウンス、印刷されたパンフレット、フリーダイヤルの電話番号、インターネット上の情報も使用した。さらに、学校の子供たち、高齢者、職場、さまざまな民族コミュニティに特化した地域指向の介入も行った【13】。
戦闘作戦ストレス反応（COSR）のための前方精神医学
軍隊では、戦闘疲労（「戦闘作戦ストレス反応」）による不安発作を起こした現役軍人が、戦闘地帯近くの医療ユニット（例えば、移動軍外科病院（MASH）ユニット）で治療を受けると、より良い結果を得られることが分かっている【14】。これは、戦闘疲労の迅速な解決と、現在「PTSD」と呼ばれるものの後発を防ぐと考えられている。軍事心理的デブリーフィング（PIES）は、以下の4つの主要な要素を含んでいる。
- 近接性: 戦闘地帯にできるだけ近い場所で介入を提供する。
- 即時性: 戦闘疲労の発症後できるだけ早く介入を行う。
- 期待性: 急性ストレス反応は圧倒的で異常な出来事に対する通常の人間の反応であり、個人が迅速に回復し、数日以内に軍務に復帰することを期待する教育を提供する。
- 簡潔性: 身体的および心理的な健康と自信を取り戻すための簡潔で直接的な方法を使用する。
軍事PIESアプローチは厳密に検証されていないが、その成功はPFAのような民間人に対する類似の介入の使用を促進してきた。
PIESの後継バージョンであるBICEPSは、現在軍隊で使用されている。
- 短期間: 戦闘作戦ストレス管理施設での初期の休息と補給（「3食と寝床」）を提供し、1～3日以内に終了する。
- 即時性: 可能な限り早く治療を開始する。
- 接触性: サービスメンバーが自分を患者や病人ではなく、戦闘員と見なすように奨励する。
- 期待性: これは戦争地帯のストレスに対する正常な反応であり、完全な回復が期待され、数時間または数日以内に完全な任務に復帰するという明確なメッセージを提供する。
- 近接性: ユニット内で十分なケアが提供できない場合は、最寄りの大隊支援ステーションまたは医療会社でケアを提供する。医療または外科患者に提供されるケアとは別に行う。
- 簡潔性: 簡潔で直接的な方法を使用する。
このようなアプローチは、イラクおよびアフガニスタンの米軍兵士に対して、陸軍戦闘ストレス管理（CSR）メンタルヘルスユニットによって提供されている。海兵隊のアプローチは多少異なり、作戦ストレス管理および準備（OSCAR）ユニットによって提供されている。CSRおよびOSCARの両方のアプローチは、証拠に基づいているが、まだ厳密にテストされていない。
回復力
戦闘部隊の精神的健康についての関心が、戦争地帯への配備前に部隊の精神的強靭性（レジリエンス）を高めるプログラムの開発につながった。回復力が高いことは、戦闘作戦ストレス反応（COSR）の発生率を低下させ、軍人の慢性的な外傷関連精神健康問題を大幅に減少させると考えられるためである。この結果、米陸軍、海軍、海兵隊、および空軍は、それぞれ部隊の心理的準備を向上させるための回復力プログラムを開発し、現在運用中である。
これらのプログラムの基本原則は以下の通りである。
- 現実的な訓練の提供: 可能であればシミュレーションを用いた戦争地帯のシナリオの訓練。
- 外傷およびその後の対応能力の強化: 外傷後の対処能力を高める。
- 支援的な対人関係環境の創造: 社会的支援を最適化するためのユニットの結束を強化する。
- 適応的な信念の開発と維持: 現実的な期待、リーダーシップへの信頼、軍事任務の意義への自信、および自分自身の対処能力への信頼を持つ。
- 包括的なストレス管理プログラムの開発と認識の向上: ストレス関連問題の支援を求めることへのスティグマを減少させながら、その利用可能性を高める。
回復力の理解は、外傷分野における主要な課題の一つである。それは遺伝的、心理生物学的、認知的、感情的、行動的、社会的な側面を持つ非常に複雑な概念である。人生の中でストレスに直面することは誰にでもあり、半数以上が外傷的ストレスに曝されることになるため、できるだけ多くの回復力について学び、子供たちや自分自身、そして軍人、警察官、消防士、救急隊員がストレスに備え、外傷的な状況に対処するための必要な対処能力を持つようにすることが重要である。
心理的デブリーフィング
これは、大災害の直後に訓練を受けた専門家が実施する介入であり、被害者が自分の経験について話し、「正常な」反応のタイプについて情報を受け取ることができるようにするものである。これは、警察官、消防士、救急隊員など、職務上日常的に外傷的な状況に直面する専門職の人々を支援するために最初に開発された。その後、軍隊によって採用され、戦争地帯でも利用されるようになった。これは、壊滅的な出来事を経験した人々に対する最善のアプローチは早期発見と迅速な介入であるという前提に基づいている。
心理的デブリーフィングの支持者は、それが深刻な精神障害の発症を防ぎ、その症状の重症度と期間を短縮し、または急性ストレス反応（ASR）や戦闘作戦ストレス反応（COSR）が慢性的で無力化するPTSDや他の精神障害に進行するのを防ぐことができると主張している【11, 15, 16】。
最もよく知られた形式の心理的デブリーフィングは、Critical Incident Stress Debriefing（CISD）である。しかし、その多くの修正と変異が存在するため、より一般的な用語として心理的デブリーフィングが使用されるようになっている【17】。
心理的デブリーフィングの効果
その人気と歴史にもかかわらず、研究は心理的デブリーフィングの受け手が利益を受けることがないか、実際に症状が悪化することを示唆している【16, 17, 21】。研究に反して、多くの災害生存者とその治療を行う臨床医は、その介入が有益であったと感じている。これは、大多数の災害生存者が心理的デブリーフィングを受けるかどうかに関係なく、PTSDを発症しないためである。
これまでに多くの厳密なランダム化臨床試験（RCT）が心理的デブリーフィングについて行われている【16, 17, 21】。ほとんどのケースで、介入は外傷的出来事後1ヶ月以内に実施された個別デブリーフィングの単一セッションで構成されていた。最近では、軍人を対象としたグループデブリーフィングのランダム化試験も行われている。いずれの場合も、デブリーフィングがPTSDの後発を防ぐことはなく、場合によってはデブリーフィングを受けなかった比較対象者の方がフォローアップ時に症状が少なかったことが示されている【22, 23】。
心理的デブリーフィングの失敗の理論的理由
心理的デブリーフィングが一貫して効果がなく（場合によっては逆効果）である理由は以下の通りである：
- トラウマの記憶への早すぎる露出を強制することが、トラウマの素材を統合し、意識から消える自然な回復プロセスを妨げる可能性がある【17, 24】。実際、早期の回復において回避が重要な適応戦略であり、デブリーフィングのような早期介入によって妨げられるべきではないという証拠がある【31】。
- 即時の外傷後の期間にデブリーフィングを行うことが、正常な回復に必要な習慣化や認知の変化を妨げる可能性がある【24, 25】。
- 急性外傷後の症状に早期に焦点を当てることが、自分自身に対する否定的な認知（例：「ほとんどの人は今頃良くなっているのに、私は何かおかしい」）を助長する可能性がある。否定的な認知はPTSDの後発を予測する【26, 27】。
- 過剰な外傷後のアドレナリン活動はPTSDを予測する。なぜなら、それはトラウマの記憶のエンコードを促進するからである【28, 29】。デブリーフィングは、トラウマ関連の感情を処理する際にこのようなメカニズムを活性化し、PTSDのリスクを増加させる侵入的な記憶のエンコードを促進する可能性がある【30】。
急性ストレス障害とは何か？
ほとんどの人々は外傷的出来事に曝されると心理的苦痛を示すが、その苦痛は一過性の急性ストレス反応であり、最大でも一時的な無力化を引き起こすに過ぎない。しかし、他の人々にとって、その苦痛は重篤で慢性的な、そして潜在的には無力化する精神障害の始まりを示す場合がある。公衆衛生の問題は、テロ攻撃、大量死傷者、または自然災害の直後に脆弱な個人と回復力のある個人を区別することである。昔、軍事精神科医はこれらの急性反応を「戦闘ストレス反応」または「戦闘疲労」と名付けた。現在ではこれをCOSRと呼ぶ。
スティーブン・クレインの南北戦争についての小説『勇気の赤いバッジ』では、主人公が敵の銃撃に初めて曝されたときに典型的な急性ストレス反応を示し、短期間で回復する。ほとんどの人々はCOSRから回復するが、少数の人々は持続的な反応を経験し、1ヶ月が過ぎるとPTSDを発症する可能性がある。DSM-IV【32】まで、外傷的出来事の直後に重篤で臨床的に重要な、時には無力化する苦痛を経験する個人に与えられる認識された診断は存在しなかった。今日では、DSM-5【33】はASDの診断基準を提供している（図6.2、ページXX参照）。
災害や他の外傷的出来事の直後に実施された研究では、サバイバーの7～33％がASDを示している。さらに重要なことに、ASDの発生率は後のPTSDの発症を予測することが多い。全体として、ASDを持つ人々の70～80％がPTSDを発症する。しかし、PTSDを発症する人々の約60％は、事前にASDの診断基準を満たすことがない【34】。
子供についての唯一の研究では、ASDを持つ子供のうちPTSDを発症したのは12％のみであった【35】。早期発見は治療にとって重要であり、個人の脆弱性対回復力に応じて異なる介入が必要となる場合がある。
急性ストレス障害とは何か？
ほとんどの人々は外傷的出来事に曝されると心理的苦痛を示すが、その苦痛は一過性の急性ストレス反応であり、最大でも一時的な無力化を引き起こすに過ぎない。しかし、他の人々にとって、その苦痛は重篤で慢性的な、そして潜在的には無力化する精神障害の始まりを示す場合がある。公衆衛生の問題は、テロ攻撃、大量死傷者、または自然災害の直後に脆弱な個人と回復力のある個人を区別することである。昔、軍事精神科医はこれらの急性反応を「戦闘ストレス反応」または「戦闘疲労」と名付けた。現在ではこれをCOSRと呼ぶ。
スティーブン・クレインの南北戦争についての小説『勇気の赤いバッジ』では、主人公が敵の銃撃に初めて曝されたときに典型的な急性ストレス反応を示し、短期間で回復する。ほとんどの人々はCOSRから回復するが、少数の人々は持続的な反応を経験し、1ヶ月が過ぎるとPTSDを発症する可能性がある。DSM-IV【32】まで、外傷的出来事の直後に重篤で臨床的に重要な、時には無力化する苦痛を経験する個人に与えられる認識された診断は存在しなかった。今日では、DSM-5【33】はASDの診断基準を提供している（図6.2、ページXX参照）。
災害や他の外傷的出来事の直後に実施された研究では、サバイバーの7～33％がASDを示している。さらに重要なことに、ASDの発生率は後のPTSDの発症を予測することが多い。全体として、ASDを持つ人々の70～80％がPTSDを発症する。しかし、PTSDを発症する人々の約60％は、事前にASDの診断基準を満たすことがない【34】。
子供についての唯一の研究では、ASDを持つ子供のうちPTSDを発症したのは12％のみであった【35】。早期発見は治療にとって重要であり、個人の脆弱性対回復力に応じて異なる介入が必要となる場合がある。
ASDの診断にはどのような課題があるか？
ASDのリスク要因【33】
- 気質的要因: 過去の精神障害、高レベルのネガティブ反応性（神経症傾向）、外傷的出来事の重大性の認識（例：将来の危害、罪悪感または絶望の過度な期待）
- 環境要因: 過去の外傷の歴史
- 遺伝的および生理的要因: 女性、心拍数の増加などの高い反応性
以前は、外傷中に解離症状を経験すること（外傷時解離）がASDのリスク要因とされていたが、その後の研究では外傷後の解離の持続がASDを予測することが示唆されている【34】。また、ASDは一般人口のスクリーニング基準としての有用性が限られている。なぜなら、PTSDを発症する大多数の人々が事前にASDの基準を満たさないためである【34】。これは、通常の一過性の外傷後症状を病理化しないようにしたい公衆衛生計画者にとっての懸念事項であり、また自然に回復するか最小限の支援で回復する個人に対して希少で高価な臨床資源を使用しないようにするためである。
ASDとPTSDの区別
ASDとPTSDの主な違いは発症時期である。ASDは外傷的出来事への曝露後3日から1ヶ月の間にしか診断されないが、PTSDは外傷曝露後4週間が経過してから診断される。Criterion A（外傷的出来事）は両方の障害に共通している。最後に、ASDとPTSDの両方は著しい苦痛または機能障害を引き起こさなければならない。
DSM-5【33】では、PTSDとASDの症状は侵入、回避、覚醒の症状において類似している。違いは解離症状（記憶、時間感覚、自己または個人のアイデンティティの一貫性などの通常の精神機能の歪み）に重点を置いていることである。ASDの診断基準を満たすためには、14の症状のうち9つを持っていればよい。これは、急性の外傷後反応が異質であり、個人によって大きく異なる可能性があるためである。以下の図6.1では、これらの違いを一目で確認できる。
図6.1 ASDとPTSDの違い
- Criterion A: PTSDと同じ
- 診断基準: 14の症状のうち9つ（診断クラスターからの必須症状はない）
- 解離症状: 14の症状のうち2つの解離症状（解離症状なしでも診断基準を満たすことができる）
- 発症/持続期間: 症状の発症は外傷曝露後3日から1ヶ月以内
- 機能障害: 社会的、職業的、その他の重要な機能領域での著しい苦痛または機能障害
ASDは、人間関係の暴力を含まない外傷的出来事では20％未満の発生率だが、暴力、強姦、大規模な銃撃の目撃などの人間関係の暴力を含む外傷では20～50％の発生率である（DSM-5）。また、PTSDと同様に、発達段階による表現の違いがあり、幼児は遊びの中で症状を表現することがある。文化を超えて、伝統的な文化の個人は特に解離、身体化、回避、悪夢を示すことがある。解離症状は憑依やトランス状態の行動として表現されることがある。急性の外傷後症状は、ラテン系の人々の間では「アタケス・ネルビオス」、カンボジア人の間では「キヤル」などの文化特有の苦痛の表現としても現れることがある【33, 36】。
DSM-5の診断基準を理解する
ASDは、外傷後1ヶ月以内に重大な心理的苦痛を経験している人々のための診断分類である。次のページの図6.2には、DSM-5の急性ストレス障害の診断基準が示されている。
図6.1 ASDとPTSDの違い
- Criterion A: PTSDと同じ
- 診断基準: 14の症状のうち9つ（診断クラスターからの必須症状はない）
- 解離症状: 14の症状のうち2つの解離症状（解離症状なしでも診断基準を満たすことができる）
- 発症/持続期間: 症状の発症は外傷曝露後3日から1ヶ月以内
- 機能障害: 社会的、職業的、その他の重要な機能領域での著しい苦痛または機能障害
図6.2 DSM-5の急性ストレス障害の診断基準【5】
- 以下のいずれかの方法で実際のまたは脅迫された死、重傷または性的暴行に曝されること：
- 外傷的出来事を直接経験する。
- 他者に対する外傷的出来事を目撃する。
- 近親者や親友に外傷的出来事が発生したことを知る。注：家族や友人の死の場合、その出来事は暴力的または偶発的でなければならない。
外傷的出来事の嫌悪的な詳細に繰り返しまたは極端に曝されること（例：第一応答者が人間の遺体を収集する、警察官が児童虐待の詳細に繰り返し曝される）。注：電子メディア、テレビ、映画、または画像を通じた曝露は、仕事関連でない限りこれには該当しない。
以下の5つのカテゴリーのうち、侵入、否定的気分、解離、回避、および覚醒のいずれかから9つ以上の症状が存在し、外傷的出来事の後に始まるか悪化する：
侵入症状
- 外傷的出来事の反復的、非随意的、および侵入的な苦痛の記憶。注：子供では、遊びの中で外傷的出来事のテーマや側面が表現されることがある。
- 外傷的出来事に関連する内容または感情を伴う反復的な苦痛の夢。注：子供では、認識できない内容の恐ろしい夢があるかもしれない。
- 解離反応（例：フラッシュバック）において、個人が外傷的出来事が再発しているように感じたり行動したりする（これらの反応は連続体上に存在し、最も極端な表現は現在の周囲の完全な認識喪失である）。注：子供では、遊びの中で特定の外傷を再現することがある。
- 内的または外的な刺激に対する強いまたは持続的な心理的苦痛、または外傷的出来事の側面を象徴化または類似化する刺激に対する顕著な生理的反応。
否定的気分
- ポジティブな感情を経験する持続的な能力の欠如（例：幸福、満足、愛情の感情を経験する能力の欠如）。
解離症状
- 自己または周囲の現実の変化（例：別の視点から自分を見る、ぼんやりした感じ、時間の遅れ）。
- 出来事の重要な側面を思い出すことができない（通常、解離性健忘によるもので、頭部外傷、アルコールまたは薬物の影響ではない）。
回避症状
- 外傷的出来事に関連する苦痛の記憶、思考、または感情を避けようとする努力。
- 外傷的出来事に関連する苦痛の記憶、思考、または感情を引き起こす外部の人、場所、会話、活動、物、状況を避けようとする努力。
覚醒症状
- 睡眠障害（例：寝付きが悪い、途中で目が覚める、不安定な睡眠）。
- 些細なことでも怒りを爆発させる行動や攻撃的な行動（言葉や身体的な攻撃として表現されることが多い）。
- 過覚醒状態。
- 集中力の問題。
- 過剰な驚き反応。
障害の持続期間（基準Bの症状）は、外傷曝露後3日から1ヶ月までである。注：症状は通常、外傷直後に始まるが、少なくとも3日から1ヶ月の間続く必要がある。
- 障害は、社会的、職業的、または他の重要な機能領域において臨床的に重大な苦痛または機能障害を引き起こす。
- 障害は、物質（例：薬物またはアルコール）の生理的効果や他の医学的状態（例：軽度の外傷性脳損傷）によるものではなく、短期間の精神障害によって説明されるものではない。
ASDの臨床面接の実施
PTSDの診断面接で必要な注意、感受性、および忍耐力は、ASDの評価時にも患者に対して明示的であるべきである。主要な違いは、PTSD患者が慢性状態であるのに対し、ASD患者は急性の外傷を受けたばかりで、彼ら自身が理解するのが難しい激しい新しい心理状態にあることである。患者は、自分が制御不能であると感じたり、正気を失いそうだと感じたりすることがあり、深刻な不安、興奮、および不安を示す場合がある。したがって、ASD評価を行う際には、緊急または急性の精神医学的評価と同様に慎重かつ思慮深く接近する必要がある。
ASDの評価と診断ツール
ASDの診断および症状の重症度を評価するために使用できるツールが存在する。これらはPTSDのトラウマ曝露尺度と同一であり、ASDのCriterion Aを決定するためにも使用できる。DSM-IVのために開発された3つの標準化評価ツールがあり、現在、これらのツールの改訂版は発表されていないが、Acute Stress Disorder Scale（ASDS）の信頼性および妥当性の研究が進行中である。
- Acute Stress Disorder Interview（ASDI）【37】: 19の「はい/いいえ」質問で構成され、それぞれがASDの診断基準の1つを表している。症状の重症度は「はい」の回答数を合計することで評価される。
- Acute Stress Disorder Scale（ASDS）【38】: 各19のASD項目に対する5段階のリッカート尺度で構成される。（これにより、ASD症状の重症度をより詳細に評価でき、PTSDのPCLおよびPSSと同様の評価が可能である）。
- Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire（SASRQ）【39】: 解離、身体症状、再体験、過覚醒、不眠、および認知症状について尋ねる30項目の自己報告リッカート尺度。
ASDの治療法はあるか？
認知行動療法（CBT）
デブリーフィングの否定的な結果とは対照的に、多くのランダム化臨床試験でCBTが非常に有望な結果を示している。これらの短期CBT介入は通常、外傷曝露後14日以降に開始される；これは通常、デブリーフィングや心理的応急処置（PFA）が提供される72時間の標準的な外傷後ウィンドウよりもはるかに遅い（詳細は第4章、ページXX-YY参照）。
4または5セッションの短期CBTプロトコルは、暴露療法と認知再構築の両方を含み、ASDを改善し、その後のPTSDの発症を効果的に減少させることが示されている。短期CBTはまた、支援的カウンセリング、セルフヘルプ、反復評価、または自然対照群よりも効果的であるようである【16, 40-43】。
最近の研究では、外傷後すぐに暴露療法を受けた患者と、次の2週間にわたって毎週1回のセッションを受けた患者は、評価のみの比較条件に対して、3ヶ月後にPTSDの症状が有意に少ないことが示されている。特に強姦被害者はこの介入から大きな利益を得ているようである【45】。
薬理学的治療と急性の苦痛
過剰なノルアドレナリン活動がPTSDと関連しているという十分な証拠があるため、それが侵入的で感情的に刺激的な記憶の発症可能性を高める可能性がある。ノルアドレナリンを急性に抑制することが、急性の外傷後の苦痛を軽減し、PTSDを予防することが期待される【46, 47】。残念ながら、プロプラノロールの初期の有望な結果は、最近の研究では確認されていない【47-51】。
他の研究では、集中治療室または心臓病治療室での急性ヒドロコルチゾンの使用が良好な結果を示している【47】。さらに、興味深い研究では、外傷直後に単回100-400mgの静脈内ヒドロコルチゾンを投与することで、1ヶ月および3ヶ月後のASD症状およびPTSDの発症を減少させたことが示されている【52】。ヒドロコルチゾンの予防投与については、一般使用の推奨前にさらなる研究が必要である。
非常に興味深い発見として、イラクで負傷し、通常1-3時間以内に大隊支援ステーションに避難した海軍および海兵隊員に対する急性モルヒネ投与が、その後数ヶ月後に評価されたPTSDの発症率を有意に低下させたことが報告されている【53】。オピエートは扁桃体の神経活動を抑制し、CRFおよびアドレナリン神経伝達物質の作用に拮抗する。モルヒネの成功が迅速な痛みの軽減、ノルアドレナリン活動の拮抗、またはその両方によるものであるかどうかは、さらなる研究が必要である。
急性外傷を受けた子供の治療
成人と同様に、PFAは外傷的出来事の直後の苦痛を軽減するために実施される【11, 54】。PFAは発達段階に応じて、幼児、学齢児、および青年のためにそれぞれ個別のモジュールを持ち（成人のための第4のモジュールもある）、外傷サバイバーの対処能力を促進することを目的としている。それは、後の心理的障害の発症を防ぐことを目的としていない。PFAは安全と自己管理戦略を促進し、感情的な支援を提供し、サービスへのアクセスを促進し、最も重要なことに、希望と現在の外傷を克服できるという期待を持たせる。サバイバーが外傷経験について話すことを奨励するが、PFAはトラウマ体験や関連する感情についての集中的な議論を推奨しない（心理的デブリーフィングとは対照的に）。これは、外傷後数日以内の感情処理がトラウマ記憶を統合し、覚醒を高める可能性があるためである【29】。実際、心理的デブリーフィングに対して悪影響を示す成人と同様に、子供および青年に対する早期介入についても懸念がある。PFAは証拠に基づいており、専門家のコンセンサスに基づいているが、その有効性を示す研究は現在のところ存在しない【11】。
認知行動療法（CBT）の治療
これまでに、急性外傷を受けた子供に対するCBT介入のランダム化試験は1つしかない。Child and Family Traumatic Stress Intervention（CFTSI）は、外傷曝露後30日以内に提供される4セッションの治療で、子供と介護者の両方が参加する。特定のモジュールは介護者、子供、またはその両方のために設計されており、心理教育と対処スキルの指導が含まれている。最初のパイロット研究では、支援的療法グループと比較して、CFTSIを受けた子供は3ヶ月後にPTSDの診断基準を満たす可能性が65％低かった【55】。これらの結果は非常に有望であるが、追加の研究が必要であり、他のCBTアプローチも急性ストレス障害（ASD）のある子供や青年に対して評価する必要がある。
効果的な治療が親にも利益をもたらすことが知られている。なぜなら、幼児は親の認識と行動に基づいて出来事を認識するからである（すなわち、社会的参照）。したがって、親が高いレベルの外傷後の苦痛を示し続けると、子供は依然として危険にさらされていると認識し、より症状が現れる可能性がある。
薬理学的治療
急性外傷を受けた子供に対する早期介入として薬物療法を用いた唯一のランダム化試験は、焼傷ユニットでASDを持つ子供に対して行われたもので、三環系抗うつ薬イミプラミンが鎮静剤/催眠剤のクロラルハイドレートよりもASD症状の減少に効果的であった【56】。残念ながら、同じ研究者によるこの研究の再現実験では、イミプラミンもフルオキセチンもプラセボよりもASD症状の減少に効果がなかった【57】。観察研究では、急性モルヒネ投与が後のPTSD症状の発症を防ぐことが示されている【58】。
重要なポイント
研究によると、災害被害者の3分の2がPTSDや他の精神障害を発症しないことが示されている。しかし、多くの人々は一過性の反応を経験し、これらの反応は通常、外傷的出来事から1ヶ月以内に消失し、急性ストレス反応として分類される。
急性ストレス反応を経験している人々への主要な推奨事項には、外傷的な思い出に再曝露しないこと、支援的な友人や家族と多くの時間を過ごすこと、そして通常の回復が進むように辛抱強く待つことが含まれる。
外傷的出来事の直後の介入には、基本的なニーズの提供、災害および回復努力への指導、心理生理的な興奮の軽減、最も苦しんでいる人々への支援の動員、家族の再会および維持、支援戦略およびリソースに関する被害者の教育、および不安を増幅させずにリスクを効果的に伝えることが含まれる。
軍事精神医学および心理学は、戦闘作戦ストレス反応を持つ軍人に対する急性介入の開発において先駆者的役割を果たしてきた。これには、PIES（近接性、即時性、期待性、簡潔性）およびBICEPS（簡潔性、即時性、接触性、期待性、近接性、簡潔性）アプローチの開発が含まれる。
回復力の強調は、軍事および民間の公衆衛生部門における主要な優先事項となっている。
心理的デブリーフィングが効果的であるという証拠はない。PFAは、大規模な外傷的出来事の直後により効果的なアプローチであるように思われるが、その効果は厳密には検証されていない。
ASDは、外傷的出来事への曝露後3日から1ヶ月の間に診断されることがある。急性外傷後反応は異質であり、個人によって大きく異なる可能性があることを認識し、ASDの診断基準を満たす個人は、14の可能な症状のうち9つを示すことがある。
PTSD治療の効果と同様に、CBTはASDを持つ人々に最も効果的であることが証明されている。薬理学的介入に関する研究は期待外れであり、急性外傷を受けた個人に対する効果的な予防的薬理学的介入はまだ確立されていない。
PFAは、証拠に基づいた発達的に配慮されたアプローチであり、幼児、学齢児、青年、および成人のための個別のモジュールを持つ。PFAは現在、急性外傷を受けた個人に対する推奨介入であるが、その効果は科学的に厳密には確立されていない。
急性外傷を受けた子供に対するCBT介入は1つしか報告されていない。CFTSI（子供と介護者の両方に提供される）のパイロット研究は非常に効果的であった。ASDを持つ子供に対するこの介入および他の早期介入に関するさらなる研究が必要である。介護者に対してもCBTを提供することが重要である。なぜなら、介護者の外傷後の症状が改善されることは、そのケアを受ける子供たちにも利益をもたらすからである。
