1. はじめに
1.1. 概要
心的外傷後ストレス障害(PTSD)は、1980年にDSM IIIに盛り込まれ、他の生活上のストレスとは対照的に、死や深刻な脅威、性的暴行など、極度の生活上の出来事による特定の精神病理学的影響が認められた[1]。40年以上にわたる研究により、PTSDが神経生物学的基礎を持つ全身性の疾患であり、さまざまな身体的併存症を引き起こすという証拠を含め、外傷が広く影響を及ぼすことが実証されている[2]。PTSDの歴史は、ベトナム帰還兵、女性運動、犯罪被害者などのグループが、それらのグループの心理的苦痛に対する以前の不十分な認識に注目したことから、文化的および政治的背景の重要な役割を浮き彫りにしている [3]。疫学研究により、外傷的な出来事は当初予想されていたよりもはるかに多いことが判明したため、DSMの改訂における繰り返される課題は、ストレス因子の基準の定義の境界と診断のカテゴリー的な性質であった。エビデンスに基づく治療の進歩にもかかわらず、PTSDの社会的レベルにおける長期的コストは依然として相当な額であり、疾病負担の観点では大うつ病性障害(MDD)と類似しているという議論もある[4]。退役軍人[5]や児童虐待の生存者などのグループにおける、特に不十分な臨床結果の改善は、したがって極めて重要であり、今後もそうあり続ける。なぜなら、私たちはCOVID-19パンデミックとウクライナ戦争の結果に直面しているからだ[6]。この文脈において、この最先端のレビューでは、まずPTSDとPTSD治療に関する現在の理解を要約し、その後に臨床および研究上の概念化の限界から生じる部分もある治療上の課題の原因を探る。次に、これらの課題に対処するための新たなアプローチと潜在的な革新について概説し、その後に進歩を促進するための将来の枠組みの提案を行う。このナラティブレビューでは、半構造化アプローチを用いた。過去のレビュー記事を基に予備的な概要を作成した後、2012年から2022年のヒトを対象とした臨床研究、ガイドライン、系統的レビュー、メタアナリシスに限定した心的外傷後ストレス障害に関する英語論文のMEDLINE検索を2022年6月22日に実施した。その結果得られた3700件の引用文献は、関連文献の抄録のスクリーニングを容易にするためにCovidenceソフトウェア(Veritas Health Innovation)にエクスポートされ、新しい資料がなくなるまで抄録のスクリーニングを行った。さらに、共著者から専門分野に基づいて推薦された画期的な論文を補足し、必要に応じてMEDLINE(Ovidプラットフォーム)、EMBASE(OVIDプラットフォーム)、APA PsycINFO(OVIDプラットフォーム)、Google Scholar、Clinicaltrials.govでさらに絞り込んだ反復的な文献検索を行い、最近の動向を幅広く把握できるようにした。この知識体系は、PTSDの支配的な概念化の枠組みが、これらのパラダイムに異議を唱える新たな知見の重要性を最小限に抑える可能性について議論する文脈の中で提示される。特に強調される重要な問題は、治療への反応が得られない場合の体系的なアプローチを開発することの重要性である。これは、PTSDの診断自体から始まり、病因因子や疫学に関する関連知識へとつながる。これらは次のセクションで検討する。
1.2. 診断
PTSDの分野における現在進行中の議論には、診断そのものの境界線が関わっている。これは、サブシンドロームPTSDの分類方法や、重度の症状を持つ患者と完全なPTSD患者の区別に関するものである。2つ目の境界線に関する議論は、この障害を引き起こす可能性のある特定のストレス要因についてのものであり、診断の適用において重要な役割を果たす。例えば、いじめは除外される[7]。PTSDは多様な障害であり、トラウマは不安、気分、パーソナリティ、精神病性障害など、さまざまな精神疾患のリスク要因である [8, 9]。 これらの疾患にはかなりの重複や併存が見られる。 PTSDは、大抵、MDD、不安障害、物質使用障害(SUD)を併発する率が高い [10, 11]。PTSDの歴史の大部分において、トラウマやストレスに関連する障害、気分障害、不安障害だけでなく、心的外傷後悲嘆、身体化、解離性障害、パーソナリティ障害なども含む、トラウマ関連のさまざまな状態を認識すべきだという声が上がっている [12]。 複雑性PTSDなどの新しいカテゴリーを含む、現在のPTSDの診断カテゴリーについては、以下で説明し、PTSDの研究や治療に関連する批判も含める。
1.2.1.古典的PTSD
現在、2つの主要な診断基準が存在します。1つは『精神疾患の診断と統計マニュアル第5版(DSM-5)』、もう1つは『国際疾病分類第11版(ICD-11)』によるPTSD診断であり、いずれも心的外傷となる経験の後に症状が現れることを必要とする。DSM-5 PTSDでは、死や重傷、性的暴力の現実または脅威にさらされた、または目撃した重大な外傷的出来事にさらされた後、少なくとも1か月間症状が継続することが必要とされている(すなわち、PTSD「基準A」)[13]。また、暴力の脅威や実体験のない、発達段階にそぐわない性的体験も含まれる。 4つの症状群が認められなければならない。 a) 侵入症状(繰り返し起こる、不随意の、侵入的で苦痛を伴う記憶や夢、フラッシュバックなどの解離反応、または心的外傷を想起させるものにさらされた際に起こる苦痛を伴う心理的または生理的反応)、b) 心的外傷を想起させるもの(内的または外的)の回避、c) 気分や認知の否定的な変化(心的外傷の一側面に対する健忘、 、誇張された否定的な信念、持続的な否定的な情動状態、活動への興味の減退、他者との疎外感や距離感、またはポジティブな感情を感じることができないこと)、および d) 覚醒の変化(過敏性、怒りの爆発、無謀または自滅的な行動、過度の警戒、誇張された驚愕反応、または集中力や睡眠の障害)。ICD-11によるPTSDの診断はDSM-5と類似しているが、より狭義であり、再体験、回避、過覚醒といった伝統的な恐怖回路の症状に焦点を当てている[14]。ICD-11とは対照的に、DSM-5の診断基準には、罪悪感、羞恥心、ポジティブな感情を経験できないことなど、より幅広い持続的な情動反応、覚醒と反応性の「変化」、自傷行為や危険な行動の追加なども含まれる。診断基準に対する批判は数多くある。まず、DSM-5の基準はDSM-IVのバージョンと比較して広範すぎると見られており、DSM-IVとDSM-5の診断基準を用いた研究結果を比較・解釈することが困難になっている[7]。しかし、Heekeらは、ドイツの心的外傷を受けた難民のグループにおいて、PTSDの診断について、DSM-5とICD-11の診断基準の間で良好な一致が見られたことを指摘している。両方の診断システムにおいて、不安やうつ病との重複が見られたことも報告されている[15]。第二に、診断の二元的な横断的な性質が問題である。PTSDにはさまざまな症状、治療反応、神経生物学的プロファイルの違いに基づく多くの側面と潜在的な亜型があるが、診断基準ではそれらを捉えることができない。また、診断基準では、重症度や病気の期間を区別できないし、病気とその結果を区別することもできない。後者は治療反応にとって重要である可能性がある[16]。PTSDの分野は、PTSDの曝露に基づく動物モデルや心理療法の認知モデルによって形成されてきたため、PTSDの恐怖に基づく記憶や認知要素が診断基準で目立つようになり、研究調査や臨床ガイドラインにも影響を与えてきた。 身体的症状は、PTSDの原型である「心身症」の中心的な要素とみなされていたが、現在は「内的または外的(外傷的)刺激に対する生理的反応」としてのみ含まれている。現在の診断基準では、頭痛、胃腸障害、疲労感など、ほぼ普遍的に見られる身体的症状については言及されておらず、これらの症状がPTSD患者が治療を求めるきっかけとなることも多い[17]。 多くの場合、PTSDは非特異的で症候群未満の症状から始まり、さまざまな経過をたどるが、完全なPTSDと同程度の機能障害を引き起こす可能性があることが研究により示されている[18]。 これらの症状は、特にその後にさらなるストレス要因にさらされた場合、PTSDの主要な危険因子となる [19]。 さらに、PTSD発症前の精神生理学的反応と、最終的にPTSDの診断基準を完全に満たすようになった後の反応との違いはほとんどない。 最後に、心的外傷を経験した人の大半がPTSDを発症するわけではないことから、心的外傷はPTSDの必要条件ではあるが十分条件ではないことは明らかである。動物モデルとは異なり、個人のエグゼクティブ機能、対処スタイル、意味づけには、性格、対人関係、社会、文化、個人的な経験に起因する個人差があり、疾患と回復力の両方に影響を及ぼす。これらの事実は、単一の外傷を主な原因として急性疾患が始まるという考え方、恣意的な診断基準、外傷後ストレス障害の症状を疾患とは異なるものとして正常化または最小化する傾向に矛盾するものである[19]。
1.2.2. PTSD解離性サブタイプと複雑性PTSD
DSM-5とICD-11にそれぞれ追加されたPTSD解離性亜型(PTSD-DT)と複雑性PTSD(CPTSD)は、PTSDのサブセットに著しい複雑性があることを認める新しい診断カテゴリーである。両者は、慢性外傷関連解離症状、小児期の外傷およびネグレクト、より大きな外傷負担、より重症で慢性の経過、より深刻な自殺念慮、不安、うつ病、および境界性パーソナリティ障害の併存と関連している[20-27]。これは、PTSD症状が高く、自己組織化の障害も高い個人のグループ、および、PTSD症状が高く、これらの障害のないグループが存在することを示す潜在クラス分析とも一致している [20, 22, 24, 26-28]。本稿では、特に断りのない限り、「解離」という用語は心的外傷関連解離を指すことに留意することが重要である[29]。この用語は、通常のぼんやりした状態、催眠状態、心的外傷関連解離、解離性同一性障害、部分複雑けいれんなどの医学的状態、ケタミンなどの薬物によって引き起こされる状態など、複数の異なる精神過程や状態を説明するのに使用されてきたため、この区別は必要である。PTSD-DTは、持続的な離人症、現実感喪失、解離性健忘に加えてPTSDを特徴とするものである[30]。このサブタイプは、PTSD患者の12~44%を占め[22]、解離が顕著で情動の過変調(過剰調節)を示すPTSD患者の一部の症例について、疫学的、臨床的、神経生物学的証拠に基づいて確立されたものである[30]。a) 離人症および現実感喪失が、この患者集団にみられる解離症状を適切に要約しているかどうか、b) PTSD-DTは独立した疾患であり、解離性障害、人格障害、およびCPTSDと区別できるかどうか、c) この亜型が治療結果を予測できるかどうかについては、依然として論争が続いている [22]。研究により、一見別個の解離症状カテゴリーが互いに強く関連していることが示されており、特定の症状(解離性健忘、遁走、離人症)が完全に別個のものであるという考えは否定されている [31, 32]。しかし、この新しいカテゴリーにより、この分野に必要な研究が可能となり、恐怖や認知パラダイムに基づく現在の治療がこの患者群に適切に対応できるかどうかを判断するのに役立つ可能性がある。 CPTSDは、PTSDの主要な基準を満たすことに加え、さらに追加の特徴がある。これには、自己破壊的および衝動的な行動、自己に対する否定的な認知の変化、トラウマとなる出来事に関連した顕著な羞恥心や罪悪感、人間関係を維持することの困難さなど、深刻かつ持続的な情動調節障害が含まれる。CPTSDの診断は、ジュディス・ハーマンの著作『トラウマと回復』[33]を基に、2019年のICD-11に追加された。このグループには、トラウマに焦点を当てた作業の前に安定化させるなど、異なる治療が必要である可能性があること、またこの分野の研究を促進することがその理由である[34]。CPTSDは、逃亡が困難または不可能な長引くまたは極度のストレス要因、例えば奴隷、拷問、長引く家庭内暴力、または繰り返される幼少期の虐待などによって発症すると考えられている。 文献では、幼少期に始まる対人関係のトラウマがもたらす広範かつ持続的な影響が示されており、性格上の問題、慢性的な解離と羞恥心、人間関係の問題、自殺傾向、その後のトラウマや健康状態に対する脆弱性につながる場合が多い[35-37]。明示的には述べられていないが、より広範なDSM-5 PTSDの診断基準は、ICDの下ではCPTSDと診断されるであろう人々を包含しており、それは同じ疾患の重症型を表している。重複や関連する併存症を考慮すると、CPTSD患者の研究が診断の境界と治療の意義の決定に焦点を当てていることは驚くことではない[38]。
1.3. 病因
PTSDを引き起こすのに十分な重大なトラウマとなる出来事とは何かという問題は、現在も議論が続いている。「トラウマ」に関する社会的な議論は、現代社会において一般化されすぎており、DSM-5で定義されているような外傷性ストレスの重大性を薄める危険性がある。この障害は、法的および障害補償の場面で重要であるため、過剰診断や軽視を避けることが重要である。しかし、診断基準を厳格に適用しすぎると、基準を完全に満たさないものの、本質的には同じ疾患を抱える人々への治療が差し控えられる可能性がある。PTSDにつながるトラウマの曝露の種類には複雑なものがあり、例えば、代理トラウマや、親しい人々、家族、友人などが経験する脅威的な出来事を目の当たりにする場合などがある。DSMの改訂が進むにつれ、PTSDにつながるトラウマの曝露の種類には複雑なものがあるという理解が深まってきた。当初は不安障害としてDSM-IIIに含まれていたが、その後の研究により、周辺の章とは関連するが異なる新しい「トラウマおよびストレス因子関連障害」の章に含めることが推奨された[13]。さらに、PTSDを発症するリスクはトラウマとなる出来事の種類によって異なり、PTSDの病因には恐怖神経回路以外の要因が関与していることを示唆している。対人暴力、特に性的暴行は、自然災害よりもPTSDを発症するリスクが高い[11, 39-42]。 累積的外傷は重要な問題であり、感作を通じて繰り返しさらされることでPTSDのリスクが高まる[43]。 急性解離[45]や破滅的な認知評価[46]を特徴とする主観的な反応を伴う外傷も同様である。外傷性脳損傷(TBI)後のトラウマは特に複雑であり、頭部外傷のないトラウマにさらされたグループと比較してPTSDのリスクが2倍以上高く、軍人グループでは民間人と比較してより大きな影響があり(4.18対1.26倍)、TBIがより多く見られる[47]。男性の場合、PTSDに関連するトラウマは戦闘に関連するものや、身体的暴力によるものが多いが、女性の場合はレイプや性的虐待によるものが多い[11]。以下では、PTSDとその多様性にとって重要な特定の病因因子、例えば、幼少期のトラウマ、対人関係のトラウマ、職業、軍務、災害によるトラウマなどについて触れる[11]。
1.3.1. 幼少期のトラウマ
幼少期逆境体験研究(Adverse Childhood Experiences Study: ACES)以来、幼少期の逆境が、PTSDを含む、後の人生における心理的および医学的障害のリスク要因となるという明確な証拠がある[48]。これは、心理的および脳の発達と絡み合ったエピジェネティックな変化[49]や世代間因子[50]を通じて媒介される可能性が高い。4つの幼少期の逆境(身体的虐待、性的虐待、ネグレクト、親の精神病理)はそれぞれ、PTSDを発症する確率を80%増加させることが分かっている[51]。しかし、幼少期のトラウマストレスは孤立した状況で起こるものではなく、通常は複数の種類の逆境体験を伴う[35, 52, 53]。また、個人がその影響を緩和するための社会的な支援を受けられる機会は限られていることが多い[54]。Hughes ら(2005年)は、トラウマに焦点を当てた治療を受けている1699人の子供を対象に調査を行い、78%が複数の、あるいは長期にわたる対人関係上のトラウマにさらされていると報告した。PTSDの診断基準を満たすのは半数以下であったが、ほとんどの子供が他の心的外傷後症状を示しており、その半数は情動調節障害、不注意、集中力低下、否定的な自己イメージ、衝動制御の欠如、攻撃性、危険を顧みない行動を示していた[48, 54]。これは、成人期に非定型または複雑なPTSDやその他の精神病理学の症状が現れる可能性があることを示している。成人期に現れるPTSDやその他の精神病理学の症状は、しばしば治療への反応性が低い[56]。
1.3.2. 人間関係によるトラウマ
対人関係トラウマは、現在では一般的なものとして認識されており [57] 、他のトラウマと比較してPTSDを発症する可能性が高い [11, 39-41] 。 対人関係トラウマは、意図的な危害が伴う点で、他のトラウマとは異なる。 身体的および性的暴行は、PTSDの重症度および慢性化 [39, 58] 、治療への反応不良 [59] を予測することが知られている。これは、併存する小児期トラウマの複合効果、あるいは、信頼の欠如、感情の麻痺、障害の慢性化に寄与する羞恥心、罪悪感、怒り、嫌悪感、トラウマ特有の反芻[60-64]のより大きな役割によるものかもしれない。対人関係トラウマは、関係性の問題を引き起こすことも、悪化させることもあり、PTSDの慢性化を促進する可能性がある[66]。幼少期の虐待は、不安定な愛着と情動調節障害の両方のリスクを高め、その後の人間関係の機能不全につながる可能性があり、成人後の裏切りによるトラウマのリスクを高める可能性がある[67]。幼少期のトラウマ、CPTSD、PTSD-DT、およびMDD、物質使用、境界性パーソナリティ障害(BPD)などの一般的な併存疾患の相互関係は複雑で重複している[55, 62, 68-72]。診断、研究、治療への影響は数多くあり、特に信頼や治療関係への影響を考慮すると、その影響は計り知れない [73]。 裏切りによるトラウマは、親しい存在で、しばしば信頼されている他者によって引き起こされるが、身体的健康や精神病理学、PTSD、解離、羞恥心などへの悪影響は特に深刻である [71, 74-76]。軍の同僚による性的不品行に起因する軍事的性的外傷(MST)は、家族の一員に対するものと同様であり、最近では深刻な裏切り行為の一形態であると表現されている [78]。カナダ軍の現役正規軍人のうち、70%が2018年、軍務に就いていた過去12か月間に、少なくとも1つの性的不品行を目撃または経験したと報告しており、回答者の15.4%(女性28.1%、男性13%)が、自身が標的になったと述べている[78]。これには、不適切な言語または非言語によるコミュニケーション、性的に露骨な資料、身体的接触または性的関係の示唆、または性別、性的指向、または性自認に基づく差別が含まれる [79]。性的不品行は、米国の軍隊において、うつ病、薬物使用、性に関する健康問題、身体的健康問題、PTSDの発生率増加など、健康状態の悪化と関連している [80-82]。 人間関係におけるトラウマは、その人の自己認識を根本的に破壊し、日常生活の機能や人間関係を築く能力に影響を与える可能性がある。
1.3.3. 職業性トラウマ
職業性PTSDもまた、トラウマの曝露や、個人内、個人間、およびシステム上のさまざまな要因によって異なる。例えば、看護師、医師、その他の医療従事者を含む医療従事者は、PTSDやうつ病のリスクが高く、勤務年数、高齢、過去の暴力への曝露、精神疾患の既往歴、および非卒業者であることによってリスクが高まる可能性がある[83, 84]。職業性PTSDは、一般人口と比較して、勤務中にPTSDを発症するリスクが2倍高い救急サービス要員にとって特に関連性が高い。救急隊員は最もリスクが高い [85, 86]。これには、災害、多数の死傷者を出した事件、パンデミックなど、さまざまな心的外傷体験への曝露が含まれるほか、対人暴力のリスクもある [83-85, 87]。救急サービス要員の相当な割合が、PTSDの亜症候群を抱えており、早期介入が大きな効果をもたらす可能性があるグループである。例えば、Pietrzakら(2012年)は、世界貿易センタービルの崩壊に巻き込まれた警察官を調査し、4年後には5.4%がPTSDを発症し、15.4%がPTSDの亜症候群を抱えていることを発見した[88]。両グループともアルコール乱用および身体的症状との間に有意な関連が見られた。彼らは、心的外傷後ストレス障害を「...特に警察官のような職業では、業務上の定義や従来のスクリーニングのカットオフ値がこの集団の心理的負担を過小評価する可能性があるため」、次元的な視点を持つことが重要であると結論づけた。 救急サービス従事者における累積外傷曝露もまた、PTSD発症のリスク要因であることが証明されており、累積曝露をマッピングすることは、救急サービス要員のPTSDリスク管理に有用である [89]。特に、死に繰り返しさらされることによる救急隊員への累積的なリスクが確認されている [90]。英国警察に関する研究では、「長年勤務しているが昇進していない警察官については、トラウマへの累積的な曝露とPTSD症状を評価し、屈辱やセクハラを感じた警察官を監視するために、特に注意を払う必要がある」と述べている [91]。医療従事者に対する新型コロナウイルス感染症(COVID-19)のパンデミックによる累積的、広範囲にわたる、長期にわたる精神衛生への影響も、ますます認識されるようになってきている [92]。パンデミックの間、医療従事者は、PTSDのリスクが17~29%と推定されており [93-95] 、その併発症だけでなく、燃え尽き症候群やモラル・インジャリー(4.6モラル・インジャリーを参照)のリスクも高かった [ 96-98]、これは、累積的な心的外傷への曝露、高い感染リスク、およびスタッフ不足、個人用保護具の不足、効果的な組織的対応を必要とする道徳的ジレンマなどの業務関連のストレス要因が組み合わさったことによるものである[98, 99]。PTSDは、特に自殺を完遂する知識と手段を有する一部の医療従事者、特に医師や看護師の自殺のリスクをすでに高いベースラインからさらに高める可能性もある[92, 100]。前節では、これらの特定の雇用形態に伴う特有かつ異常なリスクを管理するためのモニタリングと介入の必要性が明確に強調されている。
1.3.4. 軍事関連のトラウマ
退役軍人の場合も、累積的な心的外傷ストレスへの曝露の影響が明らかに示されている。退役軍人に関する研究では、生涯にわたる心的外傷への曝露が、戦闘経験の影響を上回る形で、軍隊内のPTSDおよびうつ病の重要な予測因子であることが分かっている[101, 102]。単一のトラウマとなる出来事にさらされることではなく、むしろ繰り返しトラウマにさらされることが、最終的にさらなる感作と神経生物学的調節障害を引き起こし、最終的に臨床的障害の発症につながるのである [103]。 しかし、軍隊での戦闘へのさらされることは、PTSDを発症するリスク要因として特に強い。さらされる期間の長さ、負傷者や死者を目撃すること、残虐行為の実行者となること、および外傷直後の解離は、重要なリスク要因である [104, 105]。PTSDを発症する25%から30%のあたりでプラトー(横ばい)を示す用量反応曲線が観察されており、大多数の回復力を示唆している[106, 107]。 軍人に関する多数の研究では、退役軍人の主な精神疾患であるPTSD、TBI、うつ病性障害、不安障害、物質(アルコールまたは薬物)依存症の発生率がまとめられている。戦闘への曝露による精神衛生上の好ましくない結果のリスク要因は、軍務の前から退役後まで継続するため、軍人および退役軍人の両方に影響を及ぼす。このような曝露による精神衛生上の影響は、軍務後に遅れて現れる可能性がある。PTSDの発生率は、消防士や軍人を含む治安要員の間でも非常に高く、3分の1から半数以上が心的外傷となる可能性のある出来事に曝露されている [108]。戦闘経験のある退役軍人のPTSDの有病率は10~15%と推定されており、生涯有病率は12~30%と推定されている [109]。人口統計学的要因、職務上の要因、社会的支援、負傷、身体的および心理的要因、個人の特性が、この集団におけるPTSDの重要な予測因子である可能性がある [110]。
1.3.5. 災害関連のトラウマ
人災および自然災害は、人口に大規模な影響を及ぼす可能性があるため、トラウマ研究において重要な位置を占めている。災害は、それぞれが独特であり、独特の課題を突きつけるため、柔軟かつ十分に調整された対応を行う行政および医療サービスの能力が試される。必要とされる医療サービスは、災害の性質や被災者の地理的分布によって大きく異なる。自然災害の後には、心理的苦痛や精神疾患の発生率が上昇する。健康への介入は、被災者の少なくとも20%が、PTSD発症のリスク要因でもある既存の精神疾患の悪化リスクにさらされるという推定を考慮する必要がある[19, 111, 112]。 また、それ以前に精神疾患の症状がなかった人々の中にも、PTSDを発症するグループが存在する。遅発性PTSDの発生率が高いことを踏まえ、障害が長期にわたって発生することを予測することが重要である。そのため、被災者に対する医療サービスは少なくとも5年間は継続する必要がある。しかし、子どもに対するトラウマの影響は、分離不安に長期的な影響を及ぼす可能性があり、それは何十年にもわたって災害のトラウマを思い出させるものとなる[112]。災害関連のトラウマによる遺伝子発現の変化や世代間影響も懸念されており、研究が進められている[50, 113, 114]。さらに、研究間の高い異質性は、災害の変数や災害後の対応が有害な影響を緩和する可能性を示唆している[115]。災害研究における有害な結果の予測因子として一貫しているのは、女性、社会経済的不利、高い災害被災度、低い心理社会的資源である[116]。
1.3.6. COVID-19関連外傷
世界的な大惨事となった新型コロナウイルス感染症(COVID-19)とその封じ込め策は、PTSDリスクの上昇[98, 117, 118]を含む、相互に作用する身体的、心理的、医学的、経済的、社会的、文化的な深刻な後遺症をもたらし、今後数十年にわたって社会を形作っていく可能性が高い[117, 119-121]。感染への恐怖、社会的差別、孤独、健康状態の悪さ、睡眠の質の低下、新型コロナウイルスに関する過剰な情報入手、経済的ストレスや不安定さ、うつ病や不安症状、トラウマとなる出来事の経験、精神科での治療歴など、新型コロナウイルス感染症(COVID-19)中のPTSDの重要なリスク要因が特定されている[117, 122]。さらに、ウイルスの独特な神経病理学的特性も重要な役割を果たしている。PTSDとCOVID-19は複雑な双方向の関係があり、その関係は完全には理解されていない。PTSDの発症には炎症が関与している(パート2、PTSDの理解の進歩を参照)。また、PTSDは免疫系にも変化をもたらし、感染に対する抵抗力を低下させる[123]。PTSDに特異的ではないものの、精神疾患の既往歴は、COVID-19感染、重症化、入院、死亡のリスクを高めることが示されている [120]。COVID-19はHPA軸を活性化することが示されており、コルチゾール反応の不十分さに関連している [119, 124]。過去の新型コロナウイルスと比較すると、COVID-19は中枢神経系に侵入しやすく、血液脳関門を破壊し、脳の炎症やストレス反応分子の侵入を引き起こし、内側前頭前野(mPFC)、海馬、扁桃体の機能不全を招く可能性がある。これらの要因は、急性期、後期、持続的な神経精神症状を引き起こす可能性がある[117, 120, 121, 124]。ミトコンドリアの機能不全とそれに続く脳内乳酸の蓄積は、PTSD患者におけるパニック発作やフラッシュバックの引き金となる可能性があり、これも一因となっている可能性がある(ミトコンドリア、血液脳関門、ストレス関連障害、脳由来神経栄養因子(BDNF)に対するCOVID-19の分子効果に関するレビューについては、Sfera et al.、2021年[124]を参照)。急性期には、せん妄、不眠症、精神病が起こる可能性があり、これらはPTSDの発症とも関連している[125-127]。また、持続的な疲労、疼痛、認知機能障害は回復を妨げる可能性がある[117, 120]。脳の炎症による急性障害は、特定のICUでの処置によって悪化し、隔離政策や人工呼吸器によってさらに悪化する可能性がある(Sankar et al., 2022 [119]を参照)。 また、COVID-19は、病原体、組織損傷、ストレスに対する免疫反応を調節する役割を担う脳ミクログリアを「活性化」し、発達中の逆境や剥奪への曝露、外傷性脳損傷、重度の精神疾患、高齢、肥満、アレルギー、自己免疫疾患、過去の重度の感染症などの発症前の影響による活性化効果をさらに高める。したがって、「相互に二重の脆弱性と順次的な誘因」という効果が提唱されており、以前の素因となる炎症促進状態が、慢性神経精神状態を引き起こすCOVID-19に対する脆弱性を生み出す。さらに、COVID-19感染はさらなる脆弱性を引き起こすため、その後の軽度の免疫、心理、または外傷性ストレス要因が、将来にわたって持続的な誘因およびCOVID関連の神経精神疾患の永続要因として作用する(このトピックのレビューについては、Tizenberg et al. 2021 [120]を参照)。これは、ストレス関連疾患の「アロスタティック負荷モデル」に一致する(セクション2.6 PTSDのアロスタティック負荷モデルを参照)。継続的なストレス要因と不確実性、およびPTSDの行動的結果、例えば健康、対処行動、危険行動、人間関係の機能不全、回避などは、両疾患の発症と経過にも影響を及ぼす可能性がある[98, 120, 123]。パンデミックへの医療サービスの適応の必要性と同様に、遠隔医療の利用増加を含め、現在、COVID-19の長期的な神経精神医学的影響を最小限に抑えるために監視と介入を行う必要がある[121]。
1.4. 疫学
「通常の人間の経験の範囲外」というわけではなく、ほとんどの人は人生のある時点で、生命や愛する人への脅威という大きなトラウマを経験しているだろう。ほとんどの人は回復力を持って対応するが [129]、PTSDの発生率は高い。疫学調査全体を通して、生涯にわたるPTSDの発生率は、女性では10%から20%、男性では6%から8%である [11] 。発生率の差異は、トラウマの種類や深刻さ、経済、文化、社会的な要因、調査方法に起因する。2013年以降の米国の研究に関する最近の系統的レビューでは、一般人口における1年間の有病率は2.3%から9.1%、軍のサンプルでは6.7%から50.2%であった。一般人口における生涯有病率は3.4%から26.9%、軍における生涯有病率は7.7%から17.0%であり、サンプルと方法によってばらつきがあることが示された[130]。PTSDの発生率も、指標となる外傷の種類や外傷歴によって大きく異なる[11, 128, 130]。COVID-19パンデミック中のPTSDの発生率は、人口や期間によって異なり、一般人口では12~27%、ハイリスクグループ(すなわち、妊婦、およびがん 、HIV、その他の慢性疾患)、医療従事者では17~29%、ウイルス感染者では6.5~61%であったと報告されている [93-95, 117, 122]。
1.4.1. 危険因子
心的外傷となる出来事の後にPTSDを発症するリスクは9%と推定されているが、遺伝的素因、外傷の種類や数、社会的背景などの保護要因など、多くの要因に左右される可能性がある[44, 102, 131, 132]。リスク要因は他の精神疾患と重複している。すなわち、女性(PTSDを発症する可能性が2倍)、若年、低所得層、以前に精神疾患にかかった経験、精神疾患の家族歴、および小児期の外傷である [44, 108, 130]。急性ストレス障害はPTSDのリスクが高いことを示すが、PTSDを発症する人の少なくとも半数には、急性ストレス障害は当初認められない [133]。神経症傾向や内向性などの愛着スタイルや性格要因も脆弱性を示す可能性がある [103, 134-136]。逆に、肯定的な期待は一貫してPTSD発症の予防と関連しており、対処特異的自尊心や希望の方が、一般的な自尊心や楽観主義よりも強い影響を持つ。外傷後の継続的なストレス要因や社会的支援の欠如も重要であり、これらはスティグマ[137]や遺伝的素因[132]の影響を受ける可能性がある。
1.4.2.経過
PTSDは、外傷的な出来事の直後に急性症状が現れる場合もあれば、症状の増悪と寛解を繰り返す場合、あるいは数ヶ月から数年遅れて急性症状が現れる場合もある。 軍関係者に多く見られる遅発性PTSDは、DSM-5では「遅発性表現」として診断可能な特定症状とされており、外傷的な出来事から少なくとも6ヶ月以上経過して発症した場合に診断される [13]。最近の研究では、遅発性のPTSD患者の大半は、心的外傷の発生から1年以内にPTSD症状が徐々に蓄積していく可能性があることが示されているが [138] 、症状が現れるまでにかなり長い遅延期間がある場合もある [139, 140]。オランダ退役軍人の大規模サンプルでは、派遣から5年後も長期にわたって症状が悪化していた[140]。PTSDの症状は動的であり、サブグループにはPTSD症状がほとんどない回復力のあるグループ、徐々に寛解する回復の典型例、典型的な遅発性発症グループ、慢性的で常に高いPTSD症状を示すグループがある[11, 139, 141-143]。外傷後1年間のPTSD経過に関する78件の研究の最近のメタ分析では、外傷後1か月までにPTSDを発症した人の割合は27%であったが、3か月後には18%に減少した。その後は減少がほとんど見られなかった[108]。しかし、このような比較的短期間の研究では、外傷後数十年後に遅発性発症する症例の割合は考慮されていない。地域社会におけるPTSDに関するメタアナリシス[144]では、PTSD患者の約56%が治療を受けているにもかかわらず慢性経過をたどり、生涯にわたって機能障害が持続することが分かった。しかし、特に発症後期における不適切な治療や不適合な治療による障害の正確な割合は不明である[19, 145]。
1.4.3. 社会への影響
PTSDは、個人の苦痛に加えて、身体的および精神的な健康への影響、および慢性障害の負担という点で社会に負担を強いる。2018年、米国におけるPTSDの経済的負担の総額は2322億ドル(PTSD患者一人当たり19,630ドル)と推定され、これは直接的な医療費、失業、および障害によるものである[146]。PTSDはストレス関連障害であり、免疫調節障害や、心血管および脳血管疾患、睡眠障害、慢性疼痛、過敏性腸症候群、認知症など、多くの身体的健康問題と関連している[8, 19, 147-153]。PTSDは身体障害や潜在的な死亡の重要な原因であるが、これは特に重篤な疾患に罹患した後の大うつ病の併発の影響により複雑化している可能性がある[154]。PTSDは心血管疾患と強く関連しており [153] 、慢性の過覚醒、喫煙、代謝症候群、高血糖、肥満などのリスク因子とも関連している [2, 155]。 PTSDは、うつ病を調整した後でも、その後の心筋梗塞や冠動脈性心疾患のリスクを高めることが分かっており [156-158] 、心不全患者の全死因死亡率も高くなる [159]。また、自己免疫疾患、癌、早期死亡、老化の指標となるリスクも高くなる[2, 160, 161]。 これらを総合すると、PTSDは全身性疾患と見なすことができ、臨床ガイドラインでは対応されていない。 PTSDは国境を越えて蔓延しており、全世界の症例の半分が持続していることを考えると[128]、身体的、精神的健康、経済的影響を包括するPTSDによる疾病負担の総計は甚大である。重度のPTSD患者のうち、何らかの治療を受けていると報告しているのは半数にすぎず、専門的なメンタルヘルスケアを受けているのはさらに少数派である。PTSD治療には、国別の所得レベルによる著しい格差が存在する。特に低・中所得国における効果的な治療へのアクセスを拡大することは、PTSDによる人口負担を軽減するために依然として極めて重要である [128]。
