PTSDの認識、診断、評価
PTSDの主な特徴
PTSDは、強いストレスを引き起こす出来事に曝された人々に見られる一連の症状を持つ障害である。これらの症状は、以下の四つのクラスターに分類される：
侵入（Intrusion）
回避（Avoidance）
- トラウマに関連する思考や感情の回避
- トラウマに関連する活動、場所、人々の回避
否定的な認知と気分（Negative Cognitions and Mood）
- トラウマに関連する記憶の健忘
- 自分自身、他人、または世界に対する否定的な信念や期待
- トラウマの原因や結果に対する歪んだ認識
- 持続的な否定的な感情状態
- 興味の減退
- 疎外感や孤立感
- ポジティブな感情を感じることの困難
覚醒と反応性の変化（Arousal and Reactivity）
- 怒りっぽい行動や怒りの爆発
- 無謀または自己破壊的な行動
- 過覚醒
- 過度の驚愕反応
- 集中力の問題
- 睡眠障害
これらの症状は、PTSDの診断基準に基づいて評価される。診断には、トラウマに曝された後にこれらの症状が少なくとも1か月間持続し、社会的、職業的、またはその他の重要な機能領域で臨床的に有意な苦痛や障害を引き起こすことが必要である。
DSM-5におけるPTSDの分類
PTSDは1980年にDSM-IIIで初めて導入され、1994年にはDSM-IVで改訂された。当初は、不眠症、苛立ち、集中困難などの覚醒と反応性の変化の症状が他の不安障害（例：パニック障害や全般性不安障害）と共通しているため、PTSDは不安障害として分類されていた。また、動物モデルの逃避不能ストレスや恐怖条件付けも不安の文脈で理解されていたためである。
しかし、最近の研究では、多くのPTSD患者にとって恐怖に基づく不安症状が最も顕著ではなく、臨床的に最も注意が必要な症状ではないことが示されている。例えば、一部のPTSD患者にとって、主な問題は気分や認知の否定的な変化（うつ病でも見られる無快楽症や不快症）である。その他の患者では、怒りの爆発や無謀な行動などの過覚醒と反応性の変化が支配的である。また、一部の患者は非常に破壊的な解離症状を示す。ほとんどの患者は、これらの表現型の異なる組み合わせによって特徴付けられる混合した臨床像を示す。
これらの理由から、PTSDはDSM-5で不安障害のクラスターから除外され、トラウマおよびストレッサー関連障害として再分類された。このカテゴリーには、急性ストレス障害（ASD）、適応障害、そして二つの子供の診断（反応性愛着障害と脱抑制性社会関与障害）も含まれる。トラウマおよびストレッサー関連障害のクラスターのすべての診断は、非常に不快な出来事への曝露が発症の前提条件として共通している。PTSDとASDの場合、その出来事はトラウマ的でなければならない。他の診断の場合、その出来事は必ずしもトラウマ的である必要はないが、不快である必要がある（例えば、拒絶、失敗、破産、親の虐待など）。
DSM-5のPTSD診断基準
PTSDと診断されるには、以下の基準を満たす必要がある：
A. トラウマ的出来事への曝露 1. 実際の死、重傷、または性的暴力に直接的に遭遇すること 2. 他者に対して起こった出来事を直接目撃すること 3. 近親者や親しい友人がトラウマ的出来事に遭遇したことを知ること（家族や友人の死の場合、それは暴力的または偶然のものでなければならない） 4. トラウマ的出来事の嫌悪的な詳細に繰り返しまたは極端に曝されること（例：救急隊員が人間の遺体を収集する、警察官が子供虐待の詳細に繰り返し曝される）
B. 侵入症状 トラウマ的出来事に関連する以下の侵入症状のうち1つ以上が、出来事後に出現する： 1. 繰り返し、無意識に侵入してくる苦痛な記憶 2. トラウマに関連する繰り返しの苦痛な夢 3. フラッシュバックのような解離反応 4. トラウマに関連する刺激に曝されたときの強いまたは持続的な心理的苦痛 5. トラウマに関連する刺激に曝されたときの顕著な生理的反応
C. 持続的な回避 以下の回避症状のうち1つ以上が、出来事後に出現する： 1. トラウマに関連する思考、感情、または会話の回避 2. トラウマに関連する活動、場所、または人々の回避
D. 認知と気分の否定的な変化 以下の症状のうち2つ以上が、出来事後に出現または悪化する： 1. トラウマに関連する重要な部分を思い出せない（解離性健忘） 2. 自己、他者、または世界に対する持続的で誇張された否定的な信念や期待 3. トラウマの原因や結果についての持続的で歪んだ認識 4. 持続的な否定的な感情状態 5. 重要な活動への興味や参加の著しい減退 6. 他者からの疎外感や孤立感 7. ポジティブな感情を感じることの持続的な困難
E. 覚醒と反応性の変化 以下の症状のうち2つ以上が、出来事後に出現または悪化する： 1. 怒りっぽい行動や怒りの爆発 2. 無謀または自己破壊的な行動 3. 過覚醒 4. 過度の驚愕反応 5. 集中力の問題 6. 睡眠障害
F. 症状の持続期間 症状（基準B、C、D、E）が1か月以上持続すること。
G. 臨床的に有意な苦痛または機能障害 症状が社会的、職業的、または他の重要な機能領域で臨床的に有意な苦痛または障害を引き起こすこと。
H. 他の原因によるものではない 症状が物質の生理的効果（例：薬物、アルコール）や他の医学的状態によるものでないこと。
トラウマティック・ストレス基準
DSM-5のA基準を満たす人々は、実際の死、重傷、または性的暴力に直接曝されたか、他者がそれを目撃したか、近親者がトラウマ的出来事に遭遇したことを知った場合、またはその結果の嫌悪的な詳細に曝された場合である。この基準は、出来事が暴力的または偶然であった場合に限られる。
例として、アルゼンチンの「汚い戦争」の間に軍事政権によって逮捕され、拷問され、しばしば処刑された個人の母親たちは、子供たちの行方不明が続くことが強く示されるため、DSM-5のA3基準を満たすとされる。
多重トラウマ
人々は一つの恐ろしい出来事から重度のPTSDを発症することがあるが、臨床実践では多くの極度のストレスを引き起こすA基準の経験に曝された人々を見ることが少なくない。不幸にも、これは児童期の性的虐待や身体的虐待、家庭内暴力、都市暴力、強制移住、戦争、国家テロリズム（例：拷問）や国家が主導するジェノサイドなどの事例で一般的である。
これらの出来事が同じトラウマ的ストレスの連続したエピソードである場合（例：児童虐待、戦争など）、心理社会的治療は「最悪の」エピソードに焦点を当てることで成功することがある。しかし、二つ以上のトラウマ的ストレスが性質的に全く異なる場合（例：戦争トラウマと児童期の性的虐待）、それぞれのA基準経験を心理療法中に個別に対処する必要がある。
PTSDの症状の紹介
PTSDの症状は、トラウマ的出来事に特有の考えや感情、行動の持続を反映するものである。これらの侵入症状は望まないものであり、他のことを考える余地を覆い隠すほど強力である。日中の回想やトラウマに関連する悪夢はしばしばパニック、恐怖、絶望、悲嘆を引き起こす。トラウマの記憶は心理的な苦痛（例：恐怖、絶望）や異常な生理的反応（例：心拍数の増加、速い呼吸、発汗）を引き起こすことがある。
侵入症状（Intrusion Symptoms）
PTSDに特有のこれらの症状は、トラウマ的出来事に関連する考え、感情、行動の持続を反映するものである。これらの侵入的な回想は望まないものであり、他のことを考える余地を覆い隠すほど強力である。日中の回想やトラウマに関連する悪夢は、しばしばパニック、恐怖、絶望、悲嘆を引き起こす。トラウマの記憶は心理的な苦痛（例：恐怖、絶望）や異常な生理的反応（例：心拍数の増加、速い呼吸、発汗）を引き起こすことがある。
PTSDの患者は、トラウマを思い起こさせる刺激（トラウマ関連刺激）に曝されると突然心理的な状態に陥り、トラウマ体験を再体験するPTSDのフラッシュバックを経験し、現在とのつながりを完全に失うことがある。これは、初期のトラウマに直面しているかのように感じたり行動したりする急性解離反応と呼ばれるもので、短い反応から完全に周囲の状況を認識しない状態までさまざまである。
例 ある女性は、日暮れ時に影から現れた襲撃者にレイプされた。彼は彼女を暗い路地に引き込み、性的暴行を開始した。数か月後、彼女が仕事からの帰り道を歩いていると、夕日の影が歩道の隅々に現れた。彼女が影のある路地をちらっと見ると、実際にはいない襲撃者がそこにいると「見える」。このような場面の類似性が、PTSDのフラッシュバックを引き起こし、彼女は再びレイプされそうだと信じてしまい、恐怖のあまり叫びながら通りを駆け抜ける。
回避症状（Avoidance Symptoms）
これらの症状は、侵入症状による恐怖や苦痛を避けるための行動的または認知的戦略として理解される。回避症状には以下が含まれる： - トラウマに関連する考え、記憶、感情を避けようとする認知的努力（例：気を散らすための行動） - トラウマに関連する活動、場所、人々を避けようとする行動的努力
否定的な認知と気分の変化（Negative Alterations in Cognitions and Mood）
トラウマ後に始まったまたは悪化した否定的な認知と気分の変化は、解離性健忘（心理的な理由で感情的に負荷のかかった出来事を思い出せない）、未来に対する誇張された否定的な期待、自己責任、持続的な否定的な気分状態、以前楽しんでいた活動への興味や参加の減少、またはポジティブな感情を感じることの困難として表れることがある。
解離性健忘（Dissociative Amnesia） 心理的な理由で感情的に負荷のかかった出来事を思い出せない状態。
否定的な認知（Negative Cognitions） - 自己、環境、未来に対する否定的な信念（例：「自分は弱い」「誰も信じられない」「世界は完全に危険だ」） - トラウマの原因や結果についての自己責任
持続的な否定的な気分状態（Persistent Negative Mood State） 恐怖、恐怖、悲しみ、怒り、罪悪感、または恥が持続すること。
興味や社会的な分離の減少（Diminished Interest or Social Detachment） - 以前楽しんでいた活動への興味や楽しみの喪失 - 他人からの疎外感や孤立感
ポジティブな感情を感じることの困難（Inability to Feel Positive Emotions） 愛情、幸福、喜び、満足感を感じることができないため、親密な関係や結婚、家庭生活、友情が持続しないことがある。
覚醒と反応性の変化（Alterations in Arousal and Reactivity）
このクラスターの症状は、感情が高まり覚醒した状態に特徴付けられ、軽微な出来事でも心拍数の急激な上昇、筋肉の緊張、全身の興奮を引き起こす。これらの症状の多くは、特に苛立ち、不眠、集中困難がパニック障害や全般性不安障害の症状と非常に類似しているため、PTSDは以前のDSM-IIIおよびDSM-IVで不安障害として分類されていた。
苛立ちや怒りの爆発（Irritable Behavior or Angry Outbursts） DSM-5では、苛立ちや怒りの感情と行動を区別している。苛立ちや怒りの感情は持続的な否定的な気分と見なされ、恐怖、悲しみ、罪悪感、または恥と共に分類される。苛立ちや怒りの爆発は、しばしば言葉や物理的な攻撃として表れる。
無謀または自己破壊的な行動（Reckless or Self-Destructive Behavior） - 危険な運転 - アルコールや薬物の乱用 - 自傷行為や自殺行為
過覚醒（Hypervigilance） - 個人の安全に対する過度な恐怖から来る警戒行動にとらわれること
過度の驚愕反応（Exaggerated Startle Reactions） - 突然の音や他人の動きに対する過度の驚愕反応として現れる「びっくり」行動
集中力の問題と睡眠障害（Problems with Concentration and Sleep） - 過覚醒の状態により、PTSDの患者は集中力を維持したり認知課題を遂行することが非常に難しくなる。例えば、PTSDの若者は学業や知的作業に集中できないことがある。
幼児のサブタイプ（Preschool Subtype）
特に6歳以下の幼児は、成人のような抽象的思考や言語表現を持たないため、PTSDの症状を行動で示すことが多い。発達に適した非言語的な指標として、遊びの中での混乱した行動や興奮した行動が心理的苦痛を示す場合がある。幼児におけるPTSDの多くの症状は内省的な感受性や認知能力を必要とするため、幼児のPTSDの有病率は高齢者グループに比べて低い。
DSM-5の幼児サブタイプの変更点 - 基準A（トラウマ的出来事への曝露）は変更なし。 - 基準B（侵入症状）は変更なし（1つの症状が必要）。 - 基準CおよびD（回避と否定的な認知と気分の変化）からは、それぞれ1つの症状のみが必要。 - 基準C（回避症状）は変更なし（2つの回避症状が必要）。 - 基準D（否定的な認知と気分の変化）では、成人の症状のうち4つのみが保持され（D4-D7）、D1-D3（健忘、否定的な認知、自己責任）は含まれない。 - 基準E（覚醒と反応性の変化）では、5つの成人の症状のうち2つが必要（E2の無謀な行動は含まれない）。
これらの変更は、PTSD症状と症状の閾値がこの年齢層に適していることを強力に示す実証的な証拠に基づいている。
実例 イラクとアフガニスタンの戦闘員は、「頭を回転させておく（having your head on a swivel）」という表現を使い、常に警戒し、360度の環境を常に監視する必要がある状態（過覚醒）を意味している。
幼児のPTSDサブタイプは、主観的な症状を排除し、完全なPTSD基準を満たすために必要な症状数を減少させている。これにより、6歳以下の幼児がPTSDの診断基準を満たすことができるようになっている。
解離性サブタイプ（Dissociative Subtype）
解離は、自己、環境、または自己と環境との関係の認識が大きく変容する異常な認知・感情状態である。19世紀後半にピエール・ジャネの先駆的な研究以来、トラウマを受けた個人の解離症状が認識されてきた。しかし、解離性フラッシュバック（症状B3）や解離性健忘（D1）を除いて、これらの症状はDSM-IIIおよびDSM-IVのPTSD症状には含まれていなかった。
最新の研究 ラニウスらの研究によると、完全なPTSD診断基準を満たし、かつ解離症状（離人感や現実感喪失）を示す人々は、他のPTSD患者と区別されることが分かっている。これらの患者は、異なる臨床経過をたどる可能性があり、脳の画像研究では独特の神経回路パターンが示されている。また、解離症状を持つPTSD患者は、非解離性PTSD患者とは異なる心理療法的治療に対する反応を示すことがある。
解離性サブタイプの診断基準 解離性サブタイプの診断を受けるためには、完全なPTSD診断基準を満たし、かつ以下の解離症状のいずれかを示す必要がある： 1. 離人感（Depersonalization）：自己の精神過程や身体から切り離され、外部から観察しているように感じる持続的または反復的な体験（例：夢の中にいるような感覚、自己や身体の現実感の欠如、時間が遅く感じる）。 2. 現実感喪失（Derealization）：外界の認識や体験が変容し、奇妙または非現実的に感じる（例：人々が見慣れないまたは機械的に感じる、時間が加速または遅延して感じる）。
関連性のある他の概念 この解離性サブタイプは、「複雑性PTSD（complex PTSD）」と呼ばれる症候群と多くの共通点を持つ可能性がある。複雑性PTSDは、特に児童期の性的虐待や政治的監禁中の拷問などの長期にわたるトラウマによって生じると考えられている。この症候群には、衝動性、解離、身体化（感情的苦痛を身体症状として表現すること）、感情の不安定性、対人関係の困難、個人のアイデンティティの病理的変化（DSM-5では解離性同一性障害として知られる）が特徴とされる。
今後の展望 DSM-5では、複雑性PTSDの診断基準を支持する十分な実証的証拠がないとされたが、WHOの国際疾病分類第11版（ICD-11）には「複雑性PTSD」が含まれる予定である。この診断を受けるためには、PTSDのICD-11基準を満たし、さらに「感情、自己、対人関係の領域における持続的な障害」を示す必要がある。DSM-5の解離性サブタイプとICD-11の複雑性PTSDがどれほど重なるかは、今後の研究で大きな関心を集めるであろう。
遅発性PTSD（Delayed Expression）
PTSDの完全な症状がトラウマ体験の数か月、または数年後に初めて現れることがある。この遅発性の症状は、直後には完全なPTSD診断基準を満たしていなかったが、時間が経過するにつれて全ての診断基準を満たすようになる場合を指す。
多くの場合、遅発性PTSDを持つ人々は、トラウマ体験直後にいくつかのPTSD症状を示すが、全ての診断基準を満たすのはもっと後のことである。この遅れた症状の出現は、当初は存在しなかったが、後になって出現した新たなストレス要因やトリガーによって引き起こされることがある。
DSM-5の診断基準によると、遅発性PTSDは、トラウマ体験から少なくとも6か月以上経過した後に全ての診断基準を満たすようになる場合を指す。例えば、当初は何らかの症状を示していたが、完全なPTSD症状が現れるまでに時間がかかった場合がこれに該当する。
例えば、ある戦争退役軍人が戦場でのトラウマ体験からすぐに症状を示し始めたものの、完全なPTSDの診断基準を満たすのは何年も経ってからである場合がある。このようなケースでは、新たなストレス要因や出来事（例えば、退役後の生活の変化、家族問題など）が症状を悪化させ、完全なPTSD症状が現れることがある。
遅発性PTSDは、トラウマ体験直後には完全なPTSD診断基準を満たしていなかったが、時間が経過するにつれて全ての診断基準を満たすようになる場合を指す。この遅発性の症状は、新たなストレス要因やトリガーによって引き起こされることがあり、PTSDの診断と治療において重要な考慮点となる。
DSM-5の診断閾値
個人がPTSDと診断されるためには、以下の基準を満たす必要がある：
侵入症状（Intrusion Symptoms） - 侵入症状（基準B）1つ以上
回避症状（Avoidance Symptoms） - 回避症状（基準C）1つ以上
否定的な認知と気分（Negative Cognitions and Mood） - 否定的な認知と気分の変化（基準D）2つ以上
覚醒と反応性の変化（Arousal and Reactivity） - 覚醒と反応性の変化（基準E）2つ以上
これらの症状が少なくとも1か月以上持続し（基準F）、社会的、職業的、または他の重要な機能領域で臨床的に有意な苦痛や障害を引き起こすこと（基準G）が必要である。また、これらの症状が薬物や他の医学的状態によるものでないこと（基準H）も条件となる。
例：Mary T.の事例 Mary T.は、27歳の既婚女性であった。彼女は日曜日に教会に向かう途中、赤信号を止まれなかった大型トレーラーに車を衝突され、夫が即死するという事故に遭遇した。彼女自身は重傷ではなかったが、夫の血まみれの遺体と共に車内に数時間閉じ込められた。この経験により、彼女はPTSDの症状を示すようになった。
侵入症状（Intrusion Symptoms） - 仕事に戻った後も、事故の最も恐ろしい瞬間の記憶が絶えず蘇り、集中できない（侵入的回想） - 夫の体に押しつぶされ、彼の血にまみれた夢で夜中にパニックになって目覚める（トラウマ的悪夢） - 大型トラックが近づくと、事故の瞬間がフラッシュバックする（PTSDフラッシュバック） - 事故を思い出させる刺激に曝されると、強い心理的苦痛と生理的反応が現れる（強い心理的苦痛と生理的反応）
回避症状（Avoidance Symptoms） - 事故について考えたくないため、法的手続きも避ける（回避） - 車に乗ることや大型トラックが通る道を避け、テレビや映画も見ない（活動、場所、人々の回避）
否定的な認知と気分（Negative Cognitions and Mood） - 事故の重要な部分を思い出せない（解離性健忘） - 自分の人生が終わったと感じ、未来への希望がなくなる（誇張された否定的信念） - 事故の原因を自分のせいだと感じる（自己責任） - 持続的な否定的な感情状態（持続的な否定的感情） - 以前楽しんでいた活動に対する興味や参加の減少（興味の減退） - 他人からの疎外感や孤立感（社会的疎外） - ポジティブな感情を感じることの困難（ポジティブな感情の欠如）
覚醒と反応性の変化（Arousal and Reactivity） - 怒りの爆発（苛立ちや怒りの爆発） - 無謀な行動や自殺未遂（無謀または自己破壊的な行動） - 過覚醒（過覚醒） - 過度の驚愕反応（過度の驚愕反応） - 集中力の問題（集中力の問題） - 睡眠障害（睡眠障害）
これらの症状が1か月以上続き、Mary T.は社会的、職業的、その他の重要な機能領域で著しい苦痛や障害を経験していた。したがって、彼女はPTSDの診断基準を満たすこととなった。
このように、DSM-5の診断基準に基づいてPTSDを診断するためには、侵入症状、回避症状、否定的な認知と気分、覚醒と反応性の変化の各クラスターから必要な数の症状が存在し、これが1か月以上持続し、生活の中で有意な影響を及ぼすことが必要である。
初診時の面接における臨床医のアプローチ
PTSDの診断は、診断基準を念頭に置けば難しくないが、患者の最悪の恐怖を認識し、感受性、安全、信頼の環境を提供する方法で診断面接を行うことが重要である。PTSD患者にとって、トラウマに関連する避ける行動や心理的戦略を放棄することは大きなリスクを伴うため、臨床医はこれに対する配慮が必要である。
面接時の基本的なアプローチ 1. 感受性と共感の表現：患者が質問に答えるのがいかに困難であるかを認識し、これを即座に患者に伝えることが有益である。 2. 患者のペースに合わせる：特に慢性PTSDの患者の場合、保護層が何年も、場合によっては何十年もかけて固まっているため、臨床医は忍耐強く、患者が耐えられるペースでトラウマの歴史を収集する必要がある。 3. 面接の中断と再開：面接があまりにも辛くなったときに患者が伝えるよう奨励し、患者がその旨を伝えたときには即座に対応することが重要である。
臨床的に有意な苦痛と障害（G基準） PTSDは、社会的、職業的、その他の重要な機能領域で臨床的に有意な苦痛や障害を引き起こす。この基準を満たすためには、患者がこれらの領域でどのような問題を経験しているかを詳しく尋ねる必要がある。
例：Mary T.のケーススタディ Mary T.のPTSDは、社会的（例：自殺未遂、アルコール依存、友人や関係からの撤退）、職業的（例：職務遂行の困難による休職）、およびその他の重要な機能領域で臨床的に有意な苦痛と障害を引き起こしていたため、彼女はPTSDの診断基準を満たしていた。
リスク要因の特定 PTSDを発症するリスクが高い人々を理解することは重要である。以下の要因がリスクを増大させる： - 性別：女性は男性の2倍の確率でPTSDを発症する可能性がある。 - 年齢：25歳未満の成人が最もリスクが高い。 - 教育：大学教育を受けていない人々がリスクが高い。 - 児童期のトラウマ：児童虐待（性的虐待を含む）、レイプ、戦争、交通事故がリスクを増大させる。 - 児童期の逆境：10歳未満での経済的困窮や親の離婚。 - 成人期の逆境：離婚、失業、学校での失敗、経済問題、健康問題がリスクを増大させる。 - 精神障害の既往歴：児童期の行動障害（例：注意欠陥多動性障害）やその他の精神障害の既往歴がリスクを増大させる。 - 遺伝：精神障害の家族歴や遺伝的要因がリスクを増大させる可能性がある。
面接ツールの使用 PTSDの診断に利用できる検査ツールは多数あり、これらは診断の精度を高めるために利用できる。臨床医はこれらのツールを利用し、詳細な診断面接を行うことが推奨される。
総じて、PTSDの診断と評価は、患者がトラウマの出来事とその後の影響についての情報を提供するために、安全かつ信頼できる環境で行う必要がある。また、臨床医は忍耐強く、感受性を持って患者に接し、必要に応じて面接を中断する準備が必要である。
PTSDのリスク要因
PTSDは、トラウマを経験したすべての人が発症するわけではなく、誰がPTSDを発症しやすいかを理解することが重要である。以下に、PTSDのリスク要因を示す：
前トラウマ的リスク要因（Pretraumatic Risk Factors）
性別（Gender）
女性は男性の2倍の確率で生涯にわたりPTSDを発症する可能性がある。これは、対人暴力（例：レイプ、性的虐待、親の無視、児童期の性的・身体的虐待）を経験する可能性が高いためである。ただし、イラクやアフガニスタンでのアメリカの女性軍人においては、PTSDの有病率は男性と同程度である。年齢（Age）
25歳未満の成人が最もリスクが高い。教育（Education）
大学教育を受けていない人々がリスクが高い。児童期のトラウマ（Childhood Trauma）
児童虐待（性的虐待を含む）、レイプ、戦争、交通事故がリスクを増大させる。児童期の逆境（Childhood Adversity）
10歳未満での経済的困窮や親の離婚。成人期の逆境（Adverse Life Events）
離婚、失業、学校での失敗、経済問題、健康問題がリスクを増大させる。精神障害の既往歴（Psychiatric Disorders）
児童期の行動障害（例：注意欠陥多動性障害）やその他の精神障害の既往歴がリスクを増大させる。遺伝（Genetics）
精神障害の家族歴や遺伝的要因がリスクを増大させる可能性がある。
トラウマ的リスク要因（Traumatic Risk Factors）
1. トラウマの深刻度（Severity "Dose" of the Trauma）
トラウマ曝露の規模が大きいほど、PTSDを発症する可能性が高くなる。
トラウマの性質（Nature of the Trauma）
対人暴力（例：レイプ、身体的攻撃、拷問、戦争地帯のトラウマ）に関与する場合、PTSDを発症する可能性が高くなる。裏切り（Betrayal）
依存している親や介護者が暴力を加える場合（例：児童期の性的虐待）、トラウマはPTSDを引き起こす可能性が高くなる。ペリトラウマ的解離（Peritraumatic Dissociation）
この症状は急性ストレス障害（ASD）でよく見られ、急性トラウマ体験の後に解離症状が持続すると、後にPTSDを発症する可能性が高くなる。残虐行為への関与（Participation in Atrocities）
残虐行為の加害者または目撃者であることは、ベトナムや他の軍事退役軍人のリスク要因となる。
トラウマ後のリスク要因（Post-Traumatic Risk Factors）
1. 社会的支援の欠如（Poor Social Support）
トラウマ曝露後に社会的支援が不足していることは、PTSDの発症リスクを高める。逆に、強い社会的支援はPTSDの発症を防ぐ。
急性ストレス障害の発症（Development of Acute Stress Disorder (ASD)）
ASDは、トラウマ後の症状の重症度を示す強い指標であり、影響を受けた個人の80％が後にPTSDを発症する可能性がある。急性のトラウマ後の臨床介入へのアクセス（Access to Acute, Post-Traumatic Clinical Intervention）
ASDの早期治療は、後にPTSDを発症するのを防ぐ可能性がある。
これらのリスク要因を考慮し、臨床医はPTSDの診断と治療にあたり、患者の背景や状況に応じた対応を行うことが重要である。
PTSD診断に利用できるツール
PTSDを診断するためには、いくつかの検査ツールと評価手法が利用できる。これらのツールは、特にプライマリケアの設定でPTSDのリスクがある個人を特定するために有用である。
スクリーニングツール - スクリーニングツールは、PTSDのリスクがある個人を特定するために使用される。これらのツールは、最終的な診断を下すためのものではなく、より詳細な評価が必要な個人を識別するためのものである。
診断インタビュー - 診断インタビューは、PTSDの可能性を評価するために複数回の面接を行う必要がある場合がある。臨床医は、PTSDのリスク要因に関する質問を行い、他の可能性のある障害を除外するために慎重に診断インタビューを実施する。
評価ツール - 構造化されたインタビューや心理測定器具を利用して、トラウマへの曝露、PTSDの診断、および症状の重症度を評価することができる。以下のようなツールが利用できる：
トラウマ曝露スケール（Trauma Exposure Scales）：
診断インストゥルメント（Diagnostic Instruments）：
症状重症度スケール（Symptom Severity Scales）：
現状と展望 - 現在、多くの診断および症状重症度スケールはDSM-5に基づいて改訂されており、その信頼性や妥当性、カットポイントデータなどの心理測定特性が公表されていない。ただし、評価ツールの多くは信頼性が高く、PTSDの診断と評価に役立つとされている。
臨床実践での使用 - 一般的なトラウマ曝露スケールから始めるのが最適である。患者が基準Aの出来事への曝露を報告した場合、特定のトラウマ曝露についてさらに詳細に質問するか、PTSDが存在するかどうかを判断するための診断インストゥルメントに進むことができる。その後、症状重症度スケールまたはCAPSを使用して、PTSDの重症度を評価することができる。
これらのツールを使用することで、臨床医はPTSDの診断と評価をより正確かつ包括的に行うことができる。
PTSDと併存症および他の障害の鑑別方法
トラウマの被害者は、PTSD以外にも併存する精神障害を抱えていることが多い。併存症とは、完全なPTSDと同時に存在する主要な精神障害である。また、トラウマを経験した人々は、PTSDの診断基準を満たさないまでも、うつ病、物質使用障害、その他の精神障害を発症することがある。したがって、PTSDを疑う際には、併存症の可能性を考慮し、適切な治療計画を立てることが重要である。
PTSDの生涯有病率を持つ個人は、少なくとももう一つの主要な精神障害のDSM-5診断基準を満たす可能性が高い。実際、National Comorbidity Studyによれば、PTSDを持つ全ての男性および女性の80％が、うつ病、大うつ病性障害、持続性抑うつ障害、全般性不安障害、単純恐怖症、社交恐怖症、パニック障害、アルコール乱用・依存症、薬物乱用・依存症、行動障害のいずれかの診断基準を満たしている。
併存症の高い有病率の理由 1. 症状の重複： - PTSDの症状は他のDSM-5診断と重複することが多い。例えば、不眠症、集中困難、社会的撤退、興味や楽しみの減少などの症状は、うつ病や持続性抑うつ障害と共通している。
特定の併存症の鑑別ポイント 1. 気分障害（Affective Disorders）： - PTSD患者は、うつ病や持続性抑うつ障害と同様の症状（不眠症、集中困難、社会的撤退、興味や楽しみの減少）を示すことがある。ただし、気分障害は侵入症状や回避症状を含まず、主に抑うつ気分、楽しみの減少、罪悪感、体重減少、自殺念慮、思考や行動の遅延（精神運動抑制）などが特徴である。
全般性不安障害（Generalized Anxiety Disorder, GAD）：
恐怖症（Phobias）：
パニック障害（Panic Disorder）：
物質使用障害（Substance Use Disorder）：
重要なポイント 1. DSM-5基準：PTSDのDSM-5基準は、トラウマ的出来事への曝露後少なくとも1か月間、侵入症状、回避症状、否定的な認知と気分、覚醒と反応性の変化が持続し、臨床的に有意な苦痛や機能障害を引き起こすことを要求する。 2. サブタイプ：PTSDには幼児サブタイプと解離性サブタイプがある。 3. 遅発性：症状の出現がトラウマ体験から6か月以上遅れる場合がある。 4. 診断と評価：PTSDの診断と評価は、患者がトラウマの出来事とその後の影響について情報を提供できる感受性、安全、信頼の環境で行われるべきである。 5. リスク要因：女性、若年成人、精神障害の既往歴を持つ人々、児童期のトラウマや逆境を経験した人々は、PTSDを発症する可能性が高い。 6. 併存症：うつ病、持続性抑うつ障害、他の不安障害、物質乱用、行動障害が併存することが多い。 7. トラウマ性脳損傷：最近の軍務では、爆発による脳損傷（TBI）とPTSDの同時発症が問題となっている。
PTSDと他の精神障害の鑑別診断は、症状の詳細な評価と併存症の考慮を通じて行われるべきである。
トラウマ性脳損傷（Traumatic Brain Injury, TBI）
TBIとは何か
トラウマ性脳損傷（TBI）は、頭部への衝撃や爆発により脳に損傷を受けることで発生する。TBIは、軽度から重度までさまざまであり、症状や影響も広範囲にわたる。TBIはPTSDとよく併存し、特に軍事活動に従事する人々や暴力的な出来事を経験した人々に多く見られる。
軍事活動におけるTBI
イラクとアフガニスタンでの戦闘に従事したアメリカ軍の帰還兵の間で、TBIとPTSDの併発が特に問題となっている。これらの帰還兵は、爆発による脳震盪（軽度のTBI）やその他の頭部外傷を経験することが多い。
TBIとPTSDの共通点と相違点
共通点
相違点
診断と治療の複雑さ
TBIとPTSDの併存は、診断と治療を複雑にする。以下にその主な理由を示す：
重複する症状
- TBIとPTSDの症状が重なるため、どちらの障害が主な原因であるかを特定するのが難しい。
診断の難しさ
- TBIとPTSDの診断には、それぞれ異なる専門知識と評価が必要であり、どちらの症状も個別に評価する必要がある。
治療の相互影響
事例研究
アメリカの軍人Johnは、イラクでの爆発により軽度のTBIとPTSDを併発した。彼は頭痛や記憶障害に悩まされる一方で、フラッシュバックや過度の警戒心も示していた。彼の治療には、TBIに対する認知リハビリテーションと、PTSDに対する曝露療法が含まれていた。治療の初期段階では、どちらの症状も重なり合い、進展が遅かったが、専門的な統合アプローチによって徐々に改善が見られた。
まとめ
TBIとPTSDは、特に戦闘に従事した軍人において併発することが多い。両者の症状は重なることが多いため、診断と治療には専門的なアプローチが必要である。効果的な治療には、TBIとPTSDの両方の症状に対応する統合的なアプローチが求められる。
他のトラウマ後の問題
PTSD以外にも、トラウマを経験した人々が抱える問題は多岐にわたる。これらの問題は、個人の精神的、身体的、社会的な健康に深刻な影響を与えることがある。以下に、PTSD以外の主なトラウマ後の問題について説明する。
1. うつ病（Depression）
- トラウマを経験した人々は、深い悲しみや絶望感を抱くことが多い。うつ病は、エネルギーの喪失、興味の減退、食欲や睡眠の変化、自己価値の低下、自殺念慮などの症状を特徴とする。PTSDを伴わない単独のうつ病も一般的である。
2. 物質使用障害（Substance Use Disorders）
- アルコールや薬物の乱用は、トラウマの影響を和らげようとする自己治療の手段としてよく見られる。物質使用障害は、依存症や中毒を引き起こし、健康、仕事、家庭生活に深刻な影響を及ぼすことがある。
3. 不安障害（Anxiety Disorders）
4. 身体化障害（Somatic Symptom Disorders）
- トラウマの影響が身体的な症状として現れることがある。これには、慢性的な痛み、胃腸の問題、頭痛、心拍数の異常などが含まれる。これらの症状はしばしば医学的には説明できないが、非常に現実的で苦痛を伴うものである。
5. 睡眠障害（Sleep Disorders）
- トラウマは、悪夢、不眠症、睡眠の質の低下を引き起こすことがある。これらの睡眠問題は、日中の機能に大きな影響を与え、他の精神的・身体的健康問題を悪化させることがある。
6. 解離性障害（Dissociative Disorders）
7. 複雑性PTSD（Complex PTSD）
- 長期にわたる重度のトラウマ（例：児童期の虐待、戦争捕虜、家庭内暴力）により、複雑性PTSDと呼ばれる症候群が発生することがある。これは、感情の調節困難、自己価値の低下、対人関係の問題などが特徴である。
8. 対人関係の問題（Interpersonal Problems）
- トラウマを経験した人々は、信頼関係の喪失、孤立感、対人関係の困難を経験することが多い。これらの問題は、家族、友人、同僚との関係に深刻な影響を及ぼす。
9. 社会的および職業的機能の低下（Social and Occupational Functioning）
- トラウマ後の問題は、社会的および職業的な生活にも大きな影響を与える。仕事のパフォーマンスの低下、失業、人間関係の破綻などが見られることがある。
10. 自殺リスクの増加（Increased Suicide Risk）
まとめ
トラウマ後の問題は、PTSDだけでなく多岐にわたる。これらの問題は、個人の精神的、身体的、社会的な健康に深刻な影響を与えるため、総合的な評価と治療が必要である。臨床医は、トラウマを経験した人々が直面するさまざまな問題を理解し、適切な支援と治療を提供することが求められる。
