- Miele, Drew, and Edward J. O’Brien. 2010. “Underdiagnosis of Posttraumatic Stress Disorder in at Risk Youth.” Journal of Traumatic Stress 23 (5): 591–98.
幼少期のPTSDの影響
幼少期や青年期のトラウマの体験は、すぐにネガティブな影響を及ぼすだけでなく、成人後の機能にも長引く影響があることが示されている（Briere, Kaltman, & Green, 2008; Cook, Blaustein, Spinazzola, & van der Kolk, 2003）。青少年がトラウマ的な出来事にさらされることの意味は、Felittiら（1998）が、小児期の虐待と家族の機能不全が、うつ病、心臓病、糖尿病などの精神的・身体的健康リスク因子と関連していることを明らかにしていることからも明らかである。Briereら(2008)は、小児期のトラウマ事象が多いほど、成人の精神衛生上の問題が複雑化するという直線的な関係を見いだした。Kilpatrickら（2003）は、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、大うつ病、物質乱用の間に高いレベルの併存性があることを見いだした。
リスクのある青少年は、PTSDのスクリーニングを受けると、高い確率でPTSDになることが示されています。McLeerら（1994）は、性的虐待を受けた青少年の48％がPTSDの基準を満たしていることを明らかにした。Famularo, Fenton, Au- gustyn, and Zuckerman (1996) は、両親から引き離された虐待を受けた子供の40％がPTSDの基準を満たすことを発見した。
STUDY 1. 第1期（1999年）の住宅プログラム
参加者 参加者は、危険にさらされている青少年を治療している民間の居住施設の居住または日帰り治療/部分入院プログラムに参加していた。
National Comorbidity Survey (Kessler et al., 1999)のPTSD traumatic events screenを利用したる。回答はDSM-IV(American Psychi-atric Association, 1994) による外傷性ストレス要因の基準で適格であるか（例えば、死体の発見）、適格でないか（例えば、転居）にコード化されている。心理学的虐待、極度のネグレクト、喪失、放棄は、外傷性暴露の要件を満たす可能性があると考えられた（Cook et al.、2003）。次に、DSM-III-R-PTSDモジュール（SCID; Spitzer, Williams, Gibbon, & First, 1990）のための構造化臨床面接がすべての参加者に実施された。最後に、信頼性と妥当性が確立している自己報告式の尺度であるTraumatic Symptom Checklist for Children (TSCC; Briere, 1996)に記入させた。TSCCは、PTSD症状とトラウマ被害者にしばしば見られる関連臨床症状（例：不安、抑うつ、怒り、解離）を評価し、その結果、より詳細な評価が可能となった。研究仮説の盲検化された修士レベルのセラピストが、カルテレビュー、SCID-PTSDの初回面接、およびTSCCの投与を行った。面接者は、曖昧な回答を「症状なし」としてコード化するよう訓練されていた。筆頭著者は、SCID-PTSD面接を2回目実施した。2人の評価者 は、44のPTSD診断のうち36（81％）で一致した。PTSD存在、不顕性PTSD、PTSD異常などの選択肢がある。 送られた。面接官の意見の相違は話し合いによって解決され、不明確な症例はPTSDなしとされた。話し合いの結果、2例がPTSDからsubclinical PTSDに、2例がPTSDからnon-PTSDに再コード化された。
カルテレビューの結果、44人中1人（2.3%）がPTSDの診断を受けていたことが判明した。SCID-PTSD再評価により、44人中21人がPTSD診断基準を満たし（47.7%）、9人（20.5%）が潜在性PTSD（必要な基準の1つ以外すべてを満たす）、14人（31.8%）が非PTSDと同定されたことが判明した。 PTSD群の81％が男性であったにもかかわらず、この群の43％がレイプ／性的虐待の経験者であった。 PTSDおよび潜在性PTSDは、非PTSDよりも複雑なTSCCプロファイルを持つ多症候性疾患であることを示していた。
研究2：第1時期（1999年）の外来プログラム
外来男性79名、女性52名のクライエントであった。仮説を知らない修士レベルの臨床家が、クライエント・スクリーニング・チェックリストを記入する訓練を受けた（Miele & O'Brien, 2001). このチェックリストには、トラウマの出来事とPTSDの行動マーカーの有無の評価が含まれていた。6つ以上のPTSD行動マーカーを持つクライエント（131人中56人）は、フォローアップのPTSD面接に参加した。
スクリーニングチェックリストには，13の心的外傷事象と24のPTSD関連行動（例：情動調節障害，解離，絶望，過反応）が含まれていた。このチェックリストは，どのようなクライエントがさらなるトラウマに特化した評価を受けることができるかを特定するために作成された。 Miele and O'Brien (2001)は、このチェックリストの最初の検証を発表した。 学童期の感情障害と統合失調症のためのスケジュール-疫学的バージョン5 (K-SADS-E; Orvaschel, 2006) のPTSDモジュールは、修士レベルの臨床医によって実施された。K-SADSの項目は、SCIDと同様、PTSDのDSM-IV基準を反映し、小児および青年期の発達に適した表現が用いられている。 評価者は、あいまいな回答を "症状なし "としてコード化するよう訓練された。K-SADSの評価結果は、研究仮説を知らないスタッフ心理士に提示され、スタッフ心理士は、PTSDに関するクライアントの診断を再評価した。
56人のクライアントのうち3人が当初PTSDの診断を受けていました（5.4％）。PTSD再評価とスタッフ心理士の再評価の結果、25人のクライエントがPTSD診断基準を満たし（44.6%）、7人が潜在的PTSDを示し（12.5%）、24人が非PTSD群であった（42.9%）。
Miele and O'Brien（2001）のスクリーニングによるトラウマティックイベントと行動マーカーの合計スコアは、最終診断（PTSDなし＝1、不顕性PTSD＝2、PTSD＝3）と強い相関があった（それぞれr＝0.71と0.73、p＜0.001）。最終診断と最も強く相関する特定のトラウマイベントには、身体的・性的虐待（r= .66,.62, p < .001）および重度のネグレクト（r= .52）（n = 56, p < .001）が含まれていた。行動マーカーで最も相関が高かったのは、身体的・性的虐待（r= .66、p< .001）であった。 最終診断との関係では、自傷行為（0.76）、悪夢 (.57)、怒りの増大(56) (n=56, p < .001)。
議論
本研究では、リスクのある青少年におけるPTSD診断の3つの異なる割合を観察した。まず、PTSDのスクリーニングが行われなかった3つのデータセットでは、PTSD診断の基本率が非常に低く（5.4％以下）観察された（研究1、2の基本率、研究3は外来プログラムについて）。また、PTSDに特化した自己報告式のスクリーニング調査を実施した住宅型治療プログラム（研究3）では、PTSDの診断率の上昇（10.8％）が観察された。最後に、より詳細なスクリーニング面接が行われた場合、PTSD診断率は、居住型プログラムと外来型プログラム（研究1および研究2の再診）ではるかに高くなった（47.7％と44.7％）。
トラウマの評価は、トラウマの影響と他の精神病理との相互作用を理解するのに役立つかもしれない。多くの研究者が、PTSDの症状が他の精神疾患に広く併存していることを指摘している（例えば、Cohen, 1998; Cookら, 2003; van der Kolk, 2005）。リスクのある青少年における暴力行為などの症状は、トラウマの影響を考慮したケースフォーミュレーションを行うことで、よりよく理解され、治療される。トラウマに関連した手がかりに再びさらされることによって引き起こされるクライアントの攻撃的な行動は、そのようなトラウマの履歴がない場合の類似の行動と区別されれば、よりよく理解され治療されることになる。本研究でPTSDと診断された若者の多くが経験した複数のトラウマを考慮することは、時に症状を過度に医療化し、クライエントの非常に脆弱な生活状況に配慮しない治療を人間らしくするのに役立つかもしれない。
本研究から、5つの示唆が得られた。第一に、リスクのある青少年に対する直接的なPTSDスクリーニングは、PTSDの真の割合の最も正確な評価を提供し、これらのクライアントの相当数はPTSD診断基準を満たすようである。このような脆弱で多症候性の青少年に対する臨床の一環としてPTSDが扱われれば、より効果的な症例設定と治療法が開発されるであろう。第二に、過去の評価結果を考慮したより正確な評価を行うためには、ケアの継続が必要である。 トラウマ問題への対処に対するクライエント、家族、組織的な抵抗を克服するには、以前の信頼関係やトラウマへの暴露を明らかにした上でフォローアップを行うことが有効であろう。第三に，リスクのある青少年に対して，より発達に敏感で，環境的な文脈に応じたトラウマの基準が必要である。特に、リスクのある青少年の生活において、発達に伴うトラウマがしばしば慢性化することを考慮した診断が必要である(van der Kolk, 2005)。第四に、リスクのある青少年におけるPTSDの不顕性発現について、さらなる研究が必要である。潜在的なPTSDの縦断的研究は、これらの状態がどの程度自己限定的であるか、あるいはより有害な結果をもたらすかを調べる必要がある。最後に、いくつかの危険因子を組み合わせて、総合的なトラウマ脆弱性指標を作成する、より統合的な評価が必要である。Miele（2007）は、トラウマの履歴と重症度、行動症状、素因となる個人的・環境的脆弱性を考慮したスクリーニングアプローチを提案している。このような総合的な評価モデルは、脆弱な青少年の生活におけるPTSDや複雑なトラウマに、よりよく対処するのに役立つと思われる。
