こちらは先行研究のレビュー。

青少年の学校欠席と登校拒否行動：現代レビュー

　概要

学校を欠席することは、メンタルヘルスの専門家、医師、教育者にとって深刻な公衆衛生上の問題である。暴力、傷害、薬物使用、精神疾患、経済的困窮の主要な危険因子である。この論文では、欠席の有病率、併存する身体的・精神的疾患、分類、文脈上の危険因子、異文化間の変数、評価、介入、転帰に関する現代の研究レビューを行っている。文脈上の危険因子としては、ホームレスや貧困、10代の妊娠、学校での暴力や被害、学校の環境やつながり、親の関与、家族の変数などが挙げられている。介入についての記述には、医学的、臨床的、システム的な介入が含まれる。医療関係者、地域や学校の精神保健関係者、教育関係者は、学校欠席の定義、分類、評価、問題のある若者への介入について、より良い合意に基づく方針を策定するために、学校欠席のパラメータを十分に理解することが望まれる。

1. はじめに

学校を欠席することは、多くの子どもや青少年にとって、精神的にも肉体的にも深刻な健康問題である。不登校や代替教育施設への入所は、自殺未遂、危険な性行動、10代の妊娠、暴力、不慮の事故、飲酒運転、アルコール、マリファナ、タバコ、その他の物質使用の重要な危険因子である(Almeida, Aquino, & de Barros, 2006; Chou, Ho, Chen, & Chen, 2006; Denny, Clark, & Watson, 2003; Grunbaum et al, 2004; Guttmacher, Weitzman, Kapadia, & Weinberg, 2002; Hallfors et al., 2002; Henry & Huizinga, 2007）。慢性的なアブセンティーズムは、学校からのドロップアウトと関連していることが多い。このドロップアウトは、学校を基盤とした健康・精神衛生プログラムから直ちに切り離され、経済的に困窮し、大人になってから結婚生活、社会生活、精神医学的な問題を引き起こす原因となる(Kogan, Luo, Murry, & Brody, 2005; Tramontina et al., 2001; US Census Bureau, 2005)。

スクール・アブセンティズムは、身体的および精神的な問題から生じることもある。後述するように、欠席は様々な病状、特に喘息と密接な関係がある。実際、欠席率は病気の発生を示す有効なバロメーターになるとの指摘もある（Besculides, Heffernan, Mostashari, & Weiss, 2005）。長期欠席に関連する精神疾患には、主に不安障害、抑うつ障害、破壊的行動障害などがある。このように、学校を欠席することは、メンタルヘルスの専門家、医師、教育者にとって重要な公衆衛生上の問題である。

この論文の目的は、青少年のスクール・アブセンティズムとそれに関連する概念に関する現代の研究を簡潔にレビューすることである。2001年以前の文献のレビューもあるが（Heyne, King, Tonge, & Cooper, 2001; Kearney, 2001; King & Bernstein, 2001）、本稿では2000年以降に発表された広範な研究文献に重点を置いている。重要な概念の簡単な説明に続いて、有病率、身体的条件、精神的条件、分類、文脈上の危険因子、評価、介入、転帰に関するデータと理論を紹介する。

2. キーコンセプト

アブセンティーズムとは、小学校や中学校（中学・高校）を欠席することで、許容できるもの/許容できないものを指します。研究者は一般的に、（1）病気やけがによる許しがたい欠席、または（2）環境的、社会的、精神的、その他の条件による許しがたい欠席が多い5～17歳の青少年に注目している。許容できないアブセンティーズムは、親が経済的な理由、虐待を隠すため、別居中の配偶者からの誘拐を防ぐため、学校が原因と思われる脅威から子供を守るため、精神病の親を支援するため、その他の理由で意図的に子供を学校から遠ざけることが原因となる場合がある（Kearney, 2004）。

許容できないアブセンティーズムは、登校拒否行動、つまり子どもの動機による登校拒否や1日中クラスにいることができないことが原因の場合もある。研究者は一般的に登校拒否行動に注目しており、学校からの引きこもりには注目していない。登校拒否行動は、長期にわたる欠席、定期的な欠席や授業の欠席、慢性的な遅刻、将来の不登校を嘆願するような学校に対する強い恐怖感などからなる異質な次元の構成要素である（図1参照）。登校拒否行動のエピソードには、これらの形態のいずれかが含まれ、日々変化する可能性がある。登校拒否行動は、不登校、登校拒否、登校恐怖症などの概念を含む包括的な用語である(Kearney, 2003)。

無断欠席Truancyとは、一般的に、無断欠席unexcused absenteeism、不法欠席illegal absenteeism、密かな欠席surreptitious absences absenteeism、不安を伴わない欠席non-anxiety-based absenteeism、行動に関する親の知識不足に関連した欠席、非行や学業上の問題に関連した欠席、ホームレスや貧困などの社会的状況に関連した欠席を指す(Fremont, 2003)。登校拒否School refusal は、恐怖に基づく欠席を意味するが、若者が学校恐怖症になることはほとんどないため、最近の研究文献ではこの用語は重視されていない(Hanna, Fischer, & Fluent, 2006; Suveg, Aschenbrand, & Kendall, 2005)。無断欠席truancy、登校拒否school refusal、登校恐怖症school phobiaが同じ意味で使われていたり、定義が一貫していないことが問題となっている(Lauchlan, 2003; McCune & Hynes, 2005)。そこで本稿では、不登校と登校拒否行動という包括的な概念に焦点を当てる。

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図1. 青少年の登校拒否行動の連続性

強要されての登校、不登校の嘆願
学校を避けるために朝から不作法を繰り返す
朝から遅刻を繰り返し、その後に登校する。
定期的な欠席やサボり
出席しているにもかかわらず、欠席やサボりが繰り返されている
学年のある時期に完全な欠席をする
長期間の完全な欠席

Fig. 1. Continuum of school refusal behavior in youth.

School attendance under duress and pleas for nonattendance
Repeated misbehaviors in the morning to avoid school
Repeated tardiness in the morning followed by attendance
Periodic absences or skipping of classes
Repeated absences or skipping of classes mixed with attendance
Complete absence from school during a certain period of the school year
Complete absence from school for an extended period of time

3. 有病率

2005年のNational Center for Education Statisticsによると、小学4年生の19％、中学2年生の20％が過去1ヶ月間に少なくとも3日以上学校を休んでいた。また、小学4年生の7％、中学2年生の7％が、過去1ヶ月間に5日以上学校を休んでいた。欠席率は、性別とはほとんど関係なく、多様な生徒、特にアメリカインディアン、障害のある生徒、無料または低価格の昼食を受ける資格のある生徒、無料または低価格の昼食を受ける資格のある生徒が多くいる学校の生徒に多く見られる（表1参照）。欠席率は、1994年以来、安定している（National Center for Education Statistics, 2006a）。

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表1 2005年、小学4年生と中学2年生の生徒が過去1ヶ月間に3日以上学校を休んだ割合

	Grade4/Grade8
合計	19/20
男性	18/20
女性	20/21
白人	18/19
アフリカ系アメリカ人	21/24
ヒスパニック	21/23
アジア/太平洋諸島人	13/12
アメリカインディアン	25/29
英語学習者 -yes	21/23
英語学習者- no	19/20
障がいがある -yes	24/29
障害 -no	19/20
家庭内で英語以外の言語を使用している -yes	20/21
家庭で話されている英語以外の言語 -no	18/20
無料/割引価格の昼食を受ける資格のある生徒-yes	23/25
無料/割引価格のランチを受けることができる生徒 -no	17/18
都心部の学校	20/22
都市周辺部/大きな町の学校	18/20
田舎／小都市の学校	20/19
無料/低価格ランチの対象となる生徒が10%以下の学校	16/17
無料/低価格ランチの対象となる生徒が11-25%の学校	18/18
無料/低価格ランチの対象となる生徒が26-50%の学校	19/21
無料/低価格ランチの対象となる生徒数が51～75%の学校	21/23
75%以上の生徒が無料/低価格の昼食をとることができる学校	22/25

高校生の欠席率は、多くの青少年が永久に学校を離れてしまうため、定量化するのがより困難である。全米教育統計センターによると、2004年の16歳から24歳までの中途退学率は10.3％である。

24歳の生徒の2004年の現状退学率は10.3％である。中途退学率とは、学校に通っていない人のうち、高校卒業資格を取得していない人の割合である。男性（11.6％）は女性（9.0％）よりも、またヒスパニック系（23.8％）はアフリカ系（11.8％）やヨーロッパ系（6.8％）よりもわずかに高い。また、所得の低い家庭の若者（17.7％）、雇用されている若者（53.0％）、教育年数が11年または12年の若者（40.3％）でも中途退学率が高くなっている（National Center for Education Statistics, 2006a）。これらの数字は、多くの若者が自分や家族を経済的に支えるために学校を離れていることを示している。また、実際には学校に在籍していなかったにもかかわらず、中途退学者として分類されている若者も少なくありません。

しかし、最近では、高校レベルでの欠席率を特定する試みがなされている。Guare & Cooperは、アメリカの4つの高校と1つの中学校の230人の生徒を対象に調査を行った。著者らは、多くの生徒が時々（29.1％）または頻繁に（9.1％）故意に完全に学校を欠席することを発見した。また、54.6％の生徒が「時々」、13.1％の生徒が「頻繁」に授業を欠席していた。欠席率は、男女でほぼ同じであったが、ヨーロッパ系アメリカ人（48.4％）、英語を話さない家庭（65.0％）、学業成績がまあまあの生徒（52.4％）、12年生（55.0％）に多く見られた（Guare & Cooper, 2003）。しかし、欠席率は学区によって大きく異なる。例えば、ニューヨーク市の公立高校の1日の欠席率は、15〜30％と報告されている（Weitzman, Guttmacher, Weinberg, & Kapadia, 2003）。

前述の通り、欠席は病気や怪我など様々な理由で発生する。2004年のCenters for Disease Control and Preventionによると、5〜17歳の青少年の10.9％が、病気や怪我のために過去1年間に6〜10日学校を休んでいる。また、5.1%が11日以上欠席し、1.0%が病気やケガのために学校に行けなかった。欠席日数が11日以上の人は、女性（4.9％）よりも男性（5.3％）、5～11歳（3.8％）よりも12～17歳（6.7％）に多い傾向がある。

5-11歳（3.8％）よりも12-17歳（6.7％）の方が多い傾向にある。また、病気やけがで11日以上学校を休むのは、片親（母親）の家庭（8.0％）、高校卒業資格を持たない親（7.2％）、所得が2万ドル以下の家庭（8.7％）で多く見られた。

2万ドル以下の家庭（8.7％）、小さなコミュニティに住む家庭（6.0％）、北東部の家庭（6.2％）に多い（Centers for Disease Control and Prevention, 2006）。

登校拒否行動school refusal behaviorによるアブセンティーズムは、完全な欠席や部分的な欠席、遅刻、不安による登校困難などが含まれるため、定量化がより困難である。飛び級などの部分的な欠席は、学区によっては1日の欠席としてカウントされるが、他の学区ではカウントされない。実際、この分野での重要な問題は、学区がしばしば欠席の定義、追跡、報告に一貫性がないことである。遅刻は、校長と教師の32％が報告している一般的な問題ですが、一致した定義や分類は存在しません（National Center for Education Statistics, 1999-2000）。何人かの研究者は、不安に基づく登校困難の有病率を1～5％としているが、これは依然として議論の余地がある（Suveg et al.、2005年）。不安に基づく登校拒否および不登校の青少年に関する最近の包括的な地域研究では、全有病率は8.2％であった（Egger, Costello, & Angold, 2003）。

スクール・アブセンティズムとと登校拒否行動school refusal behaviorは共通の問題であり、その有病率は、うつ病、物質乱用／依存、抑うつ、行動障害、反抗期障害、注意欠陥多動性障害などの主要な小児行動障害に匹敵する（有病率推定値の中央値はいずれもb5％）（Costello, Egger, & Angold,2005). 残念ながら、これらの重要な問題に対する包括的で実証的な研究は、ごく最近になって注目されるようになった。これらの研究の中には、欠席や登校拒否に関連する一般的な身体的・精神疾患も含まれている。次にこれらの症状について説明する。

4. 体調不良 Physical conditions

研究者たちは、学校の欠席を無数の医学的問題と関連づけている（表2参照）。より詳細な情報を得るために、表中に参考文献を記載しています。このリストには、マラリアなどの感染症や、発展途上国で欠席率との関連が指摘されているモルモット病や尿路性シストソーマ症などの寄生虫症については含まれていない。また、欠席の原因となるアデノトンスイルレクトミーや上部消化管内視鏡検査などの外科的・内科的処置（および処置後の回復）については、このリストには含まれていない。

世界的にアブセンティーズムの原因となっているのは、喘息とそれに関連する呼吸器系の病気である（Borrego, Cesar, Leiria-Pinto, & Rosada-Pinto, 2005; Tinkelman & Schwartz, 2004）。米国では、Centers for Disease Control and Preventionの推計によると、2002年には0〜17歳の子供の8.3％が喘息を患っており、1470万日が喘息のために学校を休んでいる（Centers for Disease Control and Prevention, 2004）。アメリカの子どもたちにおける喘息の有病率は、過去25年間で急激に増加している。喘息を持つ青少年は、喘息を持たない青少年に比べて1.5〜3.0倍多く学校を欠席しており、喘息を持つ生徒の約60％は、問題のある呼吸器症状のために学年のどこかで学校を欠席している（Bonilla et al.2005; Dey & Bloom, 2005; Moonie, Sterling, Figgs, & Castro, 2006; Silverstein et al.）。体育の授業を欠席することも、喘息を持つ若者にはよくあることである（Austin, Selvaraj, Godden, & Russell, 2005）。

喘息によるスクール・アブセンティズムは、いくつかの要因によって悪化するようである。喘息患者は、年齢が若く、貧しく、治療を受けていない場合、ほこりや害虫、湿気やカビの多い環境に住んでいる場合に、学校を欠席する可能性が高い。さらに、喘息による欠席率は、父親が重症であること、母親が喘息持ちであること、生活の質が低いこと、医師の診断を受けていること、オゾン濃度が高いこと、喫煙していること、タバコの煙にさらされていることなどと関連している。民族性は、問題のある呼吸器症状による欠席の一貫した予測因子である(Austin et al., 2005; Freeman, Schneider, & McGarvey, 2003; Gilliland et al., 2003; Okelo et al., 2004; Taras & Potts- Datema, 2005c)。

スクール・アブセンティズムにつながる問題のある呼吸器症状は、室内の二酸化窒素や化学物質による汚染、外気の換気量の低下、温熱環境の変化など、環境面での欠陥から生じることもある（Mendell & Heath, 2005）。また、不登校は、教室の二酸化炭素濃度や、二酸化硫黄、オゾン、粒子状物質による空気の質の悪さとも関連している。そのため、研究者たちは、学校のろ過システムを改善し、公園や学校を交通量の多い排気口から離して建設し、空気の質が悪い日は屋外での運動を控え、子どもたちの抗酸化物質の摂取量を増やすことで、子どもたちが汚染物質にさらされるのを抑えるよう勧告している（Kunzli et al.2003; Park et al.2002; Rondeau, Berhane, & Thomas, 2005; Shendell et al.）

また、スクール・アブセンティズムは、健康上のリスクのある行動とよく関連しているます。特に、欠席は、思春期の違法薬物使用（アルコールやタバコを含む）、暴飲暴食、飲酒運転、危険な性行動やHIVのリスク、自殺未遂、栄養不良などと関連しています（Alberg, Diette, & Ford, 2003; Almeida et al, 2006; Aloise-Young, Cruickshank, & Chavez, 2002; Chou et al., 2006; Denny et al., 2003; Grunbaum et al., 2004; Guttmacher et al., 2002; Hallfors et al., 2002; Henry & Huizinga, 2007; Kleinman et al., 2002; Weitzman et al., 2003）。しかし、その因果関係はまだはっきりしていないため、アブセンティーズムがこれらの危険な行動を誘発するのか、あるいはその逆なのかについては、さらなる研究が必要である。しかし逆に、欠席のリスクが高まると、親の間でインフルエンザワクチンの受容が促進されるという研究もある(Nettleman, White, Lavoie, & Chafin, 2001).

スクール・アブセンティズムや登校拒否school refusalは、子どもの身体的不定愁訴とよく関連している。身体的不定愁訴は、不安を伴う欠席をする青少年に特に多く見られ、最近の包括的な地域研究では26.5％に見られたが（Eggerら、2003年）、別の研究では臨床サンプルの79.4％にも見られた（Honjo, Nishideら、2001年、Honjo, Sasakiら、2001年）。問題のある欠席をしている青少年の身体的訴えには、典型的には、頭痛、腹痛、吐き気や嘔吐、疲労、発汗、ふらつき、腹痛や背中などの痛み、動悸、下痢、息切れ、月経症状などがある。

登校拒否行動school refusal behaviorに伴って体の不調を訴える青少年は、上記のような真の身体的不調を抱えている可能性がある。しかし、登校拒否行動school refusal behaviorをとる青少年の多くは、部分的にストレスからくる実際の低度の身体的症状を誇示していることがある。このような症状の誇張は、重要な他者からの注目を集めるため、あるいは親の同意を得て学校を留守にするために行われることがある。また、登校拒否の若者の多くは、体の不調を偽って訴えている。医師は、登校拒否の子供が抱えている器質的問題を除外するために、あるいは真の医学的状態を治療するために、十分な診察を行うことが推奨されている（Kearney, 2006a）。

5. 精神的な不調 Psychiatric conditions

登校拒否の青少年は、一般的に精神疾患を抱えており、それが不登校のきっかけになったり、長期にわたる欠席の原因になっている。最近行われた2つの研究では、問題のある欠席をしている青少年の精神科疾患の併存について、これまでで最も包括的な見解が示されている。これらの研究は、主に2つの点で先行研究よりも優れている。第一に、欠席の問題を抱える青少年の大規模なサンプルを評価した。第二に、優れた心理測定特性を持つ構造化診断面接を用いたこと。1つの研究は地域社会のサンプルで、1つの研究は臨床サンプルである。

地域社会の研究では、Eggerら（2003）は、児童青年精神医学的アセスメントを用いて不安に基づく登校拒否の青少年165人と、不登校やその他の理由で欠席した青少年517人を診断した。不安に基づく登校拒否school refusalの青少年に最も多く見られた診断は、うつ病（13.9％）、分離不安障害（10.8％）、反抗性障害（5.6％）、素行障害（5.0％）であった。このグループの24.5％が診断を受けていました。無断欠席truancyの青少年に最も多かった診断は、素行障害（14.8％）、反抗挑発症（9.7％）、うつ病（7.5％）、物質乱用（4.9％）であった。このグループの25.4％が診断を受けていた(Egger et al., 2003)。

著者らはまた、不安に基づく登校拒否school refusalの若者は、恐怖や心配、睡眠障害、体の不調（頭痛）が有意に多いことを発見した。睡眠障害、体の不調（頭痛や腹痛）が、不登校の若者に比べて有意に多かった。しかし、社会不安、親との別れの心配、悪夢については、両グループに差はなかった。不安に基づく登校拒否school refusalの若者は、無断欠席truancyのの若者に比べて仲間との関係に問題があり、両親が精神的な問題で治療を受けている可能性が高かった。無断欠席truancyのの青少年は、甘い監督を受けている可能性が高かった。しかし、貧困、家族の大きさ、継親との同居、親が高校卒業資格を持たない、または失業している、危険な地域に住んでいる、親の育て方や葛藤、母親のうつ病、親の犯罪歴などについては、両グループ間に差は見られなかった(Egger et al., 2003)。

Kearney & Albano（2004）は、登校拒否行動school refusal behaviorのある青少年の大規模な臨床サンプル（n＝143）を調査した。5～17歳の青少年は、問題のある欠席行動のために専門の外来治療クリニックに紹介され、平均欠席率は37.2％であった。診断をつけるために，Anxiety Disorders Interview Schedule for Children（子供版および親版）を用いた。主な診断名は、分離不安障害（22.4％）、全般性不安障害（10.5％）、反抗期障害（8.4％）、うつ病（4.9％）であった。3分の1近く（32.9％）が診断なしの基準を満たしていた（Kearney & Albano, 2004）。

最近行われた3つ目の診断研究では、学校への出席が困難な10〜17歳の若者93人の入院患者と58人の外来患者のケースレビューが行われた。入院患者/外来患者の主な診断は、気分障害(30%/15%)、不安障害(28%/14.5%)、破壊的行動障害(18.5%/11.5%)であった。具体的には、大うつ病（31.8％）、気分変調症dysthymia（25.2％）、反抗性障害（23.8％）、分離不安障害（22.5％）が多かった。学習障害は全体の4.6％に過ぎなかったが、31％が学業面での困難が登校困難の発症に関連していると報告した。また、母親の18％、父親の14％が身体疾患を持っており、全体の37％が身体疾患を持っていた。5分の1の人が、身体的疾患が登校困難の発生と関連していると回答した。また、母方（53％）と父方（34％）の精神疾患も多く見られた（McShane, Walter, & Rey, 2001）。

これらの研究や他の研究によると、問題のある欠席をしている青少年に最もよく見られる診断の種類は、基本的にうつ病、不安症、破壊的行動障害が含まれており、顕著な一貫性がある(Silove, Manicavasagar, & Drobny, 2002; Tramontina et al., 2001)。診断研究は、問題のある学校の欠席を攻撃性や攻撃的な仲間の所属と関連付ける研究とも一致している(Farmer et al, 2003; Lounsbury, Steel, Loveland, & Gibson, 2004)。しかし、診断研究は、登校拒否行動をとる多くの青少年が、精神疾患を発症していないことも示している。

しかし、診断研究では、登校拒否行動をとる多くの青少年は、精神疾患を患っていないことも伝えられている。多くの青少年は、併存疾患のない唯一の行動問題として問題のある欠席を示している。この知見は、問題的欠席行動problematic absenteeism representsが、小児期の2つの精神疾患（分離不安障害、行為障害）の症状であり、それ自体が精神疾患ではないという事実を部分的に反映しているのかもしれない。