井出草平の研究ノート

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児童および青少年における精神障害の過剰診断

精神障害 精神医学 ADHD

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児童・青年期の精神障害における過剰診断を方法論的観点から検討できた研究は1件のみであった。この研究では、注意欠陥・多動性障害の過剰診断の重大な証拠が発見された。

有病率上昇の説明として、過剰診断という仮説を検証することは困難である。以上のように、ある診断が「真実」であるかどうかは、依然として不確かなのである。診断者が診断基準を厳格に守った場合にのみ検討できるのである。

Wiggins et al.(2000;2006) は，ASD診断の安定性に関するデータを分析した。彼らは、わずか4％がASD診断でなくなったことを発見した。一方，Woolfenden et al.(2012)は，自閉症の診断の安定性を検討した23の研究をレビューしている。85-88％がASDの診断を維持したのに対し、アスペルガー症候群や特定不能群のの安定性は14-61％と有意に低かった。

  • Retention of autism spectrum diagnoses by community professionals: findings from the autism and developmental disabilities monitoring network, 2000 and 2006.
  • Woolfenden S, Sarkozy V, Ridley G, Williams K. A systematic review of the diagnostic stability of autism spectrum disorder. Res Autism Spectr Disord. 2012;6(1):345–354.

Bruchmüller et al.(2012) は、ADHDの診断基準を満たす、または満たさない子どもを描写したケースヴィネットを473人の児童・青年心理療法士に送り、どちらの診断を下すか示すよう依頼した。診断の状態や子どもの性別によって異なる計8つのケースヴィネットが使用された。その結果、16.7％の心理療法士が、診断基準を満たさないものの、ADHDと診断した。また、ADHDの診断基準を満たしているにもかかわらず、診断しなかったのは7％のみであった。したがって、偽陰性診断よりも偽陽性診断の方が有意に多く、本研究ではADHDの過剰診断の証明と見なすことができる。

  • Bruchmüller K, Margraf J, Schneider S. Is ADHD diagnosed in accord with diagnostic criteria? Overdiagnosis and influence of client gender on diagnosis. J Consult Clin Psychol. 2012;80(1):128–138. doi: 10.1037/a0026582.

さらに、ADHDと診断されるのは少年版の症例ヴィネットで2倍多く、女性よりも男性の方がADHDと診断されることが多いというADHD研究でよく見られる知見を反映している。前述の精神疾患の有病率の時間推移に関する知見と同様に、男女比が5：1から9：1である臨床データと、約3：1である疫学データとの間に差がある(Gaub and Carlson 1997)。本疾患の症状発現が少年少女で異なることから、ADHDの少年を発見しやすいと考えられる(Gaub and Carlson 1997)。Bruchmüller et al.(2012) は，さらに，評価者の診断判断が代表性ヒューリスティックに影響されると仮定している。すなわち，ADHDに罹患する男児は女児よりも多いため，ADHD様の症状を持つ男児は，より原型的なADHDの症例に似ていると見なされるのである。そのため、診断者はいわゆる経験則を優先して、ADHDの基礎率や診断基準の正しい適用をおろそかにしてしまうことがある。

  • Gaub M, Carlson CL, Gender differences in ADHD: a meta-analysis and critical review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997 Aug; 36(8):1036-45.

診断者は、情報の評価において、それぞれの情報提供者による症状の記述に依存する。診断医と同様に、情報提供者もまたヒューリスティックになりがちである。教師は、ADHDや反抗挑戦性障害に典型的に見られる行動や正常な行動をとる子役のビデオテープを見た(Abikoff et al. 1993, Jackson and King2004) 。教師による多動性の評価は、「正常な」行動を示す子役よりも反抗的な行動を示す子役の方が高いものであった。独立した評価者が多動性に関して2つのビデオテープを等しく評価したことから、ハロー効果が指摘された。ハロー効果とは、意思決定にとって重要と思われる要因が、意思決定プロセスで考慮される他のすべての情報に影響を与える認知的バイアスのことである。さらに、Jackson and Kingは、反抗的な行動をとる男性子役の多動性評価は、女性子役の評価よりも有意に高いことを見出した。これは、男性の外面化行動を過大評価する傾向を示しており、Bruchmüller et al.(2012)によって確認された。

  • Abikoff H, Courtney M, Pelham WE Jr, Koplewicz HS, Teachers' ratings of disruptive behaviors: the influence of halo effects. J Abnorm Child Psychol. 1993 Oct; 21(5):519-33.
  • Jackson DA, King AR, Gender differences in the effects of oppositional behavior on teacher ratings of ADHD symptoms. J Abnorm Child Psychol. 2004 Apr; 32(2):215-24.

ADHDに関する多くの研究から、幼稚園や学校の学年の終わりの方に生まれ、そのためクラスメートと比べ幼い子どもは、30～60％ADHDと診断される可能性が高く(Morrow et al. 2012, Elder 2010) 、学年で最も早く生まれたグループよりも2倍多く精神刺激剤を投与されることが示されている(Morrow et al. 2012, Elder 2010, Zoëga et al. 2012)。学年の切る異なる米国の州においてこの効果は発見されていて、以前の研究で想定された出生時期の効果ではなく、相対年齢の効果が指摘されている。アメリカの人口に換算すると、これは「約110万人の子供が（ADHDの）不適切な診断を受け、80万人以上が相対的な成熟度(未成熟度)のみによって刺激剤の投薬を受けている」ことを意味する(Evans et al. 2010)。相対的年齢効果は、アメリカ(Elder 2010, Evans et al. 2010) だけでなく、カナダ(Morrow et al. 2012)、スウェーデン(Halldner et al. 2014)、アイスランド (Zoëga et al. 2012)でも見られ、11年間にわたり安定していることが示された(Morrow et al. 2012)。

  • Morrow RL, Garland EJ, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR, Influence of relative age on diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. CMAJ. 2012 Apr 17; 184(7):755-62.
  • Elder TE, The importance of relative standards in ADHD diagnoses: evidence based on exact birth dates. J Health Econ. 2010 Sep; 29(5):641-56.
  • Zoëga H, Valdimarsdóttir UA, Hernández-Díaz S, Age, academic performance, and stimulant prescribing for ADHD: a nationwide cohort study. Pediatrics. 2012 Dec; 130(6):1012-8.
  • Evans WN, Morrill MS, Parente ST, Measuring inappropriate medical diagnosis and treatment in survey data: The case of ADHD among school-age children. J Health Econ. 2010 Sep; 29(5):657-73.
  • Halldner L, Tillander A, Lundholm C, Boman M, Långström N, Larsson H, Lichtenstein P, Relative immaturity and ADHD: findings from nationwide registers, parent- and self-reports. J Child Psychol Psychiatry. 2014 Aug; 55(8):897-904.
  • Zoëga H, Valdimarsdóttir UA, Hernández-Díaz S, Age, academic performance, and stimulant prescribing for ADHD: a nationwide cohort study. Pediatrics. 2012 Dec; 130(6):1012-8.

Goodman et al.(2003) は、イングランド、スコットランド、ウェールズの5歳から15歳の10,438人の子供のサンプルで、すべての精神障害に対する相対年齢効果を調査した。彼らは、3カ国すべてにおいて、相対年齢の低下とともに精神病理学のリスクが増加することを発見した。このことは、3カ国では出産時期が異なるため、出生時期効果よりも相対年齢効果の方が大きいことも示している。

  • Goodman R, Gledhill J, Ford T, Child psychiatric disorder and relative age within school year: cross sectional survey of large population sample. BMJ. 2003 Aug 30; 327(7413):472.

この発見は、ADHDやその他の疾患の過剰診断の一因とも考えられる。診断者は、子どもの発達上正常な行動を、同年代の年齢との関係ではなく、子どもの年齢だけを考慮して、精神障害の症状と誤解しているのである。

つまり、子どもや青年を診断する診断者は、子どもの発達や様々な年齢層での症状発現について十分な訓練を受けていることが不可欠なのである。

Milberger et al.(1995) は、ADHDとBDの併存診断を受けた症例について、共通する症状を差し引くことで再評価を行った。さらに、診断に必要な症状を元の基準と一致するように調整した。重複する症状を取り除くと、このサンプルでは半数以上の症例でBD診断が否定された。ADHDの診断は、BDの重複する症状を除外しても残りました。これは、ADHDの診断がBDの除外基準ではないため、ADHDと共通の症状によるBDの過剰診断であることを示唆している。

  • Milberger S, Biederman J, Faraone SV, Murphy J, Tsuang MT. Attention-deficit hyperactivity disorder and comorbid disorders—issues of overlapping symptoms. Am J Psychiatry. 1995;152(12):1793–1799. doi: 10.1176/ajp.152.12.1793.

診断システムDSMとICDの変更も、診断に影響を与える診断基準に関する重要な要因の一つである。例えば、DSM-5では、アスペルガー障害が社会的コミュニケーション障害という広いカテゴリーに統合され、ADHDの発症年齢の閾値が引き下げられた。このような変更は、診断に異なる特徴を持つ患者が含まれるようになったり、以前は細分化されていた患者群が同じ診断のもとに置かれるようになったりして、研究上の困難をもたらす可能性がある。患者の観点でより重要なことは、これはサービスや治療へのアクセスに関する問題につながるかもしれないことである(Kulage et al. 2014) 。

  • . Kulage KM, Smaldone AM, Cohn EG. How will DSM-5 affect autism diagnosis? A systematic literature review and meta-analysis. J Autism Dev Disord. 2014;44(8):1918–1932. doi: 10.1007/s10803-014-2065-2.

Dalsgaard et al.(2012) は、デンマークの子供416,744人のサンプルにおいて、相対年齢の効果を見いださなかった。彼らの結論は、デンマークのように専門家のみがADHDの診断を許可されている場合、相対的に若い年齢の子どもを診断するリスクは低くなるというものであった。Abikoff et al.(1993)は、多動性の教師評価におけるハロー効果が、特別支援教育の教師ではなく、通常の教師にのみ見られたことから、診断決定のための情報収集における専門性の重要性をも指摘している。それでも、児童思春期心理療法士や精神科医のような専門家もADHDを過剰診断することが研究で示されている(Bruchmüller et al. 2012)

  • Dalsgaard S, Humlum MK, Nielsen HS, et al. Relative standards in ADHD diagnoses: the role of specialist behavior. Econ Lett. 2012;117(3):663–665. doi: 10.1016/j.econlet.2012.08.008.
  • Abikoff H, Courtney M, Pelham WE, Koplewicz HS. Teachers ratings of disruptive behaviors—the influence of halo effects. J Abnorm Child Psychol. 1993;21(5):519–533. doi: 10.1007/BF00916317.