境界性パーソナリティ障害の早期発症のレビュー

境界性パーソナリティ障害と早期発症に関するレビュー。科研の関係で知識の補充目的に読んだ。

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イントロダクション

パーソナリティ障害(PD)は成人期に突然出現するものではなく、実際には、後のパーソナリティ病理に対する脆弱性をもたらす前駆症状やプロセスは、若年期にすでに存在しており、多くの場合、青年期に存在している(文献2-5)。青年期のBPDの累積有病率は16歳で1.4%、22歳で3.2%である。精神科では、思春期のBPDの診断は、精神科外来では11%、入院患者では50%に達する(文献2, 6-8)。初期の境界性病理(19歳以前)は長期的な機能障害を予測し、これらの患者のより高い割合で20年まで何らかのBPD症状を呈し続けていることが示されている(文献9)。これらの患者のかなりの割合が20年まで境界線症状に苦しみ続けている(文献10)。

BPDのいくつかの症状が過小評価され、臨床医は若年者のBPDを診断することに躊躇しているため、BPDの診断と治療は遅れることが多い。スティグマ、この年齢層における人格形成の不完全性、および思春期の生理的高揚とBPD症状の類似性が、このような消極性の主な理由である(文献11)。成人患者を対象としたいくつかのレトロスペクティブ研究(文献12, 13)では、最初の精神医学的接触の平均年齢は17~18歳であり、初診時の診断に失敗するのが一般的であることから、早期介入を設定する機会を失っていることが示されている。

尺度

BPD の症状と診断は以下の評価尺度を用いて評価した:成人の場合は DSM(Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders SCID-II, for DSM-5 Personality Disorders SCID-PD)の公式ツールを用いたケースが多かった。児童・青年を対象とした研究では、新たに開発された親報告版(BPFS-P)(文献15)を含め、ほとんどの研究でBorderline Personality Features Scale for Children(BPFS-C)(文献14)が採用されていた。

家族関連因子と早期BPD

4つの研究は、貧困や、殴る、怒鳴る、敵意、親の対立などの不適応行動と早期BPDとの関連を検証することを目的としていた。1つの研究は、地域社会で募集された6,050人の母子を対象とした大規模なサンプルで実施され(文献18)3つの研究は高リスクの対象者のサンプル(113~2,282人の範囲)で実施(19~21)。Winsper et al.(文献18)は母子を12年間観察し、家族の逆境と親の不適応な行動が幼少期(11歳)のBPDのリスク増加を予測することを明らかにした。Stepp et al.(文献19-21)は、生活保護を必要とする貧困状態が思春期のBPD症状を予測する可能性を示した。

子どもや青年期のBPDの仮説的前駆体としての両親の精神病理、特に母親のBPDの役割に関する理論(文献22,23)は、3つの縦断的研究(文献24-26)と1つの対照研究(文献27)から実証的な支持を得ている。母親のBPDは、思春期(15年)(文献24、26)と若年成人(24年)(文献25)のBPD発症の予測因子であった。Mahan et al.(文献27)は母親の心理的制御はBPDにつながる子供時代のの感情的不安定性と関連することが分かった。

文献28では母親の外在化障害と子孫の内在化障害がBPDと有意に関連していたことが観察されている。Winsper et al.(文献9)では、妊娠中の母親の不安やうつ病は、息子/娘の早期BPDを予測することを示された。保護者の抑うつ症状と反社会的人格障害(ASPD)は、思春期(14~17歳)のBPD発症を予測した(文献20)。

トラウマ関連因子と初期のBPD

世界保健機関(WHO)は、マルトリートメントを身体的ネグレクト、感情的ネグレクト、感情的虐待、身体的虐待、性的虐待に分類している(文献35)。虐待および/またはネグレクトされた子どもは、BPD症状と関連するいくつかの精神領域で機能の欠損を示す(文献36-40)。このトピックに関する15の調査のうち、5つの調査では、虐待/トラウマと小児期および青年期のBPD症状との間に有意な相関は報告されていなかった。一方で、10の縦断的研究では、早期のBPD発症と、感情的および身体的なネグレクトおよび言葉による虐待(文献30、41~43)、累積トラウマ(文献15)、感情的虐待(文献44)、身体的虐待(文献15、30、45)、性的虐待(文献15、20、30、44)との間に有意な関係が報告されている。

小児期にいじめられていることは、成人期(文献2)だけでなく、思春期初期(文献50-54)にもBPDを発症する高リスクを予測していた。Antila et al.(文献54)は、508人の入院青年期の男女差に特に注意して、思春期のいじめ行動と成人期早期のパーソナリティ障害との関連を検証した。彼らは、男性ではなく女性のいじめ被害者は、若年期にBPDを含むPDを発症するリスクが4倍に増加していると結論づけた。

遺伝的要因が早期のBPD症状を促進する環境要因と相互作用する可能性があるかについては、未解決のままである。

児童・思春期の気質とパーソナリティ要因

幼少期および青年期初期の攻撃的行動はBPDの発症と関連していた。Crick et al.(文献55)は、400人の子どもを募集した前向き研究で攻撃性の異なるサブタイプを調査し、身体的攻撃性ではなく、関係性攻撃性がBPDの特徴の有意な予測因子であった。この結果は、Underwood(文献61)によっても確認されている。Cramer et al.(文献62)は、100人の被験者を対象に11歳の時点で幼少期のパーソナリティ傾向を評価した縦断的研究を行い、23歳の時点で攻撃性と衝動性がBPD形質の2つの予測形質であるという証拠を提示した。Vaillancourtら(文献57)は、484人の児童・青年を対象に、攻撃性が14歳時のBPDの診断を予測し、性差があることを前方視野的に明らかにした。関係性への攻撃性は男子では優勢な予測因子であったが、身体的攻撃性は女子では最も強い予測因子であった。

Tragesser et al.(文献63)は、18歳の353人を対象とした高リスク集団において、小児期のネガティブな感情状態(negative affectivity)と衝動性が20歳時点でBPDと有意な関連があることを報告した。Hallquist et al.(文献64)は、自己コントロールの低さが14歳でBPDを予測する可能性があり、自己コントロールの悪化がその間にBPDの症状を増加させることを発見した。

BPDの早期発症を促進するセルフコントロールの低下の影響は、過酷な家族のしつけによって媒介され(文献68)、早期BPDに対する否定的感情の影響は、家族の逆境によって緩和されたと報告した(文献21)。

初期の精神病理学的特徴と診断

外在化性の病理には、行動障害、反抗期障害、注意欠陥・多動性症状、衝動的攻撃的行動、自傷行為、薬物使用障害などがあり、内在化性の病理には、主にうつ病や不安、解離や自殺行為などがある。さらに、強迫性障害、分離不安障害、社会恐怖症は思春期の集団で頻繁に観察された(文献2, 11, 70, 71)。内在化・外在化障害は、女性では不安・抑うつ症状として、男性ではADHD、行動問題として思春期前に出現することを示唆する著者もいた。

Krabbendam et al.(文献74)は、184人の青年を6年間追跡した前方視野的研究で、解離(内在化症状)が20歳でのBPD発症と有意に関連していることを明らかにした。77人の青年精神科入院患者と50人の若い拘禁者を対象とした調査では、内在化する精神病理に関連するもう1つの症状である自傷行為が早期BPDの予測因子であることが明らかにされた(文献75)。Sharp et al.(文献68)は、730人の青年(16歳)を含む1年間の研究で、不安と抑うつ(内在化症状)が17歳でBPDを予測することを発見した。他の3つの研究(文献25、76、77)では、14~17歳の158人、524人、816人の被験者を対象に、うつ病が早期BPDの予測因子として再発した。研究の追跡期間は8年から16年であった。これらの研究では、初期のBPD物質使用障害(文献25、76、78)と注意欠陥多動性障害ADHD)(文献77)の予測因子として同定された。内在化性障害と外在化障害の両方が若年患者のBPDの促進に関与していることが注目される。Belsky et al.(文献45)、Bornovalovaet al.(文献78)、Bo & Kongerslev(文献79)は、内在化性と外在化性の両方の精神病理学的状態が早期のBPDを予測する役割を確認した。Bo & Kongerslev(文献79)は、BPDを有する46人の児童・青年と、他の臨床症状を有する62人の児童・青年を比較した。その結果、BPD以外の精神疾患と比較して、高レベルの精神病理(内在化・外在化)、メンタライジング能力の低下、愛着問題が青年期のBPDと厳密に関連していることが示された。さらに、Bornalova et al.(文献78)は、BPD傾向(BPD traits)の数が多いほど、物質使用症状の早期発症と早期悪化を予測し、物質使用は青年期のBPD傾向の減少を遅らせると報告している。

外在化病理とBPDの早期発症との間に有意な関連が示されている。Miller et al.(文献80)は、181人の子どもを含む10年間の追跡調査で、小児期のADHDと18歳時のBPDとの間に有意な関連性を観察した。その後の2つの研究(文献71、81)は、この関連性を確認し、また、24歳と14歳でそれぞれBPDの予測因子として小児期の反抗挑戦性障害を同定した。同様の所見がStepp et al.(文献20)によって観察され、思春期の反抗挑戦性障害と素行障害との間に14~17歳でのBPD発症に有意な関係があることが明らかになった。

Wolke et al.(文献50)が行った研究では、どのAxis Iの診断でも12歳という非常に若い年齢でBPDを予測することがわかった。Thompson et al.(文献82)が行った最近の対照研究では、BPDの特徴を持つ15~18歳の171人の被験者における精神病様症状の有病率を評価しおり、著者らは、閾値以上のBPDを有する青年は、閾値以下のBPD症状を有する青年やBPD症状を有しない青年よりも、混乱、妄想的イデオロギー、幻視、奇妙な思考を呈していることを発見した。

脳機能に関する研究

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早期発見がBPDの経過と転帰に及ぼす影響

いくつかの研究では、一般的にBPD症状は思春期に発症し、成人期早期にピークを迎え、その後、生活の過程で減少することが示唆されている(文献83, 93)。BPD症状の減少は、衝動性と制御不能な行動のレベルの低下に起因する可能性があるが、症候群に至らない程度のBPDの持続は、おそらく永続的な負の影響によるものである(文献94)。

2年間の追跡調査では、Gunderson et al.(文献96)は、虐待やネグレクトの早期発症がBPDを持つ成人160人の予後不良と関連していることを明らかにした。長期予後不良に関連する因子の中で、初診時の年齢が低いことが、情緒不安定性、入院歴の長さ、反社会的行動、併存する物質使用障害、家族の精神疾患の既往歴、両親との関係不全とともに重要な役割を果たしている(文献97、98)。

小児期および青年期のBPDは、20年間プロスペクティブに追跡調査した748人の被験者を対象に、Winograd et al.(文献100)が行った調査で、関係性、職業、および経済的な領域で長期的な障害を予測した。これらの知見は、Crawford et al.(文献101)が発表した調査結果と一致している。著者らは、薬物使用のリスク、抑うつ症状、対人関係機能障害、生活の質の低下などのボーダーラインの特徴を呈した青年において、機能的転帰の悪さが長年にわたって持続することを強調している。

Biskin et al.(文献102)は4年間の前向き研究で、思春期にBPDの診断を受けた女性(49人)は、他の精神疾患と比較して安定した職業に就く可能性が低いことを明らかにした。仲間からの慢性的ないじめを経験した反応性気質の若い被験者は,BPD特徴の上昇/上昇軌跡群に属する可能性が高かった。最近の長期追跡調査では、Zanarini et al.(文献98)は、20年後のポジティブな転帰を2つのレベルで検討している。BPD患者が他のパーソナリティ障害(対照群)と比較して達成した「良好で優れた回復」である。その結果、対照群はBPD患者よりも「良好な回復」と「優れた回復」の両方で優れた率を示し、幼少期と成人期の両方で高い能力が優れた回復の主な予測因子であることが示された。コンピテンシーと関連する予測因子は、IQが高いこと、幼少期の仕事能力が高いこと、神経症や同意性などの気質的特徴であった。特に、神経症が低く、協調性が高いというパターンは、安定したまとまりのあるパーソナリティを形成するための幼少期の保護的な気質的要因であると解釈できる(文献98、103、104)。