目的 児童行動チェックリスト（CBCL）の強迫性障害下位尺度（OCS）を作成し、小児および青年の強迫性障害（OCD）を識別するための内部一貫性、感度、特異度、正・負の予測力を明らかにすることで、強迫性障害（OCD）を識別する。
方法 年齢、性別、人種を一致させた小児および青年の同規模の3つのサンプル（n = 73）が、これらの分析のために選択された： 1）臨床的にOCDであることが確認されたグループ、2）OCDの証拠がないことが記録されている精神科治療を受けたグループ、3）一般人口のコントロールグループ。OCSは、CBCL11項目に因子分析を適用して作成された。内部整合性、感度、特異度、陽性・陰性予測値について検討した。
結果 OCDを予測すると仮定された11項目のうち、8項目が因子分析の結果保持され（最小因子負荷：0.49）、OCSスコアの算出に用いられた。保持された項目は、優れた内部整合性を示した（Cronbach's alpha coefficient = 0.84）。OCDの参加者は、精神科治療を受けているグループや一般集団のコントロールグループと比較して、OCSスコアが有意に高いことが示された。OCDの真の割合に最も近い2つのカットオフスコアを用いた場合、感度は75.3%〜84.9%、特異度は82.2%〜92.5%、陽性反応予測値は70.5%〜83.3%、陰性反応予測値は88.2%〜91.6%であることが示されました。
結論 提案されたCBCL OCSの性能は、これまでに研究された唯一のOCDのスクリーニング尺度であるLeyton Obsessional Inventory-Child Versionの性能と比較して良好なものである。Leyton Obsessional Inventory-Child Versionとは異なり、CBCLは他のほとんどの精神病理学のスクリーニングとして既に広く使用されている。CBCL OCSの性能は他のサンプル集団で再現する必要があるため、研究者や臨床医が特定の研究集団に合わせて使用できるように、様々なカットオフレベルのデータが提供されている。
強迫性障害(OCD)は、これまで考えられていたよりもはるかに多くの患者がいる病気である。この仮説は、現在では成人において広く受け入れられているが、1-5 小児や青年における支持データは、より徐々に蓄積されてきている6。 青少年を対象としたいくつかの研究では、OCDの生涯有病率は1.9％から4.1％であり、不顕性症状の割合は19％と報告されている11。 この研究、免疫介在性のOCD症状の増悪に関する報告13-15、OCD治療を受けた子供や青年の予後の改善を示唆した追跡研究16-17は、多くの小児科医師にOCD診断の重要性を認識させるものとなっている。古典的な症状(例えば、強迫的な手洗い)は、経験の浅い診断者でもほとんど問題にならない。しかし、OCDの症状には、強迫観念や強迫行為の無数のバリエーションが含まれており、それを認識することはより困難だ。成人では、OCDを合理的に診断するために、強迫観念や強迫行為の現象を十分に捉えた標準化された機器を作成するのに苦労してきた18、19。成人用と同様に、Children's YaleBrown Obsessional Scale (CY-BOCS)はOCDの症状の重症度を評価するために優れた信頼性と妥当性を示しているが20、診断のための道具ではない。Leyton Obsessional InventoryChild Version (LOI-CV)は、成人の質問票から転用された20項目の自己報告書であり、6,21,22はこれまでに研究されてきた唯一のOCDスクリーニング尺度である。2段階のデザインで行われた調査では、まずニュージャージー州の郡の全高校生に、LOI-CVを含む多くの自己報告書の記入を求めました。次に、LOI-CVまたは他の質問票のいずれかが高得点であった参加者が多く含まれる層別無作為標本を選択し、質問票の結果を知らない臨床医による面接を行った。LOI-CVは、妥当な感度と特異度（使用するカットオフによって、それぞれ75％-88％、77％-84％）を持つが、陽性適中率（PPV；15％-18％）はわずかであることが判明した。スクリーニング機器は、妥当なPPVと高い陰性的中率（NPV）を持つべきである。LOI-CVは偽陽性率が高く、OCD以外には適用できないことから、研究や臨床で限定的にしか使用されてこなかったと思われる。
児童行動チェックリスト（CBCL）23は、児童・思春期精神医学や小児科で最も広く使われている手法の1つである。ほとんどの親が簡単に理解し、簡単に記入することができる。利用可能なプログラムでは、8つの定量的なCBCL症候群尺度のスコアを作成することができる。23CBCLの尺度の信頼性、妥当性、時間的安定性は十分に証明されている。24-28研究者は、DSM（精神疾患の診断と統計マニュアル）の診断を予測するツールとして使用するために、臨床的に特徴ある集団でCBCLを使用することが増えている。
OCDの小児と青年にCBCLを使用した以前の検査では、思考問題と不安抑うつ症候群のスコアの上昇との一貫した結果が報告された29–31。Hanna 29は、どのCBCL症候群スコアとCY-BOCSとの間にも有意な相関関係は認められず、いくつかのCBCL症候群スコアが破壊的行動障害を併発している参加者と併発していない参加者で有意に異なることを指摘した。
今回の研究では、OCDを持つ臨床的に確認された子供や青年（n 5 73）と、性別、人種、年齢を一致させた2つの対照群（1）OCDを持たない精神科治療者（n 5=73）、2）バーモント州の全国サンプルからの一般集団対照者（n = 73）から得られたCBCLデータを因子分析によって検討した。分析は、OCDの診断に最も適切であると仮定される11のCBCL項目に限定された。これらのデータから、CBCL強迫性下位尺度（OCS）が作成された。これらの項目の内部一貫性を計算し、相互関係を評価した。また、OCDの一般集団スクリーニング尺度として使用することを含め、この下位尺度の性能を他のサンプルに適用するのに十分な詳細を提供することを目的として、我々のサンプルにおける様々なパーセンタイルカットオフについて特異度、感度、PPV、NPVが調べられた。
方法
参加者
OCDを持つ子供と青年のデータは、2つの情報源から得たものである。1991年11月1日から1997年6月1日の間に、セントルイス小児病院児童精神科センター（主にセントルイス大都市圏に住む人々に一次精神医療を提供するクリニック）で治療を受けたすべての参加者が、初回治療の対象であった。同クリニックでは、子どもの初診前にCBCLのコピーを保護者に郵送し、記入したチェックリストを初診時に持参するよう指示を出していた。施設審査委員会の承認を得た後、請求記録を用いて、治療中にOCDの診断を受けた110人の子供と青年を特定した。このうち30名については、CBCLのデータがなかった。残りの45名については、精神科医（E.N.）が臨床情報を検討し、DSM-IV（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition）32によるOCDの診断が十分に可能であることを確認した。併存する診断情報は、医師会認定の児童思春期精神科医による、またはその直接の監督下で行われた最初の臨床評価から得た。年齢制限により、一般集団の対照群の最年少者が9歳であったため、7歳以下の子供8名を追加で除外した（マッチングには1歳以上の年齢差を認めないという決定がなされた）。また、UCLA神経精神医学研究所とミシガン大学での治療・研究プロトコールに参加した36名のOCD患者のデータが、今回の分析に利用された。診断と統計の精神障害マニュアル第3版改訂版（DSM-III-R）33 OCDと併存診断の確認は、認定児童青年精神科医（G.H.）が行った。これらの参加者のうち24名のCBCLデータは、以前に発表されたものである29。
セントルイス小児病院児童精神科センターから73名の精神疾患対照者グループを入手した。参加者は、乱数を発生させるプログラムによって選ばれ、事前に割り当てられた固有のクリニック番号と比較された。年齢、性別、人種がOCDグループのメンバーと一致する参加者は、この基準で選ばれた。このプロセスが進むにつれて、マッチングが容易でない参加者のために、請求書の記録を検索して対照となる参加者を探し出すことができた。対照となる参加者の除外基準は、CBCLがないこと、または医療記録にOCDの症状が記載されていることであった。また、これらの参加者の診断情報は、医師会認定の児童・青年精神科医による、またはその直接の監督下で行われた最初の臨床評価から得られた。
1992年のバーモント州の全国標本から、一般人口の対照群が選ばれた23。これらの参加者は、年齢、性別、人種がOCDの参加者と一致するように無作為に選ばれた。各グループは、男子45名、女子28名で構成され、アジア系男子1名、ヒスパニック系男子1名が含まれた。他の参加者はすべて白人で、非ヒスパニック系であった。OCDグループ、精神疾患コントロール、集団コントロールの男子の平均年齢は、それぞれ12.27歳（SD：2.77）、12.24歳（SD：2.80）、12.31歳（SD：2.70）である。女子の同様の値は、それぞれ11.96（SD：2.66）、11.96（SD：2.66）、12.00（SD：2.61）であった。グループ全体および男女別に実施した対のt検定では、グループ間に有意な年齢差がないことが確認された（すべてP .80）。精神科コントロールグループ参加者の診断名とOCD患者の併存診断名を表1に示す。OCD群では、精神科治療を受けた対照群に比べ、非OCDの不安障害、チック障害、トリコチロマニア、常同性・習慣障害 stereotypy/habit disorders の割合が高く、注意欠陥多動性障害、反抗性障害、行動障害、物質依存の割合が低い。
測定方法
CBCLは、保護者の方からの情報提供、お子様の行動の7つの側面におけるコンピテンシー、過去6ヶ月間に経験した118の問題の程度を評価することを要求される。過去6ヶ月間の問題の評価は、"0 当てはまらない"、"1 やや当てはまる、または時々当てはまる"、"2 非常に当てはまる、またはしばしば当てはまる "の3つの選択肢からなる尺度を用いている。今回の研究では、118の問題項目に対する回答のみを使用した。特に、強迫観念や強迫行為に関する質問について、親が正しく回答しているかどうかを確認する試みは行わなかった。CBCLの入力と採点は、今回の分析に必要な生得点を提供する採点プログラムによって行われた。
データ解析
採点後、CBCLのデータはSASデータファイルに組み込まれ、SASシステム34を使用して追加分析が行われた。著者らは、因子分析のために11のCBCL項目を選択した。これらの項目の一部で回答が漏れていたため、OCD患者12名と精神疾患のある対照者9名のデータを含めることはできなかった。Cronbachの係数aは、選択された11項目の内部一貫性を測定するために使用された。因子回転を行わず、主因子分析の手法で2因子モデルを当てはめた。そして、これらの因子負荷量を用いて、各参加者の因子スコアを算出した。正規化因子スコア（OCSスコア）は、各参加者のスコアをその個人が利用できる最大スコアで割ることによって得られた（欠損データのある参加者には、未回答項目の失われた寄与を補正した正規化スコアを与えることができるようにするため）。OCSスコアを従属変数とする分散分析は、グループによる有意な主効果があるかどうかを調べるために用いられた。OCSスコアをグループ間で比較するために、分散の不等式を補正するためにSatterthwaiteの近似を使用した一対のt検定を使用した。感度［真陽性／（真陽性1偽陰性）］、特異度［真陰性／（真陰性1偽陽性）］、PPV［真陽性／（真陽性1偽陽性）］、NPV［真陰性／（真陰性1偽陰性）］は、今回のサンプルにおける推定OCSの様々なパーシルレベルで算出した。
因子分析
回転していない最初の解は、2因子を保持していた。第1因子は分散の40.0%を説明し、11項目すべての正の負荷値が0.4802から0.7369の範囲であった。第2因子は分散をより小さく説明し、その項目の因子負荷量（範囲：20.2820～0.4481）はすべて第1因子のそれを下回ったため、回転していない第1因子のみを保持することが決定された。3つの項目を順次削除し、解の簡素化を図った： 負荷値が0.50を下回る唯一の項目である "きれい好き"、"神経質、緊張しやすい"、"怖がり、心配性 "の3項目は、保持項目である "悩み "と高い相関があった。残る8項目は、単一因子の正の負荷値が0.4914から0.7000であり（表2参照）、分散の39.8%を説明した。保持された8項目のCronbachのa係数は0.84であった。
3群の正規化された8項目の因子スコアの平均値であるOCSスコアは、以下の通りであった： OCD群：0.57（SD：0.24）、精神科治療を受けた対照者：0.23（SD：0.17）、集団対照者：0.11（SD：0.12）。正規化因子スコアを従属変数とする分散分析では，グループに対する有意な主効果が認められた（F 5 123.72; df 5 2218; P ,.0001 ）。グループ間のOCSスコアの比較には、ペアのt検定が用いられた。OCD参加者のOCSスコアは、精神科治療者（t 5 9.94; df 5 131.3; P , .0001）および集団対照者（t 5 14.72; df 5 106.6; P , .0001）の両者よりも高いものであった。また、精神科治療群のスコアは、一般集団対照群のスコアよりも高いことが示された（t 5 4.77; df 5 128.7; P , .0001）。
感度、特異度、PPV、およびNPV
推定OCSの様々なパーセンタイルレベルで感度、特異度、PPV、NPVを算出した。OCDグループと他のグループとの比較は、表3に示すとおりである。OCSスコアは、60パーセンタイル以上のカットオフ値を使用した場合、すべての対照群で強いPPVとNPVを示す。
考察
本稿では、CBCLからOCSを作成する方法について述べる。著者らの先験的仮説により関与が予測された11項目のうち、因子分析の結果、8項目が残された。これらの項目の最小の因子負荷は0.49であり、これらの項目は全体として優れた内部整合性を示した（Cronbach's a coefficient 5 0.84）。保持された1つの因子は、全分散の39.8％を説明した。OCDグループは、精神科治療を受けている患者や一般住民の対照者よりも、OCSスコアが有意に高かった。
OCSは、臨床的に確認されたOCD患者、精神科治療を受けた非OCD患者、一般集団の対照群と比較し、高いレベルの感度と特異性、PPVとNPVで示される高い診断力を示した。サンプル全体（3分の1）におけるOCDの真の割合を最もよく反映する2つのカットオフスコア（60％と70％）を使用し、コントロールグループとの比較では、感度は75.3％～84.9％、特異度は82.2％～92.5%、PPVは70.5％～83.3%、NPVは88.2％～91.6％となった。全体として、提案されたCBCL OCSの性能は、LOI-CVの性能と良好に比較されるようである6,21。
LOI-CVと比較して、提案されたCBCL OCSが提供するその他の潜在的な利点は以下の通りである： 1) 43の言語に翻訳され、56カ国、2000以上の研究で使用されている。2) 既に収集されたCBCLデータを用いて、OCSの逸脱の有病率を遡及的に容易に推定でき、OCSの長期的な安定性を容易に判断できる。3) 既に臨床現場で最もよく使われている測定法の一つである； 5) コンピュータによる採点アルゴリズムが容易に利用できる。6) 初診の前に保護者に郵送できる簡単な説明書が印刷されている。7) 「神経運動や痙攣」についてのスクリーニング質問があり、溶連菌に関連する小児自己免疫神経精神障害のリスクがある参加者をさらに特定できる。 8) 有効な付随尺度である教師報告用紙と青少年自己報告書も広く使われているので、並行尺度を開発することが可能である。
方法論的な問題として、精神科治療を受けた対照群の診断構成について議論する必要がある。私たちは、精神科の対照群を無作為に選択し、確認バイアスを診療所人口を代表する対照群に内在するものに限定することを目的とした。OCDは内面化障害に分類されるため、外面化障害を持つ人が少なく、不安障害を持つ人が多いサンプルは、より良い比較を提供できたかもしれないと主張することは可能である。しかし、この方法では、OCDの集団に相当数の破壊的行動障害が併存していることを十分にコントロールすることはできなかった。また、OCD患者においてこれらの障害の割合が高いことを指摘する研究者もおり35、チック障害の攻撃的な行動は、主にOCDと注意欠陥多動性障害を併存している患者において見られるとされている36。しかし、OCSの有用性を十分に明らかにするためには、今回の報告とは異なる構成のサンプルにおいて、その性能を調べることが重要であると考えられる。
今回の知見は、いくつかの制約の中で解釈されなければならない。OCSは、それが開発されたときと同じデータを使って評価された。そのため、全く新しいサンプルでその性能が再現されるまでは、OCSは慎重に使用さ れるべきである。臨床的に確認されたOCDは、一般集団や一般的な小児科診療所において同様に診断された疾患よりも重症度が高いかもしれない。OCSは、特定の集団に最も適した値を決定するために、様々なパーセンタイルカットオフにおける性能の詳細を提供しているが、今回の参加者の特徴（例えば、CY-BOCSスコア）を追加することは有益であっただろう。診断の信頼性と妥当性に関するデータがないため、後方視的な臨床情報に依存することは必要であったが、明らかに最適とはいえない戦略であった。CBCL症候群のスコアは年齢や性別によって異なる傾向があるが、今回のサンプルのサイズでは、この問題を検討することはできなかった。OCDには非常に多様な強迫観念が含まれるため、単一の因子という考え方は直感に反すると思われるかもしれない。しかし、単一の尺度を作成することは、因子分析の結果に基づいて決定され、様々な症状の提示に共通する現象学的要素の存在と一致するものとして、最もよく概念化されているものである。また、この尺度は、簡単なスクリーニングの指標になるという利点もある。OCSが、様々なサブタイプ37のOCDのスクリーニングとして、また、感情障害やその他の不安障害を持つ参加者が多いサンプルにおいて、どの程度成功するかは、検証する必要があるであろう。強迫観念に関するCBCLの質問に対する両親の回答の正確さを評価しないことにしたため、若干のバイアスがかかっている可能性があります。OCDグループは臨床的に確認されているため、その両親はこれらの質問に正しく答える可能性が高かったかもしれない（ただし、セントルイスのサンプルでは、両親がCBCLを記入する前に診断を受けている参加者はほとんどいなかった）。不正確な回答や根拠のない回答（例題がない）を再コード化しないことで、2つの対照群（肯定的な回答は不正確である可能性が高い）のスコアが膨らんでしまった可能性がある。CBCLは、LOI-CVとは異なり、情報提供者として親に依存しています。OCD患者は秘密主義者であることが多いため、親がすべての症状に気づいていない可能性があり、また、その代わりに、より率直である可能性がある。最後に、セントルイスではUCLAで使用されていたDSM-IIIRよりも新しいDSM-IVがOCDの診断に使用さ れたことが挙げられる。この2つのアルゴリズムはわずかな違いしかないため、この違いが今回の結果に影響を与えることはないだろう。
提案されたCBCL OCSの最適な使用方法については、今後の研究が必要である。この結果が発表されることで、必要な追加研究が促されることが期待さ れる。小児や青少年のOCDを適時に診断することの重要性は、最近の報告（例えば、溶連菌に関連した小児自己免疫性神経精神疾患の記述とその治療の成功例13-15、小児集団におけるセロトニン再取り込み阻害剤と行動療法の有効性に関する証拠の増加16、17）でも強調されている。我々は、研究者や臨床医がOCDの診断のためにこの尺度を使用する際に、特定のサンプル集団が課すニーズに合わせて調整できるように、様々なカットオフスコアにおける尺度の性能に関するデータを提供した。
