井出草平の研究ノート

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PTSDの歴史と概要

PTSD 精神障害

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Matthew J. Friedman, MD, PhD

PTSD診断の略史

人類が進化した時から、トラウマへの暴露のリスクは人間の条件の一部であった。サーベルタイガーの襲撃や21世紀のテロリストによる攻撃は、そのような暴力の生存者に同様の心理的結果をもたらしたであろう。シェイクスピアの「ヘンリー四世」は、外傷後ストレス障害（PTSD）の診断基準の多く、あるいはすべてを満たしているように見える。また、世界の文学に登場する他の英雄やヒロインたちも同様である。PTSD概念の発展の歴史は、トリムブルによって述べられている (1)。

1980年、アメリカ精神医学会（APA）は、PTSDを第3版診断統計マニュアル（DSM-III）に追加した (2)。初めは物議を醸したが、PTSD診断は精神医学の理論と実践において重要なギャップを埋めた。歴史的観点から見ると、PTSD概念がもたらした重要な変化は、原因が個人の内在的な弱さ（すなわちトラウマ性神経症）ではなく、個人の外部にある（すなわちトラウマ的出来事）と規定したことである。PTSDの科学的基盤と臨床表現を理解する鍵は、「トラウマ」という概念である。

トラウマ的出来事の重要性

最初のDSM-IIIの定式化では、トラウマ的出来事は通常の人間経験の範囲外の破滅的なストレッサーとして概念化された。最初のPTSD診断の考案者たちは、戦争、拷問、レイプ、ナチスのホロコースト、広島と長崎の原爆投下、自然災害（地震、ハリケーン、火山噴火など）、および人為的災害（工場爆発、飛行機事故、自動車事故など）を想定していた。彼らは、離婚、失敗、拒絶、重病、財政的逆境など、人生の通常の苦難を構成する非常に痛みを伴うストレッサーとは明確に異なると考えた。この論理に基づけば、そのような「通常のストレッサー」に対する不利な心理的反応は、DSM-IIIの用語では適応障害と特徴づけられるであろう。このトラウマ的ストレッサーと他のストレッサーとの二分法は、ほとんどの個人が通常のストレスに対処する能力を持っているが、トラウマ的ストレッサーに直面すると適応能力が圧倒される可能性が高いという前提に基づいていた。

PTSDは、原因であるトラウマ的ストレッサーに大きな重きを置くため、精神科診断の中で特異な存在である。実際、患者が「ストレッサー基準」を満たさない限り、PTSDの診断を下すことはできない。すなわち、トラウマと見なされる出来事に暴露されたことが必要である。しかし、PTSD診断の臨床経験から、破滅的なストレスに対処する能力には個人差があることが示されている。そのため、トラウマ的出来事に暴露されたほとんどの人々はPTSDを発症しないが、他の人々は完全な症候群を発展させる。これらの観察により、トラウマが痛みのように完全に客観化できない外部現象ではないことが認識されてきた。痛みのように、トラウマ体験は認知的および感情的なプロセスを通してフィルタリングされ、極端な脅威として評価される。この評価プロセスにおける個人差のため、異なる人々は異なるトラウマ閾値を持ち、極めてストレスの多い状況に曝露された後に臨床症状を発症するリスクが異なる。一方、主観的なトラウマ暴露の側面への関心が再び高まっているが、レイプ、拷問、ジェノサイド、重度の戦争地帯のストレスなどの出来事は、ほぼすべての人々にとってトラウマ的な出来事として経験されることを強調しなければならない。

PTSD診断基準の改訂

DSM-IIIのPTSD診断基準は、DSM-III-R (1987年)、DSM-IV (1994年)、およびDSM-IV-TR (2000年)で改訂された (2-5)。非常に類似した症候群がICD-10（精神および行動の障害のICD-10分類：臨床記述と診断ガイドライン）に分類されている (6)。1980年にPTSDが最初に提案された時には明らかでなかった重要な発見は、PTSDが比較的一般的であることである。最近の全国併存疾患調査のデータは、アメリカの男性と女性の生涯PTSD有病率がそれぞれ3.6%および9.7%であることを示している (7)。アルジェリア（37%）、カンボジア（28%）、エチオピア（16%）、およびガザ（18%）などの紛争後の状況ではPTSDの率がはるかに高い (8)。

PTSD診断のDSM-IV基準

DSM-IVのPTSD診断基準には、トラウマ的出来事への暴露の歴史と、3つの症状クラスター（侵入的再体験、回避/無感覚症状、過覚醒症状）の各症状が含まれていた。第五の基準は症状の持続期間に関するものであり、第六の基準はPTSD症状が著しい苦痛または機能障害を引き起こさなければならないことを規定していた。

最新の改訂であるDSM-5 (2013年) では、PTSD診断基準にいくつかの注目すべき証拠に基づく改訂が行われ、重要な概念的および臨床的な意味がある (9)。まず、PTSDが恐怖に基づく不安障害だけでないことが明らかになったため、DSM-5ではPTSDが快感消失/不快症状の発現を含むように拡大された。これらの発現は否定的な認知および気分状態ならびに破壊的な行動症状（例えば怒り、衝動的、無謀および自己破壊的な行動）によって特徴付けられる。さらに、診断に関する研究ベースの変更の結果として、PTSDはもはや不安障害として分類されず、トラウマおよびストレス関連障害の新しいカテゴリーに分類されている。このカテゴリーでは、すべての障害の発症がトラウマ的またはその他の有害な環境出来事への暴露に先行している。他の診断基準の変更については以下で説明する。

PTSD診断のDSM-5基準

前述のとおり、「A」ストレッサー基準は、個人が実際または脅威としての死や傷害、または自己や他者の身体の完全性への脅威を含む破滅的な出来事に暴露されたことを規定している。間接的な暴露には、愛する人に対する暴力的または事故による死亡や性暴力の加害について学ぶことが含まれる。電子メディア（例えば、ワールドトレードセンターへの9/11攻撃のテレビ映像）を通じた暴露は、トラウマ的出来事とは見なされない。他方、（通常は職業上の責任の一部として）トラウマ的出来事の恐ろしく悲惨な結果に繰り返し間接的に暴露されること（例えば、警察官、遺体処理者など）は、トラウマ的と見なされる。

「B-E」症状クラスターを説明する前に、DSM-5の新しい特徴の一つとして、これらの症状はすべてトラウマ的出来事への暴露後に発症したか、または著しく悪化したものでなければならないことを理解することが重要である。

「B」または侵入的再体験基準には、おそらくPTSDの最も特徴的で容易に識別できる症状が含まれる。PTSDを持つ個人にとって、トラウマ的出来事は、時には何十年もあるいは一生にわたって、パニック、恐怖、絶望、悲しみ、または絶望を引き起こす強力な心理的経験であり続ける。これらの感情は、日中の侵入的な出来事のイメージ、トラウマ的な悪夢、そしてPTSDのフラッシュバック（これらは解離性エピソードとして知られている）として現れる。さらに、トラウマに関連する刺激は、トラウマに関連する出来事の思い出を引き起こし、精神的なイメージ、感情的な反応、および生理的な反応を引き起こす力を持っている。研究者は、この現象を利用して、トラウマに関連する聴覚または視覚的刺激を使用して、影響を受けた個人にPTSDの症状を再現することができる (10)。

「C」または回避基準には、PTSD患者がトラウマに関連する刺激にさらされる可能性を減らすために使用する行動戦略が含まれる。PTSD患者は、これらの戦略を使用して、そのような刺激にさらされた場合の心理的反応の強度を最小限に抑えようとする。行動戦略には、苦痛を引き起こすトラウマの記憶を引き起こす可能性のある思考や状況を避けることが含まれる。極端な現れとして、回避行動はPTSD個人がトラウマ的な出来事の思い出と対峙することを恐れて外出を避けるため、広場恐怖症に似ている場合がある。

「D」または否定的な認知と気分基準に含まれる症状は、トラウマ的出来事への暴露後に発展した信念や気分の持続的な変化を反映している。PTSDを持つ人々は、トラウマ的出来事の原因や結果について誤った認知を持ち、自分自身や他人を非難することがよくある。関連する誤った評価には、トラウマ的出来事への暴露以来、自分が不十分である、弱い、あるいは永久に悪化していると信じることが含まれる（例：「私には何も良いことは起こらない」「誰も信じられない」「世界は完全に危険だ」「人々は常に私を支配しようとする」）。過去、現在、未来についての否定的な評価に加えて、PTSDを持つ人々は怒り、罪悪感、恥などの多種多様な否定的な感情状態を持つ。解離性精神的健忘はこの症状クラスターに含まれ、トラウマに基づく記憶や感情の意識的経験を断ち切ることを伴う。他の症状には、重要な活動への関心の低下や他者からの疎外感が含まれる。最後に、PTSDを持つ個人は持続的な否定的な感情を抱えているが、愛、喜び、楽しみなどの肯定的な感情を経験することができない。このような感情の制限は、親しい結婚やその他の意味のある対人関係を維持することを極めて困難にする。

「E」または覚醒や反応性の変化基準に含まれる症状は、パニックや全般性不安障害で見られるものに最も類似している。失眠や認知障害のような症状は一般的な不安症状であるが、過覚醒や驚愕反応はPTSDに特有である。PTSDの過覚醒は時に明確な妄想に見えるほど強烈になることがある。驚愕反応には独自の神経生物学的基盤があり、実際には最も病的なPTSD症状かもしれない。DSM-IVの基準D2である易刺激性や怒りの爆発は、DSM-5では感情的（例：D4）および行動的（例：E1）要素に分けられた。易刺激性や怒りの爆発は時に攻撃的行動として表現されることがある。最後に、衝動的な行為、安全でない性行為、無謀な運転、自殺行為などの無謀で自己破壊的な行動がDSM-5の基準E2に新たに含まれている。

「F」または持続期間基準は、症状が少なくとも1ヶ月間持続していなければPTSDと診断されないことを規定している。

「G」または機能的重要性基準は、生存者がこれらの症状の結果として著しい社会的、職業的、またはその他の苦痛を経験しなければならないことを規定している。

「H」または除外基準は、症状が薬物、物質使用、または他の病気によるものでないことを規定している。

PTSDの評価

1980年以来、PTSDを評価するためのツールの開発に多くの注意が向けられてきた。ケーンら（10）は、ベトナム戦争地帯の退役軍人を対象に、心理計量および心理生理学的評価技術を最初に開発し、それが有効で信頼できることが証明された。他の研究者は、これらの評価ツールを自然災害の生存者、レイプや近親相姦の生存者、および他のトラウマを受けた個人に使用するために修正した。これらの評価技術は、上述の疫学研究や他の研究プロトコルで使用されてきた。

神経生物学

神経生物学的研究は、PTSDが中枢神経系および自律神経系の安定した神経生物学的変化と関連している可能性があることを示している。PTSDに関連する心理生理学的変化には、交感神経系の過覚醒、音響驚愕反応の増感、ならびに睡眠異常が含まれる。PTSDに関連する神経薬理学的および神経内分泌学的異常は、対処、適応、種の保存のために進化してきたほとんどの脳メカニズムで検出されている。これには、ノルアドレナリン系、視床下部-下垂体-副腎皮質系、セロトニン系、グルタミン酸系、甲状腺系、内因性オピオイド系、および他のシステムが含まれる。構造的脳画像は、海馬および前帯状回の体積の減少を示唆している。機能的脳画像は、扁桃体活動の過剰および前頭前皮質および海馬の活性化の減少を示唆している。この情報は他の文献で広範にレビューされている (11-12)。

縦断的表現

縦断的研究は、PTSDが慢性的な精神疾患となり、何十年も、時には一生続くことがあることを示している。慢性PTSDの患者は、寛解と再発を繰り返す経過を示すことが多い。トラウマ的出来事に曝露された後、数ヶ月または数年経ってから完全なPTSD症候群を発症する遅発型PTSDの変異型も存在する。DSM-IVの「遅発」はDSM-5で「遅発表現」に変更されており、トラウマ後6ヶ月以上経ってから完全な診断基準が満たされる場合でも、いくつかの症状の発症および表現は即時的である可能性があることを明確にしている。通常、促進的な要因は、元のトラウマを顕著に想起させる状況である（例えば、戦争退役軍人の子供が戦争地帯に派遣されたり、レイプ被害者が数年後に性的嫌がらせや暴行を受けたりする場合）。

併存症

PTSDの診断基準を満たす個人は、DSM-5の基準を満たす1つ以上の追加の診断を受ける可能性が高い (13)。最も一般的な併存診断には、主要な感情障害、持続性抑うつ障害、アルコールまたは物質使用障害、不安障害、または人格障害が含まれる。PTSDの診断で見られる高い併存率が、PTSD診断のための現在の意思決定ルールの人工的な産物であるかどうかについては正当な疑問がある。いずれにせよ、高い併存率はPTSD患者の治療決定を複雑にする。医師は併存障害を同時に治療するか、順番に治療するかを決定しなければならないからである。

分類およびサブタイプ

PTSDはもはや不安障害と見なされず、複数の臨床表現を持つため、トラウマおよびストレス関連障害として再分類されている。加えて、DSM-5には2つの新しいサブタイプが含まれている。解離性サブタイプは、完全なPTSD基準を満たすが、離人感または現実感喪失のいずれかを示す個人を含む。幼児サブタイプは6歳以下の子供に適用され、症状が少なく（特に「D」クラスターでは、幼児が内面の思考や感情について報告するのが難しいため）、完全なPTSD基準を満たすための症状の閾値が低い。

検討すべき問

PTSD自体に関する未解決の質問には、治療されないPTSDの臨床経過、他のPTSDサブタイプの存在、トラウマ性単純恐怖症とPTSDの区別、長期間および反復的なトラウマの臨床現象が含まれる。後者に関して、ハーマン (14) は、現行のPTSDの定式化が、家庭内暴力や性的虐待、政治的拷問などの長期間反復的な対人暴力の犠牲者によく見られる主要なPTSD症状を特徴づけていないと主張している。彼女は、複数の症状、過剰な身体化、解離、感情の変化、関係の病的変化、アイデンティティの病的変化を強調する「複雑性PTSD」という代替診断定式を提案している。この定式は、繰り返しトラウマを受けた個人を扱う臨床医にとって魅力的であるが、複雑性PTSD定式を支持する科学的証拠は乏しく一貫性がないため、DSM-5にはPTSDのサブタイプとして含まれていない。科学的な裏付けのある解離性サブタイプが、ハーマンが最初に記述した多くまたはすべての症状を含む診断サブタイプになる可能性がある。

PTSDは、難民、亡命希望者、非西洋地域の政治的拷問被害者の観点から、文化間心理学および医療人類学の観点からも批判されてきた。西洋の工業化された国の臨床医が類似の背景を持つ患者を対象に診断したことが多いため、PTSDの診断は非西洋の伝統的社会や文化のトラウマを受けた個人の臨床像を正確に反映していないと主張する臨床医や研究者もいる。しかし、PTSDは文化間で有効な診断であることは明らかである (15)。一方、PTSDの表現にはかなりの文化間差異があり、DSM-5の診断基準が満たされていても、異なる国や文化的背景で異なるかもしれない (16)。

PTSDの治療

PTSDに最も効果的な治療法

PTSD患者に提供される多くの治療法は、フォア、ケーン、フリードマン、およびコーエン (2009) の包括的な治療本で紹介されている (17)。最も成功した介入は認知行動療法（CBT）と薬物療法である。長期曝露療法（PE）や認知処理療法（CPT）などのCBTアプローチでは、特に女性の児童期または成人期の性的トラウマの被害者、戦争関連トラウマを持つ軍人および退役軍人、重大な自動車事故の生存者で優れた結果が得られている。眼球運動脱感作および再処理法（EMDR）およびストレス免疫療法（SIT）でも成功が報告されている。セルトラリン（ゾロフト）およびパロキセチン（パキシル）は、PTSD治療の適応としてFDA承認を受けた最初の選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）である。他の抗うつ薬も効果的であり、最近ではα-1アドレナリン受容体拮抗薬プラゾシンで有望な結果が得られている (18)。

軽度から中等度のPTSD患者の頻繁な治療オプションはグループ療法であるが、これに対する経験的支持は乏しい。このような設定では、PTSD患者は同じような経験を持つ他者とトラウマの記憶、PTSD症状、および機能障害について話し合うことができる。このアプローチは、戦争退役軍人、レイプや近親相姦の被害者、および自然災害の生存者に最も成功している。治療目標が現実的であることが重要である。なぜなら、PTSDは慢性で複雑（多くの併存診断および症状を伴う）で重度の機能障害を持つ精神疾患であり、現在の治療法では必ずしも対応できない場合があるからである。しかし、レシック、ニシス、およびグリフィン（2003）は、非常に複雑な患者でも、証拠に基づいた認知処理療法（CPT）を利用して非常に良い結果が得られることを示している (19)。また、最近ではグループCPTでも有望な結果が示されている (20-21)。最近の注目すべき発見は、文盲および継続的な暴力のリスクに対応するために適応されたグループCPTが、コンゴ民主共和国の性的トラウマ被害者に効果的であることである (22)。しかし、PTSDに関する知識の拡大により、この障害に苦しむ患者のための他の効果的な介入が設計されることが期待されている。

トラウマ生存者のための迅速な介入

急性のトラウマを受けた個人、特に市民の災害、軍事展開、および緊急対応者（医療関係者、警察、消防士）に対する迅速な介入には大きな関心が寄せられている。これは、ワールドトレードセンターへの9/11テロ攻撃、ハリケーン・カトリーナ、アジアの津波、ハイチの地震、イラクおよびアフガニスタンの戦争、その他の大規模なトラウマ的出来事による大規模なトラウマ化のために、主要な政策および公衆衛生問題となっている。現在、トラウマの直後にどの介入が最も効果的かについては議論がある。広く使用されている介入であるクリティカルインシデントストレスデブリーフィング（CISD）に関する研究では、PTSDの発症を抑えるまたは後の発展を防ぐ効果について失望させる結果が得られている。国家PTSDセンターおよび国家子どもトラウマストレスセンターは、オンラインで利用可能な代替の早期介入である心理的応急処置を開発したが、まだ厳密な評価を受けていない。他方、ランダム化臨床試験では短期間の認知行動療法が非常に効果的であることが証明されている (23)。

References

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