精神科診断におけるネオ・クレペリン的変革

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Compton, W. M., & Guze, S. B. (1995). The neo-Kraepelinian revolution in psychiatric diagnosis. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 245(4–5), 196–201. https://doi.org/10.1007/BF02191797

診断カテゴリーの新たな改訂により、最新の分類システムであるDSM-IVとICD-10が誕生した。この2つの命名法に代表される診断アプローチは互いに非常に似ており、精神疾患の症状、徴候、経過を注意深く観察することが診断基準そのものとなる、記述的精神医学への回帰を表している。多くの点で、これらの最新の分類法は、今世紀の初めにエミール・クレペリンによって最もよく例証された現象学的精神医学への回帰と考えることができる。したがって、最近の精神科診断の進展は、「ネオ・クレペリン的neo-Kraepelinian」と考えることができる。また、評価や診断に対する精神力動的アプローチからの比較的急激な変化を示すものであるため、"革命的 "と呼ぶこともできる。本稿では、現在の診断システムのルーツをたどり、これらのシステムをクレペリンが記述した分類スキーマと比較・対照する。過去50年間に診断の慣習がいかに劇的に変化したかを示す例として、統合失調症の診断基準を使用する。精神科診断におけるこのネオ・クレペリン的変革の意味するところについての議論も含まれている。

はじめに

ICD-10とDSM-IVの導入により、精神科医やその他の精神科臨床医は、診断分類の新たな変化に直面している。このような公式の診断基準の改訂は、ICDとDSMの以前と現在の姿を、精神疾患に対する古典的な記述的アプローチと比較することによって、精神医学における分類が長年にわたってどのように変化してきたかを考える機会を与えてくれる。この古典的なアプローチは、19世紀末から20世紀初頭にかけて、エミール・クレペリンが主要な精神疾患を注意深く記述する中で、おそらく最も優雅に示されたものである。そこで、この機会に、最新の診断法が、クレペリンや、入院中の精神科患者の注意深い観察に基づく臨床症候の慎重な記述と、どのように関連しているかを考察することにする。

診断の伝統がどのように変化してきたかを説明するために、いくつかの異なる診断の伝統の中で、統合失調症の診断がどのようにアプローチされてきたかを論じる。これは、統合失調症の診断について網羅的に議論することを意図しているわけではない。むしろ、米国や国際的な統合失調症診断のアプローチ（DSMシステム、ICDシステム）をたどり、クレペリンのアプローチと対比することで、現代の診断技術がいかに多くの点で古典的医学的アプローチへの回帰を意味するかを示す例となる。その後、「医学モデル」（Guze 1992）の再確認が、精神科臨床医や研究者が直面する茨の道を解決するための最良の希望となりうるかについて論じる。

クレペリン的診断の規則

クレペリンは、精神疾患を分類する探求において、19世紀の科学の伝統を利用した。リンネの植物学者のように、クレペリンの分類方法は、症例の形態を注意深く研究することに基づいていた。病気の場合、提示される症状、症状の発症と相殺、経過、そして転帰が含まれる。このような伝統に基づき、19世紀から20世紀初頭にかけて、精神医学に限らず、ほとんどの医学的な病気はカテゴリーに分類された。クレペリンは、精神科の入院患者を観察して、その記述と分類を行った。現在でも、主要な精神疾患については、クレペリンが使用したものと同じツールが多く残されている。精神医学の診断と分類は、ほとんどの場合、症候、症状、経過の注意深い観察に依存している。精神医学は、特定の病理学的異常を特定し、精神疾患の特定の病態生理を決定することにおいて、他の医学専門分野に比べて遅れをとってきた。精神医学は、精神疾患の病態を特定し、その病態生理を解明することにおいて、他の医学分野より遅れている。したがって、精神疾患の研究に対するクレペリン的アプローチは、原因メカニズムが十分に解明されていなくても、分類や治療を改善する手段を提供するものであり、依然として適切である。

クレペリンの近代精神医学への最も重要な貢献の一つは、躁鬱病(manic-depressive psychosis)と認知症プレコックス(dementia praecox)との区別であった（Kraepelin 1919, 1921）。この2つの機能的精神病を区別することで、クレペリンは、感情的精神病と非感情的精神病の違いに関する現代的理解の基礎を築いた。このような慎重な区別は、神経遮断薬による他の精神病の非特異的治療とは対照的に、リチウム（および他の抗躁薬）による躁鬱病の特異的治療の背景にもなっている。

認知症に関する著作の中で、クレペリンは伝統的な医学的アプローチに従って症候を記述している。彼の章では、精神症状、一般的な精神臨床像、身体症状、臨床形態、経過、転帰、神経解剖学、考えられる原因、鑑別診断が取り上げられている。これらの項目は、診断に対する古典的なアプローチを定義している。しかし、優秀な臨床医科学者の例にもれず、クレペリンも自分の結果に不満を抱いていた。英語版の『Dementia Praecox』（Kraepelin 1919）の序文を書いたGeorge Robertsonは、「（クレペリンは）自分の主論文が立証されたと信じているが、その境界の区切りにも、自分が作ったすべての細分化にも満足していない」と書いている。最新の診断命名法であるICD-10とDSM-IVの著者は、統合失調症の存在という主要な問題はほとんど疑われていないが、統合失調症の亜型と境界の画定には、今さらながら問題が残っているというこの総括におそらく同意するだろう。もちろん、クレペリンの主要なテーゼの一つである、認知症の中核に認知機能の低下があることは、他の著者によってあまり強調されていないが、臨床状況に対する彼の正確で科学的なアプローチは、依然として模範的である。

表1は、クレペリンの統合失調症診断のアプローチとDSM、ICDを対比したものである。この表は、個々の診断基準（クリテリア）を比較することなく、それぞれの診断基準に従って統合失調症を診断するための主要な概念的枠組みを示したものである。これは、診断スタイルの比較を意図している。表中の評価は、資料（すなわち、クレペリンの認知症に関する論文とDSMとICDの各版の統合失調症の項）を注意深く読んだことに基づくものである。その診断体系がその構成要素に言及していない場合は「0」、その構成要素が詳しく説明されたり、具体的な議論がなされることなく言及されている場合は「1」、その構成要素が明確に運用または記述されている場合は「2」と評価した。表1の目的は、診断アプローチの大まかな違いを説明することである。従って、一つの構成要素を具体的に含むか含まないかは、必ずしも重要ではない。しかし、全体的なパターンは、分類システムの重要な違いを示すのに役立つと思われる。

DSMアプローチ

1952年、アメリカ精神医学会（APA）より「精神障害の診断と統計マニュアル」（DSM-I）の初版が発行された。このマニュアルは、アメリカ医師会があらゆる病気の分類のために書いたマニュアルの流れを汲むものである。実は、DSM-Iは「標準疾病分類法第4版the Fourth Edition of the Standard Nomenclature of Diseases and Operations」の「精神生物学的単位の疾患」の章である。この版でAPAは今後の精神疾患の統計マニュアルの改訂を担当することになったため、別々の出版が行われ、最終的にDSMの第2版、第3版、第3改訂版、そして（現在）第4版へとつながっている。

DSM-Iは、主に公立精神病院向けに出版されたそれまでの診断マニュアルに対応するものであった。第二次世界大戦中の精神科医の経験から、公立病院で使われていた診断が、軍隊で見られる症例には不適切であることが非常に多かったのである。軍人の症例には、軽度のパーソナリティ障害、神経症性障害、心身症などがあり、これらはすべて公立病院向けに作られたマニュアルに短く記述されているものであった。DSM-Iは、第二次世界大戦後、国際統計システム、退役軍人局による陸軍システムの改訂、戦時中の精神科医の経験など、バラバラだったアプローチを標準化する試みであった。DSM-Iの著者の理論的構成を反映してか、DSM-Iのすべての障害は "反応 reactions"と呼ばれた。これは、第二次世界大戦中の精神科医が、ストレスに関連した症例を数多く経験したため、「反応」が精神疾患の規範となったという偏見を反映しているのかもしれない。

統合失調症の記述と基準は、DSM-Iでとられたアプローチを説明するのに役立つ。DSM-Iでは、統合失調症の診断は「以前使われていた認知症プレコックスと同義」と書かれていたが（26頁）、DSM-Iにおけるクレペリンの概念の運用は、クレペリンの概念よりもはるかに広範であった。それを物語るのが、統合失調症性障害の導入部の記述が9行で、統合失調症性障害の項全体が3ページであることである。表1に示すように、診断のために具体的に運用された基準は示されていない。また、鑑別診断についても言及されておらず、障害の他の関連する特徴についてもほとんど情報が提供されていない。これは、クレペリンによる認知症プレコックスの慎重な定義付けとは対照的である。

第2版（DSM-II）は、ICD-8の開発に合わせて1967年に発行された。このDSM第2版は、「専門家の間で最大限のコミュニケーションを図り、混乱や曖昧さを最小限に抑える」という明確な目標を持って発表されたものである。この版では、すべてのラベルから「反応」という用語が削除された。表1に見られるように、DSM-IIはDSM-Iに比べ、統合失調症schizophreniaと感情精神病affective psychosesの区別を議論した上で、鑑別診断を追加することで改善した。しかし、残念ながらDSM-IIは曖昧な印象論的診断法を残しており、DSM-Iと同様、せいぜい当初のクレペリン的診断（あるいは他の主要人物であるBleulerや Schneiderの診断）に近いもので、特異性がないため、より広いカテゴリーとなった。また、DSM-Iと同様に、DSM-IIにおける統合失調症障害の記述は簡潔であった。これらの障害の紹介は13行で、統合失調症障害のセクション全体は3ページです。DSM-IIとクレペリニアンの概念の違いの一部は、この簡潔さによって説明できるかもしれない。

第3版（DSM-III）では、診断のスタイルが大きく転換された。この大きな転換はRobert Spitzer博士によって先導され、ワシントン大学の基準（Feighner et al.1972）と研究診断基準（Spitzer et al.1978）の成功に基づくもので、ワシントン大学のグループと共同で開発されたものである。DSM-IIIでは、不正確で曖昧な診断カテゴリーの代わりに、症状、関連する特徴、発症年齢、経過、合併症/障害、有病率、男女比、家族性パターン、鑑別診断などを記述した正確な運用基準を持つカテゴリーがほとんどである。このように、DSM-IIIのアプローチは、多くの点で、クレペリンなどの古典的な診断家のアプローチと驚くほど似ているのである。

ここでも、DSM-IIIにおける統合失調症の概念化を検討し、クレペリンの診断アプローチとの相違点と類似点を明らかにする。表1に見られるように、DSM-IIIにおける精神分裂病へのアプローチは、以前のDSMの版に比べて、クレペリンによく似ている。このように類似したアプローチにもかかわらず、診断における多くの細部は異なるままである。DSM-IIIでは、基準が高度に規定されており、認知機能の低下は強調されていない。さらに、DSM-IIIには、クレペリンにはなかった家族調査や有病率への言及が含まれている。DSM-IIIは、特定の基準が異なるにもかかわらず、診断に対する医学的アプローチが特徴的であり、クレペリンと非常に類似しているのである。DSM-IIIの統合失調症に関するセクションの長ささえも、診断の重視への回帰と一致している。序章は7ページで、セクション全体は12ページである。長さそのものが質を示すとは限らないが、以前の版より長くなったことは、診断の複雑さを説明するための十分なスペースが確保されていることを示す。

第3版改訂版（DSM-III-R）と第4版（DSM-IV）は、DSMIIIと概念的に類似し、DSM-IIやDSM-Iとは著しく異なる方法で精神科診断にアプローチしている。DSM-III-RとDSMIVでは、DSM-IIIと比較して、特定の基準が変更されているが、診断（特に主要な精神疾患）に対するアプローチは、医学的であり、すなわち、特定の病態がない場合には、記述的基準によって診断を定義する他の専門分野の医師がとるアプローチと同様である。

DSM-IIIと同様に、新しい2つの診断システムは非常に特異な基準を持ち、この点では、特定の症状、徴候、経過に基づいて障害を限定するというクレペリンをも超えるかもしれない。このような基準の特異性は、正確さを誤認させるかもしれないが、抽象的に定義された基準を用いるという選択肢は、分類に大きなばらつきをもたらし、異なる領域の臨床家が診断に著しく異なる方法でアプローチすることが示されている。このような不一致の一例として、米英診断プロジェクトでは、2つの異なる地域（すなわちニューヨーク地域とロンドン地域）の診断率の差は、真の有病率の差ではなく、症例のラベル付けの差にほぼ完全に起因していた（Cooper et al.1972）. DSM-IIIとその新版であるDSM-III-RおよびDSM-IVは、顔面検証可能で幅広い臨床家に受け入れられる高度に構造化された診断システムを提供することによって、このような方法論上の不一致を回避するのに役立つ（Spitzer al.1983）。このようなシステムでは、正確な基準が診断の正確な境界線と混同される危険性がある。正確に運用された診断基準は、有効な診断とイコールではない。精神医学は、たとえ診断システムが安心できるほど具体的であったとしても、診断する病態の限界を確信できるほどには進歩していない。

DSM-IIIの登場により、DSMは大きく変化した。DSM-IIIとその新しい子孫における診断は、症状、経過、素因、家族性パターン、鑑別診断などを考慮する古典的なアプローチを採用している。特に統合失調症については、DSMの最初の2つの版では、クレペリン型とブロイラー型の基準を放棄し、より幅広い症状を許容する広い定義が採用された。おそらく最も重要なことは、これら3つの新しいDSMの版によって、診断の重要性がアメリカの精神医学に（そして多くの海外の同業者に）再認識されたことであろう。

ICDアプローチ

ICDの最新版であるICD-10は、運用可能な診断基準を含むという大きなパラダイムシフトを意味する。ICDの以前のバージョンは、初期の米国の診断システム（すなわち、DSM-IとDSM II）よりも厳密であったが、ICD-10に見られるように、明確に定義された基準を欠いていたのであった。ICD-8の「精神障害の用語集およびその分類の手引き」（WHO 1974）の序文で、オーブリー・ルイス卿は「この用語集に掲載されている障害は、主に記述的な基準によって特定されているので、その使用は注意深い観察を強調することを奨励すべきである」と書いている。この視点は、DSM-IやDSM-II（ICD-8とほぼ同時期に書かれたもの）の視点とは明らかに異なっている。国際的には、仮説的な病因を推測し、診断を最小限にとどめるアメリカよりも、クレペリンと彼の世代の記述的分類家に近い状態が続いていたようだ。しかし、ICD-8、ICD-9ともに、特定の基準を避け、"ガイドライン "を優先したシンプルな記述式が維持されている。ICD-10に至っては、ICDシステムで診断に対する高度に構造化されたアプローチが見られるようになった。したがって、ICD-10は、米国におけるDSM-IIIと同様に、国際的なシステムにとって大きな変化を意味する。

ICD-8、9、10における統合失調症の診断に対する様々なアプローチを表1に示す。ICD-8とICD-9は、統合失調症に対して同様のアプローチをしていることが容易に理解できる。実際、ICDのこれらの版では、統合失調症はほぼ同じ方法で論じられている。ICD-8とICD-9では、統合失調症に対する考え方はほぼ同じであり、統合失調症の診断は記述式であり、米国版よりも詳細である。しかし、ICD-10では、変化が見られる。この版でICDは、DSM-III、DSM-III-R、DSM-IVと同様の戦略を採用している。すなわち、統合失調症の診断には特定の基準が用いられ、診断の男女比や鑑別診断についての議論もマニュアルに含まれている。

こうしたICD-10の旧版との違いは、DSMの各版の違いに比べると驚くほどではなく、米国の精神医学の多くで見られたように、ICDシステムが記述的精神医学を「放棄abandoned」したとは言い難い。したがって、ICD-10がクレペリン的実践への「回帰」（すなわち、「ネオ・クレペリン的変革」）を意味すると言うのは言い過ぎかもしれない。ICD-10は、革命的な新しいアプローチというよりも、より高度に運用化されたシステムへと進展していると見るのがより正確であろう。最後に、ICDはすべての版において、DSMの初期版よりも、以下に述べるような医療モデル的なアプローチに近い。

医療モデルの精神医学 Medical-model psychiatry

あらゆる疾患に対する医学的アプローチの典型は、病気を診断し、治療を計画し、結果を予測することである。医学モデルを精神医学に適用することは、「診断、鑑別診断、病因、病態、治療、自然史、疫学、合併症など、一般医学の概念、戦略、専門用語を精神疾患に適用する」（Guze 1992, p. 4）ことを意味している。精神医学において医学モデルが採用されるのは、他の医学分野と同様に、精神疾患の発症を予防する新しい方法（一次予防、二次予防、三次予防）を発見する最大のチャンスとなり得るからである。医学的モデルは「懐疑的」なアプローチであり、理論が受け入れられるためには、科学的にもっともらしい明確な証拠が必要であるということです。一方、他の医学分野と同様に、治療に関するエビデンスと病態生理は必ずしも一致する必要はなく、利用可能なエビデンスに基づいていれば、常に新しいアプローチが許容される。鑑別診断は医学的アプローチにおいて重要な要素である。なぜなら、鑑別診断は臨床医に患者の症状や徴候の説明の可能性を検討させるものであり、事実上すべての病気において（少なくともある程度は）症状のばらつきがあることが一般的であるという理解に基づいている。

医学的モデルの人気と成功にもかかわらず、精神疾患に対するこのアプローチには、文献上いくつかの「競争相手」が存在する。最も顕著なのは、精神力動的（または精神分析的）モデル、社会文化的モデル、行動モデル、そして特にアメリカ精神医学会によって広められた最近のハイブリッドである生物心理社会的モデル（APA 1992）だ。これらの議論では、一般的なカテゴリの中に、それぞれ（少なくとも）いくつかの顕著に異なる構成要素があることを認めるために、複数形の「モデル」が使用されている。

精神力動論は、正常な行動や病的な状態を含むすべての人間の行動を包括的に説明するものである。ほとんどの精神力動的理論は、幼少期や児童期の無意識の記憶や経験が、夢や口ぐせ、精神症状などを通じて間接的に表現されるという考え方から発展してきた。その根底にある仮定は、すべての行動は心理的な原因の結果であるという「心理的決定論psychological determinism」と呼ばれている（Gabbard 1990; Sullaway 1979）。第二に、症状には患者にとって何らかの根本的な意味があるはずだという仮定がある。このように、症状は、それ自体が何らかの外的妥当性を持つのではなく、無意識への窓とみなされるのである。精神力動的モデルが特に問題になるのは、生物学や疫学から得られた証拠が、先入観に基づく因果関係の枠組みに当てはまらないため、無視される場合である。また、精神力動的な理論が本質的に証明不可能であることも問題である（Spence 1987）。証明できない（そして反証もできない）これらのモデルは、検証可能な仮説のみが調査に値するという基本的な科学的原則に違反している。

また、社会文化モデルは、その極端な形として、精神科の症状や状態を外的要因によって「引き起こされる」ものとして説明しようとするものである（Dunham 1965; Brown and Harris 1978）。これらの理論的立場の限界は、文献で議論されている（Tennant and Bebbington 1978）。社会文化的モデルは、（精神力動的モデルとは異なり）検証可能であることが多いため、有用であるといえる。さらに、社会的・文化的要因が精神医学だけでなく、さまざまな病気にとって重要であることが示されていることに、ほとんどの人が同意するだろう（Feinstein 1985）。なぜなら、そうすることは、精神疾患の発現には脳も重要であるという生物学や疫学から得られた多くの証拠を無視することになるからである。

社会文化モデルと同様に、精神病理学の行動モデルにも多くの魅力があり、特に行動療法が特定の精神疾患、特にうつ病や不安障害の治療に非常に有用であることが示されている。行動理論は、実験的なパラダイムで特定の人間の行動を記述するのに特に有用であった。ただし、すべての臨床精神医学が行動主義の観点から説明できるわけではないという限界がある。精神疾患の器官としての脳は、反応が環境要因のみによるものと考えられる行動モデルでは特に無視されている（Skinner 1959年）。

最後に、最後の代替モデルである生物心理社会的モデルは、他のすべてのモデルに同等の重みが与えられているという点で魅力的であると思われる。多くの点で、すべての医療専門分野は、生物学的要素、心理学的要素、社会文化的要素を持っていると考えることができる。このモデルに欠けているのは、関係する器官系、つまり脳に対する通常の敬意である。他の医学分野では、特定の臓器系が医師にとって優先されるはずだ。脳と、脳のメカニズムが機能障害とどのように関連しているかが、医療モデルの精神医学の最初の目標とされる。心理的、社会的要因は依然として重要であり、場合によっては第一の関心事となるが、精神疾患の器官である脳の研究に取って代わることはない。

では、医学的モデルは精神医学の診断にどのように適用されるのだろうか。ヨーロッパの医学的精神医学の伝統は、第二次世界大戦の経験と「反応」（DSM-Iを通して使われる総称）の治療から発展した、神経症性障害の治療というアメリカの伝統と対照的である。実際、米国の精神医学の大部分は、精神分析的な理論ですべての現象を説明しようとしたため、診断は不要となり、症状ではなく「原因cause」を重視するようになった（Alexander and Ross 1952）。この20年間、精神医学における精神科診断への関心の高まりとともに、医学的モデルが米国の精神医学に再び導入された。精神科診断の妥当性に関する最近の論文（Robins and Guze 1970; Guze 1978; Robins and Barrett 1989; Goodwin and Guze 1989）には、医学的アプローチが暗に示されている。このように、精神疾患の診断に対する現代の医学的モデルのアプローチは、クレペリンによって用いられた手法と類似している。

クレペリンは、精神疾患を理解し分類する上で、症状、徴候、経過が最も重要であるという慎重な記述的精神医学の歴史を代表するものである。精神疾患の医学的モデルは、このアプローチと一致しているため、"ネオ・クレペリアン "と考えることができる。このモデルを受け入れることの意味は、精神疾患に対する医学的アプローチ（他のアプローチとは対照的）が、この衝撃的で一般的な脳や心の病気の理解と治療の改善に最も大きな進歩をもたらすという希望と期待である。

結論

非特異的で曖昧な基準は、以前の診断システムの信頼性（ひいては妥当性）を低下させる要因となっていた。これに対して、新しい診断システムは、精神医学的診断における症状、徴候、経過の重要性を強調することによって、記述的精神医学の復活をもたらしたのである。これは、医学モデルやネオ・クレぺリン的精神医学の本質であり、最も重要なルーツのいくつかに慣例が「一巡」してきたと言えるかもしれない。

クレペリンは、分類者としての科学者の顕著な例である。20世紀の大半を通じて、精神医学（特にアメリカの精神医学）は、すべての病気に対する答えがあると約束し、事実、すべての人間の行動を無意識のメカニズムの観点から説明することを約束する動的な定式化に没頭してきた。精神疾患のさまざまな分類の重要性は、完全に無視されるわけではないにせよ、最小限に抑えられました。過去20年間、そして最近ではICD-10とDSM-IVの改訂で見られたのは、診断における経験主義や特異性への回帰である。しかし、これらのシステムは、症例間の類似性を観察して分類するという、昔ながらの理にかなったアプローチへの回帰を意味している。

医学モデル精神医学は、特に新しい診断システムに反映されているが、これはクレペリンが影響力のある精神医学の教科書で強調したタイプの精神医学への回帰を意味するものである。このモデルは、精神分析家、社会学者、行動主義者といった他の精神医学のモデルよりも、精神科医以外にとってははるかに身近なものであり、それゆえこのモデルは革命的であると考えることができる。この診断における「ネオ・クレペリアン」による変革（すなわち、医学的モデルへの回帰）は、精神疾患に関する包括的な精神力動理論への愛着から診断をほぼ放棄していたアメリカの精神医学にとって特に驚くべきものであった。「新しい」アプローチでは、理論が分類のルールを決めるのではなく、観察が分類のルールを決めるのである。