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- D. J. Stein et al., 2010, What is a mental/psychiatric disorder? From DSM-IV to DSM-V, Psychological Medicine, 40(11): 1759-1765.
精神障害を構成するものとして下記のガイドラインを提唱している。
- 症状または症候群のパターン
- 臨床的に重大な苦痛または障害につながるもの
- 精神生物学的機能障害に起因する可能性がある(正確な機序は不明であるが)
- ストレッサーに対する期待される反応や文化的に認められた反応
- 主に社会的対立や逸脱から生じたものであってはならない
新たな精神障害は、予後的意義、心理生物学的破壊および/または治療反応の証明により定義される診断的妥当性を有するべきであり、臨床的有用性があり、障害を類似の状態から鑑別するための診断的バリデータ(validators)を提供するへきだと述べる。
精神的または医学的な障害に正確な境界線が存在することは稀であると述べている。新たな疾患を検討する際には、ケアの改善や転帰の改善などの便益の可能性が、潜在的なの害の可能性を上回るべきである、と述べている。
DSM-IVは「本書は精神障害の分類を提供しているが、『精神障害』という概念の正確な境界を適切に規定する定義がないことを認めざるを得ない」と指摘している。精神障害の概念は、医学や科学における他の多くの概念と同様に、すべての状況をカバーする一貫した運用上の定義を欠いている。すべての医学的状態は、さまざまな抽象度で定義されている。例えば、構造的病理学（例：潰瘍性大腸炎）、症状発現（例：片頭痛）、生理的規範からの逸脱（例：高血圧）、および病因（例：肺炎球菌性肺炎）などである。精神障害はまた、さまざまな概念（例えば、苦痛、制御不能、不利益、障害、柔軟性のなさ、不合理性、症候群パターン、病因、統計的逸脱）によって定義されてきた。それぞれは精神障害の有用な指標であるが、どれも概念と同等ではなく、状況によって異なる定義が必要である。
しかし、DSM-IVでは「これらの注意点にもかかわらず、DSM-IIIおよびDSM-III-Rに含まれていた精神障害の定義がここに示されているのは、利用可能な他のどの定義よりも有用であり、正常と病理の境界線上のどの条件をDSM-IVに含めるべきかについての決定の指針となっているからである」と述べている。DSM-IVでは、精神障害の各々は、個人に発生し、現在の苦痛（例えば、痛みを伴う症状）または障害（例えば、1つ以上の重要な機能領域の障害）に関連しているか、または死、痛み、障害、または重要な自由の喪失を被るリスクが著しく増大している、臨床的に重要な行動または心理的症候群またはパターンとして概念化されている。さらに、この症候群またはパターンは、例えば愛する人の死などの特定の出来事に対する期待され、文化的に制裁された反応にすぎないものであってはならない。元々の原因が何であれ、それは現在のところ、個人の行動的、心理的、または生物学的な機能不全の現れであると考えられなければならない。逸脱した行動（例えば、政治的、宗教的、性的）や、主に個人と社会との間にある葛藤は、逸脱や葛藤が上記のように個人の機能不全の症状でない限り、精神障害ではない」。
表1は、DSM-IVの精神障害の定義を、臨床診断の運用化に用いられる標準フォーマットで運用化したものである。
表1 DSM-IVによる精神障害の定義
特徴
A 個人に起こる、臨床的に重要な行動学的、心理学的症候群またはパターン
B 現在の苦痛(例えば、疼痛症状)または障害(すなわち、1つ以上の重要な機能領域の障害)と関連しているか、または死亡、痛み、障害、または重要な自由の喪失に苦しむ有意に増加したリスクと関連している
C 例えば、愛する1人の死など、特定の出来事に対する期待できる文化的に認められた反応であってはならない
D 個人の行動的、心理的、または生物学的機能障害の発現
E 逸脱した行動(例えば、政治的、宗教的、性的)も、主に個人と社会の間の対立も、逸脱や対立が個人の機能障害の症状でない限り、精神障害ではない
その他の考慮事項
F 「精神障害」の概念の明確な境界を適切に規定した定義はない
G 精神障害(医学や科学における他の多くの概念と同様に)の概念は、すべての状況をカバーする一貫した運用上の定義を欠いている
DSM-IV Definition of Mental Disorder
Features
A a clinically significant behavioral or psychological syndrome or pattern that occurs in an individual
B is associated with present distress (e.g., a painful symptom) or disability (i.e., impairment in one or more important areas of functioning) or with a significantly increased risk of suffering death, pain, disability, or an important loss of freedom
C must not be merely an expectable and culturally sanctioned response to a particular event, for example, the death of a loved one
D a manifestation of a behavioral, psychological, or biological dysfunction in the individual
E neither deviant behavior (e.g., political, religious, or sexual) nor conflicts that are primarily between the individual and society are mental disorders unless the deviance or conflict is a symptom of a dysfunction in the individual
Other Considerations
F no definition adequately specifies precise boundaries for the concept of “mental disorder”
G the concept of mental disorder (like many other concepts in medicine and science) lacks a consistent operational definition that covers all situations
表2に、推奨される変更を示する。これらの各変化の理論的根拠を示す前に、「精神障害」という用語が最適であるかどうかという問題に取り組むことが重要である。「精神」 とは、心と脳が分離可能で完全に別個の領域であるという、心身問題に対するデカルト的な見解を意味し、現代の哲学的および神経科学的見解と矛盾するアプローチである(Fulford, Thornton, & Graham, 2006)。用語「精神障害」は、これらの条件が純粋に精神的なものではないこと、および「精神障害」と「他の医学的障害」との間の線が明確なものではないことを強調する限り、好ましいものであり得る。しかし、(その代わりに、過剰に還元主義的な生物医学モデルを暗示している人もいる)という言葉は、実体が実際には心理生物学的なものであることを十分に含意していないと批判されてきた。精神科医以外の精神科医も、これらの状態の診断および管理について精神科医のみが訓練を受けているという誤った示唆を与える可能性がある限り、この用語に対する批判を表明している(Spitzer & Williams, 1982)。このような批判は、「精神障害」を維持することを保証するのに十分であるかもしれず、実際、この記事の著者は、この問題について合意に達することができなかつた。可能性のある妥協の1つは、厄介で、おそらく過渡期的な用語である 「精神的/精神的(mental/psychiatric)」 を推奨することである。より保守的なアプローチとしては、DSM-IVに合わせて「精神障害」という用語を残しつつ、本文ではこれらが脳障害であることを強調することが考えられる。
表2 精神/精神障害の定義のためのDSM‐V提案
特徴
A 個人に起こる行動的、心理的症候群またはパターン
B その結果、臨床的に重大な苦痛(例えば、疼痛症状)または障害(すなわち、1つ以上の重要な機能領域の障害)が生じる
C 単に共通のストレス因子および損失(例えば、愛する1人の死)に対する期待できる反応であってはならず、または特定の事象(例えば、宗教儀式におけるトランス状態)に対する文化的に認められた反応であってはならない
D 心理生物学的機能不全を反映しています
E それは単に社会的逸脱や社会との対立の結果ではない
F 1つ以上の診断バリデーター(例えば、予後的意義、心理生物学的破壊、治療への反応)を使用して診断妥当性を持つ
G 臨床的有用性がある(例えば、診断のより良い概念化、またはより良い評価と治療に貢献する)
その他の考慮事項
H 「内科的疾患」か「精神・精神障害」のどちらかの概念の正確な境界を完全に特定している定義はない
I 診断バリデータと臨床的有用性は、疾患と診断「最も近い隣人」との鑑別に役立つはずである
J 精神医学的状態を命名法に加えるか、または命名法から精神医学的状態を削除するかを検討する場合、潜在的な有益性(例えば、より良い患者ケアを提供し、新しい研究を刺激する)が潜在的な有害性(例えば、特定の個人を傷つける、誤用される可能性がある)を上回るべきである
Table 2
DSM-V Proposal for the Definition of Mental/Psychiatric Disorder
Features
A a behavioral or psychological syndrome or pattern that occurs in an individual
B the consequences of which are clinically significant distress (e.g., a painful symptom) or disability (i.e., impairment in one or more important areas of functioning)
C must not be merely an expectable response to common stressors and losses (for example, the loss of a loved one) or a culturally sanctioned response to a particular event (for example, trance states in religious rituals)
D that reflects an underlying psychobiological dysfunction
E that is not solely a result of social deviance or conflicts with society
F that has diagnostic validity using one or more sets of diagnostic validators (e.g., prognostic significance, psychobiological disruption, response to treatment)
G that has clinical utility (for example, contributes to better conceptualization of diagnoses, or to better assessment and treatment)
Other Considerations
H no definition perfectly specifies precise boundaries for the concept of either “medical disorder” or “mental/psychiatric disorder”
I diagnostic validators and clinical utility should help differentiate a disorder from diagnostic “nearest neighbors”
J when considering whether to add a psychiatric condition to the nomenclature, or delete a psychiatric condition from the nomenclature, potential benefits (for example, provide better patient care, stimulate new research) should outweigh potential harms (for example, hurt particular individuals, be subject to misuse)
基準A
DSM-IVとは、個人に発生する臨床的に重要な行動または心理学的症候群またはパターンを指す。しかし、「臨床的に重要な」というフレーズは、ここではある意味で同語反復である。その定義は、精神障害を定義する際に問題となるものである。他の定義上の基準は、臨床的意義の意味に取り組むものであり、したがって、基準Aから「臨床的に重要な」という表現を省略することを提案する。それにもかかわらず、「臨床的に重要な」という表現は精神障害を定義するのに有用であり、したがって、基準Bに目を向ける。
先に言及したように、精神障害についての(Fulford et al., 2006参照)は何かという問題が提起されてきた。この点に関して、発生する実際的な問題は、本質的により神経学的な(行動的にも心理的にも) (例えば、チック症、緊張病)として概念化され得る症状および障害のDSM-IVへの包含である。不随意運動(車の運転ができなかったり)は精神/精神障害よりもむしろ神経障害の分類に属すると主張されるかもしれない。しかし「自発的」 と 「非自発的」 の概念には境界線があいまいであることは間違いない。さらに、基準Aにおける用語「行動」は、自発的および不随意の間の境界領域に位置する運動症状を包含すると考えられ、DSM-Vにおけるチック障害のような状態の包含を支持する。
判定基準Aの「個人内で」については、人間関係の機能障害を精神・精神疾患(Heymanら、2009年)に分類すべきか否かが議論されている。現在、 Vコード(臨床的注目の的となりうる他の病態)としてのみ列挙されているが、このような現象は内容的妥当性を有するようであり、有意な苦痛および障害と関連する可能性があり、信頼性のある診断が可能である。それにもかかわらず、一般的な医学的障害は常に個人内で発生し、関係性機能不全のような新しい現象に障害の構造を拡大するいくつかの理由があるが、そのような拡大は必然的に議論を呼ぶものであり、したがって特に説得力のある裏付けデータを必要とする。したがって、この時点では「個人に起こる」という言葉を残しておくことを提案する。(特に、DSM-IV-TRには共有性精神病性障害の診断が含まれており、この疾患を有する個人が内部症候群を有することを具体的に示すものではない。したがって、DSM-Vでこの点を明確にすることが適切であろう)。
基準B
DSM-IVによると、精神障害は苦痛、障害、または死亡、疼痛、障害、もしくは重大な自由の喪失に苦しむリスクの有意な増加と関連している。また、苦痛の例を示し、障害を1つ以上の重要な機能領域の障害と定義している。
精神的苦痛は、多くの精神疾患、特に「内在性障害」と考えられるもの(うつ病や不安障害など)の中心である。この基準に障害を含めることは、治療を必要とするが、症状が感情的苦痛を引き起こさない個人を同定するために必要である。実際、苦痛と障害は単に障害の症状と関連しているだけではなく、障害の結果であると主張されることがあり、この因果関係を強調することを提案する(Wakefield, 1992; Spitzer et al., 1982)。
この定義では、障害(disability)とは、1つ以上の重要な機能領域における障害(impairment)であるとしている。これらの領域には、職業、学術、社会(対人関係を含む)、役割機能などの領域が含まれる。(DSM-IV-TRにおける障害(disorders)のうち、一見したところ苦痛または機能障害を特徴としないと考えられるものの1つがパラフィリアである。しかし、パラフィリアの症状は対人関係の機能障害を反映しているといえる)。機能における苦痛および障害は程度および重症度の点で異なる可能性があるため(つまり、これらは次元構造である)、疾患を示す障害を、臨床的注意または治療を必要としない軽度の苦痛または機能困難と区別するのに役立つように、これらの用語を「臨床的に重要な」という語句で修飾することを提案する。
この「臨床的意義基準」 (Spitzer & Wakefield, 1999)は、個々の疾患に対する操作基準の1つとして使用される場合、批判を受けている。一つの批判は、この基準が医学の他の領域では広く使用されていないようであり、操作可能にするのが難しい(例えば、苦痛は非常に主観的な構造である)ことである。それにもかかわらず、我々は、医学的障害は、典型的には、その状態が苦痛(例えば痛みを伴う)であるか、または何らかの方法で損なわれているという判断を暗黙のうちに必要とすると主張する。大部分の精神/精神障害を適切に定義する客観的バイオマーカーがないことを考慮すると、臨床的意義基準は障害を正常から区別するのに有用である。
「リスクの増大」については、危険因子を念頭に置き、(実際、ICD-10の完全なタイトルは「疾病及び関連保健問題の国際統計分類」であり、後者のフレーズには高血圧などの疾患の危険因子が含まれている。)を扱うことが重要である。DSM-Vはそのタイトルに類似した拡張を考慮すべきであろう。この問題の完全な考察は、この論説の範囲外である。精神障害の危険因子の診断と治療は、利点と欠点を慎重に考慮しなければならない適切な論争領域である。同時に、疾患と危険因子を混同すべきではないことに注意する。「自由の喪失」という表現は、障害の概念に由来することができる。すなわち、障害には1つ以上の自由の喪失が伴う(Wakefield, 1992)。したがって、明確にするために、リスクと自由の喪失に関する表現を省略して、この基準を単純化することを暫定的に提案する。しかしながら、障害のみを扱うよう分類を制限することは、不当に制限的である可能性があることを認識する。
基準C
DSM-IVでは、疾患は、例えば愛する人の死など、特定の出来事に対する期待できる文化的に認められた反応であってはならないと述べている。「予測可能」 という用語を定義することは難しいかもしれませんが、症状の背景を探ることに重点を置くことが重要であるため、この用語を維持することを勧める。確かに、一般的なストレッサーおよび損失に対する全ての反応が、疾患(たとえ臨床的介入がこれらの反応のいくつかに有用であったとしても)として最適に概念化されているわけではなく、この点を強調する基準を明らかにすることを提案する。
症状の背景には文化的背景がある。したがって、事象に対する文化的に認められた反応は精神障害とはみなされないという考えを維持することが重要であることに同意する。これの例は、宗教儀式における予期される文化的に認められたトランス状態であり、この例を括弧内に加えることを提案する。
DSM-IVにおける愛する人の死の例は、何が予測可能であるかについて判断を下すことが困難であることを例示している。正常な死別と病的な死別との境界は複雑であり、議論を呼ぶ(Kendler, Myers,&Zisook, 2008)。死別症状は予測可能な場合もあるが(文化的に認可され)、複数の研究から、このような症状と苦痛/障害との関連が示されており、死別症状は臨床的介入によって修正できることが示されている。Kendler et al. (2008) は、死別に関連したうつ病と他のストレスの多い生活上の出来事に関連したうつ病との類似性が、両者の差を大幅に上回ることに注目しており、この結果は、この問題に関する先行文献の詳細なレビューと一致している(Zisook & Kendler 2007)。
これらの文脈に沿って、臨床医がストレス因子および喪失に対する一般的な反応(苦痛であるが、自己限定的である可能性が高く、臨床的に有意な苦痛または障害が持続する高いリスクがない)と精神/精神疾患(ここで定義されているように)を区別することは有用であるが、一般的なストレス因子および喪失に対する一般的な苦痛反応は、精神/精神疾患の発症を含む合併症の増加リスクを伴う。さらに、このような正常反応を経験している人は評価および治療のために十分に立ち会う可能性があり、心理療法およびモニタリング(ICD-10のタイトルである「疾病・健康問題」にも利点がある。)などの短期間の介入が有用となりうる。
条件D
DSM-IVとは、行動、心理、または生物学的機能障害を指す。機能不全という用語は、統計的方法、すなわち統計的規範からの逸脱(Boorse, 1976)、または進化の枠組みの中で、選択された機能からの逸脱を意味する(Wakefield, 1992)。これらのいわゆる自然主義的なアプローチは、様々な点で議論の的となっている(Bolton, 2008)。例えば、障害を定義するための進化論的アプローチの1つの問題は、どの症候群がどのような進化論的選択された心理的または行動的メカニズムの失敗を表したか、または表しなかったかについての投機的な理論的仮定を含み、それが診断の信頼性に悪影響を及ぼすことである。
「機能不全」 を理解するための別の方法は、症候群の結果、具体的には、それが苦痛および障害につながるか、またはそれに関連しているという観点からである。関連する可能性として、機能障害をより悪い機能として定義することがあり、この提案では、症状の状況を詳細に調査し、患者の人生の価値観と目標に対して評価することを要求している (Fulford, 1999)。同様に、「機能不全」 の概念は、障害の特定のメタファーを利用すると主張されている。用語の使用を完全に規定するアルゴリズムはなく、むしろ適切な使用には慎重な判断が必要である(Stein, 2008)。確かに、他の著者も指摘しているように (Horwitz, V et al., 2007)、状況は障害の有無を判断する際の重要な問題である(例えば、いくつかの都市部における青年期のギャングの状況における反社会的行動を考えてみよう。ギャングに加わることは適応的かもしれないが、行動障害の診断基準に挙げられた一連の行動に参加することが必要な場合である。)。文脈の重要な側面は、個体の発生段階である。機能と機能障害の境界は時間の経過とともに変化し、介護者によっても異なる見方をされることがある(例えば、親対教師)。もう1つの可能性は、 「機能障害」 ではなく 「障害」 などの別の用語を使用することであり、これは、それが特定の機能理論と関連しておらず、いくつかの診断基準セットで使用されるためである。しかし、これは用語の適切な使用を特定することに伴う困難を解決するものではない。
障害が行動的、心理的、または生物学的であるという概念は、障害のレベルまたは種類が異なることを意味すると考えられる。すべての行動と心理学が脳のプロセスに依存している程度と、脳の変化が複雑な行動と心理学的影響を及ぼす程度についての認識が高まっている。「心理生物学的(psychobiological)」という用語は、これらの異なるタイプおよびレベルの機能障害が実際にどの程度絡み合っているかを強調しているため、この基準に組み込むことを推奨する。
基準E
DSM-IVでは、逸脱した行動および個人と社会との間の対立は、それらが個人における機能障害の症状であることが示されない限り、障害とみなすべきではないと要求している。この基準は厳密には必要ではなく、この基準Dはすでに機能障害があることを示している。しかしながら、この用語の完全に適切な使用を特定することは困難であり、精神医学的診断は過去に政治的目的で使用されており、将来の誤用の可能性は除外できないため、予防措置として、この基準の最初の部分を維持することを提案する。この基準を単純化するために、DSM-IV定義の第2の部分を削除することを提案する。なぜなら、個人における機能障害の概念は既に以前の基準でカバーされており、 「単独で」という言葉の追加は意図した点をより簡潔に伝えるからである。
基準FとG
個人の精神疾患(mental/psychiatric disorder)を定義するために、さらに2つの基準を追加することを提案する。第一に、DSMにおけるあらゆる障害は、1つ以上の重要なバリデータ(validators)(例えば、予後的意義、心理生物学的破壊の証拠、または治療に対する反応の予測)に基づいて、診断的妥当性(基準F)を有するべきである。我々は概念的には精神生物学的機能不全(基準D)を必要とするが、これに関する強力な経験的証拠がなければ、診断的妥当性の他の証拠が必要である。異なる条件の診断的妥当性の証拠は様々であり、各条件で行われた研究の量を一部反映している。DSM-IVには、さらなる研究を必要とする疾患についての付録があり、これは妥当性確認の証拠が弱い疾患のための場所を提供し、そのような妥当性確認を奨励する可能性がある;したがって、このような付録をDSM-Vに残し、おそらく検証が不十分なDSM-IVカテゴリーで拡張することを主張する。
第2に、DSMにおけるあらゆる疾患は臨床的有用性(基準G)を有するべきである(First et al., 2004年)。すなわち、DSM-Vの診断を受けることは、その個人について治療状況に関連する重要な何かを伝える必要があることを示唆する。著者らの診断は「世に出る(do work in the world)」べきであり、そのように分類された個人についての有用な情報を提供すべきである (Kendler, 1990)。診断は、患者の評価および治療の過程を妨げるのではなく、容易にすべきである。この点で、臨床的有用性の考慮事項は施設によって異なることが注目される。DSM-Vは、より専門化された設定およびプライマリケア設定全体で最適な有用性が達成されるように、このような考慮のバランスをとる必要がある。
基準H、I、J
DSM-IVは、精神/精神障害の概念の正確な境界を適切に特定している定義がないことを有用に指摘した。大規模な哲学的文献はこの点を支持しており(Fulford et al., 2006; Stein, 2008)、基準Hのこの部分の保持に同意する。しかし、著者らが認識しているどの定義も、非精神医学的医学的障害の概念の正確な境界を適切に特定していないことも付け加えたい。
DSM分類の最適な編成方法については、継続的な議論が行われている 基準Iでは、診断の妥当性と臨床的有用性を考慮することが、診断上の「最も近い隣接障害(nearest neighbors)」との鑑別に役立つことを指摘している。基準Iでは、診断的妥当性および臨床的有用性に関する考察が、疾患と診断的鑑別に役立つはずである。
障害を定義する価値に満ちた性質の問題は哲学的文献(Fulford, 1989; Sadler, 2005; Bolton, 2008)で多くの注目を集めている。精神疾患を命名法に追加するか、または命名法から削除するかを検討する際に、価値が疾病分類学的決定に情報を与えることを判定基準Jで認め、潜在的な利益が潜在的な害を上回るべきであることを特定することを提案する。
結論
精神疾患(mental/psychiatric disorders )を正確に操作的に定義することは容易ではないというDSM‐IVの明確な立場は基本的に正しいようである。一方、我々の分類システムが科学的知識ベースの進展と共に時間と共に改善できるDSMプロセスの位置も正しいと思われる。精神医学における状況は、正常と異常の境界が変化しており、証拠に基づいた変化が時間とともに行われている他の医療分野を思い起こさせる。また、生物学の多くの分野でも、構成概念間にあいまいな境界(例:種species)が存在する可能性があり、ここでもまた、証拠に基づく分類の進歩が時間をかけてなされている(Stein, 2008; Kendler, 2009)。
哲学的スタンスと多くの疾病学的問題との対比は、以前に確認されている。例えば、客観主義者と評価主義者の対比、内部主義者と外部主義者、実体と主体、そして分類と次元の観点(Zachar & Kendler, 2007)である。ここで採用されたアプローチは、おそらく、これらの議論のいくつかを介して中間のコースを取る。例えば、現在の科学におけるギャップは、記述主義的立場が重要であることを意味している(単に基礎にあるメカニズムに焦点を合わせるのではなく、病気の症状と経過に焦点を合わせる)が、心理生物学の現在の理解は、ある種の疾病学的決定に有益な情報を与えるかもしれない。疾患は必要かつ十分な用語で完全に定義することはできず、より非定型的なカテゴリーについては特に確固とした意見の相違がある可能性が高い。同時に、疾患は単なる「標識」以上のものであり、より科学的に妥当で臨床的に有用な命名法への進展が可能である。同様に、ここでの我々の提案は、精神/精神疾患の絶対的な定義を提供していないが、より科学的に妥当で臨床的に有用な定義に向けて議論を進めるのに役立つことを期待する。
