行動嗜癖について初めて体系的に公に書かれた論文である。
マークスの最初の提案以来、アディクション研究分野では「行動嗜癖behavioral addiction」という言葉が支持された(Billieux et al.2015)
- Marks, I. 1990. “Behavioural (non-Chemical) Addictions.” British Journal of Addiction 85 (11): 1389–94.
- Billieux, Joël, Adriano Schimmenti, Yasser Khazaal, Pierre Maurage, and Alexandre Heeren. 2015. “Are We Overpathologizing Everyday Life? A Tenable Blueprint for Behavioral Addiction Research.” Journal of Behavioral Addictions 4 (3): 119–23.
論説 行動嗜癖（化学物質ではない嗜癖）
要旨
「嗜癖」とは、化学物質を得ることを目的とした反復的なルーチンを示すものであり、それほど多くはないが、そのような目的を持たないルーチンもある。後者は行動的な嗜癖である。強迫性障害（OCD）、強迫的浪費（ギャンブルを含む）、過食（過食症）、性欲亢進（ストレートまたは性的逸脱 deviant）、クレプトマニアなどがあるす。依存症症候群dependence syndromesに共通しているのは、逆効果と思われる行動をしたいという衝動が繰り返されること、行動を完了するまで緊張が続くこと、行動を完了することで緊張が一時的に急速に緩和されること、衝動が徐々に戻ってくること、衝動に対する症候群特有の外部およびおそらく内部の手掛かり、外部および内部の手掛かりに対する衝動の二次的な条件付け、再発防止のための類似の戦略である。その戦略は、手掛かりの暴露と刺激の制御によって行われる。ある行動を完了したいという衝動と、それが妨げられた場合の不快感は 物質乱用者の渇望や離脱症状に似ている。離脱症状の中には 症状の中には、いくつかの中毒性症候群に共通するものもあれば、より特異的なものもあります。 嗜癖(pull)と強迫観念(push)は重複しており、連続して起こることもあれば、同時に起こることもあります。異なる依存症は、様々な段階で様々な量の快感を伴って起こる。長時間の暴露は、強迫性障害の衝動や不快感を持続的に減少させることができ、他の嗜癖にも効果がある。条件となる手掛かりは重要であり、効果を持続させるためには、セラピストは各症候群の詳細を知る必要があるかもしれない。行動的と化学的な嗜癖の早期管理と再発防止には、いくつかの共通点があるかもしれない。
通常の「嗜癖」について Normal 'addictions'
人生とは嗜癖の連続であり、それがなければ死んでしまう。それらは様々なタイムスケールを持っている。私たちは数秒に一度、空気を吸い込む。空気を奪われると、数秒後には息をしようと努力し、成功すると非常に安堵する。空気を吸えない状態が長く続くと、緊張が高まり、激しい禁断症状が出て、数分で死に至る。もっと長い時間軸で見ると、飲食、排便、排尿、セックスなども、ある行為をしようとする欲求の高まりを伴うが、その行為によって欲求のスイッチが切り替わり、数時間から数日で再び欲求が戻ってくる。 このような正常な生物学的サイクルは、何かをしたいという衝動が高まり、その衝動を止めるために、時間の経過とともに再び衝動が高まるという点で、化学物質依存症に似ている。化学物質（酸素、食べ物、飲み物）を得るためであれ、何か他のことをするためであれ、行動サイクルには内蔵された恒常的なメカニズムが関わっているが、部分的には経験によって変更可能である。私たちはまた、他の正常な行動ルーティンを学ぶことができるようにプログラムされている。これらのルーティンは、開始され、中間的な結果によって維持され、修正され、目標を達成することで終了し、適切な場合には再開される。 このルーチンは、現在のニーズに応じて優先される競合するレパートリーや、慣れや飽きのプロセスによって抑制されている。 家族や友人と過ごす、ジョギングをする、ギャンブルをする、ガーデニングをするなど、やりがいのある日常生活を送ることができなくなると、悲しみ、ホームシック、ノスタルジアなど、昔の楽しみを失ったと感じる禁断症状が現れる。そして、失った日常を取り戻そうとする。 反復的な習慣は、その頻度や強度がハンディキャップになるまでは嗜癖とは呼ばれず、通常は化学物質の入手を目的とした場合にのみ行われる。あまり多くはないが、嗜癖のラベルは、外部の物質を目的としない行動的な過剰行為にも与えられる。これらは行動（非化学的）嗜癖と呼ばれることがある。
行動嗜癖と化学嗜癖の類似性 Similarity of behavioural and chemical addictions
行動嗜癖の症候群は、物質乱用の症候群と特徴を共有しており、病態生理が重複していることを示唆していると考えられる（表1）。これらの症候群は、衝動制御および自己調整の障害である。これらの症候群には、強迫性障害（OCD）、強迫的浪費（ギャンブルを含む）、過食（±過食症性の過食）、性欲亢進（ストレート（Orford, 1978-強迫的乱交を参照）または逸脱（露出症、小児性愛、フェティシズムなど）を問わず）、クレプトマニア、そしておそらくトリコチロマニア、チックおよびトゥレット症候群が含まれ、これらの症候群では以下の（5）および（6）の特徴が欠如している可能性がある。WHOの依存症候群の定義（Edwards, 1986）では、共通の側面が特徴とされている。
表1. 嗜癖の各症候群における共通点と相違点
*+=存在する、-=存在しない。
†OCD=強迫性障害、SPE=強迫的浪費、BUL=過食症、SEX=性欲亢進症、覗き見症、展示症、小児性愛、フェティシズム
TRI=トリコチロマニア(髪の毛を引っ張る)、KLE=クレプトマニア(強迫的な万引き)、TIC=チック、TOU=トゥレット症候群、t=Oはベンゾジアゼピン系。
(1) 非生産的である特定の行動順序に従事することへの繰り返しの衝動
(2) シーケンスが完了するまでの取付張力
(3) シーケンスを完了することによる張力の迅速だが一時的なオフ ( 「クイックフィックス」 )
(4) 何時間も何日も何週間もかけて衝動が徐々に戻ってくる
(5) 特定の嗜癖性症候群に特有の衝動に対する外的な手掛かり
(6) 環境的および内部的な刺激に対する衝動の二次的条件付け
(7) 再発予防のための同様の戦略: (a) キューに誘発された渇望と離脱を習慣化するための長期のキュー曝露による衝動制御の訓練,および (b) 刺激制御 (環境管理)
行動嗜癖の者の行動ルーチンへの衝動と、それを完了できない場合に生じる不快感は、それぞれ物質乱用者の渇望と禁断症状に似ている。禁断症状の中には（不安など）特定の行動中毒者や化学物質中毒者に共通するものもあれば、（鼻水や鳥肌など）物質に特有のものもある（J. Powell、私信）。 OCDの行動中毒では、衝動と不快感の両方が長時間の暴露によって慣れてしまう。他の症候群については、長時間の暴露によって反応が低下することを発見した過食症のいくつかの研究を除いて、この点に関するデータはほとんどない。不快感の解消ではなく、食欲によって引き起こされる衝動の慣れに大きな違いがあるかどうかは、たとえそのような2つのタイプの衝動が明確に区別される場合でも、不明である。
嗜癖と強迫 Addiction versus compulsion
行動嗜癖Behavioural addictions は、しばしば強迫観念と呼ばれ、和らげなければならない不快感からくる強制を表すが、嗜癖はより何かに引き付けられることを意味するす。 渇望Cravingは、引くことと押すことの両方を示唆している----すぐに満たされなければ不快感が続くような切迫した願望である。pullとは、良い気分を求めることである。push押すとは、満たされない強い欲求や禁断症状からの解放を求めて起こる。pullとpushは連続して起こることもある。例えば、私たちは愛する人に無性に惹かれ、離ればなれになると苦痛を感じる。人はタバコやコカインを楽しみ、それがなくなると苦痛を感じます。またpullとpushは同時進行することもある。アルコール依存症、喫煙者、性的異常者は、自分がしていることを好きになると同時に嫌いにもなる。 我々は、嗜癖addiction、渇望craving、強迫compulsionといった用語を普遍的に使用することができない［Kozlowski & Wilkinson (1987)による批判とそれに対するコメントを参照］。 アルコール、ニコチン、アヘン、コカイン、アンフェタミン、テマゼパム、ギャンブルなど、必ずしも最初からではありませんが、早い段階で快感を得られる嗜癖もあります。この多幸感は、様々な言葉や時代で、ラッシュ、バズ、グーチアウト(麻薬の影響で眠くなったり、無気力になったりする)などと呼ばれている。嗜癖者の中には、この快感が一時的なものである場合もある。禁断症状の苦痛を避けるために行動を継続し、後に消失する者もいるが、路上のアヘン中毒者の28%だけが条件付離脱症状を認めている(McAuliffe, 1982)。緊張緩和を除いて、快楽はOCDなどの依存症や、三叉神経痛、かさぶたを何度も剥がす、チック、トゥレット症候群などの反復行動の主要な特徴ではありません。快感のあるトーンは重要なのだろうか？ 私たちは、楽しいことをやめるのは、中立的なことや不愉快なことをあきらめるより難しいと推測しているが、これは推測に過ぎない。
脳のメカニズム Brain mechanisms
欲求と不快感はしばしば共存するが、脳には報酬と罰のシステムが区別されている（Gray, 1987）。嫌悪感を和らげる仕組みと報酬を与える仕組み、報酬を与えない仕組みと罰を与える仕組みがどの程度違うのかはまだ不明である。また、他の基質も必要かもしれない。 化学的なものであれ、行動的なものであれ、すべての依存症の成立と維持に共通する脳のメカニズムがある一方で、嗜癖ごとに異なるメカニズムがあるかもしれない。ヘロイン嗜癖とコカイン嗜癖、アンフェタミン嗜癖とベンゾジアゼピン嗜癖では、病態生理に違いがあると予想されるし、様々な行動嗜癖でも病態生理に違いがあると考えられる。推測するに、強迫的なギャンブルには断続的強化のメカニズムが、強迫的な儀式には活動の目標に到達したときに判断する比較対象システム（septohippocampal system-Gray, 1987）が、より深く関与しているのではないか（William James's 'fiat'）。このような疑問に答えなければ、特定の常習的行為に関与する様々な基質の詳細な脳地図を描くことはできない。
嗜癖の条件付け Conditioning of addicts
薬物乱用者は通常、行動嗜癖と化学物嗜癖の両方である。薬物の摂取に関連する手掛かりに条件付けされ、薬物そのものを吸ったり飲んだり注射したりするだけでなく、薬物を準備したり投与したりする日常生活や、薬物に関連する人、場所、物に関するその他の外部の手掛かりによっても興奮するようになる。この条件付けが非常に強くなると、薬物を摂取する状況によって動物の致死量が変化することがある（Siegel, 1989）。外的な手掛かりに対する強い条件付けは、行動的な依存症でも起こる。化学的な嗜癖も行動嗜癖も、退屈や憂鬱といった内的な手掛かりによって促されるようになることもある(Bradley et al.,1989;Carnes, Marks, 1987; Heather & Stallard 1989; Powell, 1990; Rooth & Marks, 1973）、さらには幸福感によっても促されることがある（Q. Strang, personal communi cation) 様々な行動嗜癖や化学的嗜癖の外的な手掛かりは、症候群によって異なる。また、それぞれの嗜癖の背景によっても異なる。強迫的な儀式を行う人は、「汚れ」を見ると洗いたくなり、家を出るときに確認したくなる。ギャンブラーは、賭博場の近くにいると誘われる。 過食症の人は、食べ物を見たり、匂いを嗅いだりすると過食してしまう。露出症の人は、女性が一人でいるのを見て興奮する。喫煙者は、待合室で座っているとき、食後にコーヒーが出てきたとき、机に向かって何を書こうかと考えているときなどにタバコを吸いたくなる。ヘロインを吸う人は、友人の家でビスケットの包み紙を見ると吸いたくなり、ヘロインを注射する人は、注射をしている人の顔がアップで写っている抗エイズポスターを見ると吸いたくなる（S. Dawe, personal communication）。 依存症の条件となる内的な手掛かりは、様々な症候群に共通しているようです。その中でも特に重要なのが「異臭」である。ほとんどの種類の中毒者は、惨めさや退屈さを感じたときに薬物を摂取する傾向がある（上記の文献を参照）。 条件付けられた手掛かりは非常に重要であり、永続的に効果を発揮するためには、セラピストは処方や離脱スケジュールだけでなく、その詳細な詳細を知っていなければならない。最後の成功を収めるためには、臨床家は中毒性のある日常生活を促す様々な合図を理解し、刺激や衝動をコントロールするための適切な長期的治療戦略を患者に教えなければならないのである。
長期管理における再燃防止 Relapse prevention in long-term management
行動的な嗜癖も化学的な嗜癖も、一時的に止めるのは簡単である。本当の試練は、自然にできるようになるまで何年もコントロールし続けることである。 クライアントは、引き金となるもの、リスクの高い環境や感情を特定し、それらに抵抗することを学び、スリップ（挫折）の芽を摘むための「fire drill防火訓練」を実行し、破壊的なものに代わる新たな社会的絆や活動を育まなければならない。コントロールができるようになると、コントロールを強化するために、徐々に困難な（誘惑の多い）状況に注意深く入っていく。この延長線上にあるプロセスでは、患者はプレーヤーであり、セラピストはコーチやチアリーダーの役割を果たす。再発防止は車の旅にも例えられる。運転者は事前に慎重に計画を立て、悪路や危険なカーブ、重要な交差点や代替ルートを予測し、自分のスキルや車の限界を知り、教官やガイド、経験豊富な旅行者の助けを得なければならない(Cummings, Gordon & Marlatt, 1980). 性的依存症の方への詳しいアドバイスは、Carnes (1989)性依存症についてはCarnes (1989)に、不安障害についてはMarks (1980, 1987)に詳しい提案がある。Marks (1980, 1987)。 様々な行動や化学物質の中毒性症候群は、重なり合っているにもかかわらず、それぞれ独自のパターンを持っているため、注意が必要である。気が動転しているときには、展示することに代わる快適な活動を学ぶ必要がある。強迫的な儀式好きの人は、一日中の洗濯やチェックを放棄した後の空白を埋めるために、新しい有用な活動を始めなければならないかもしれない。10代の喫煙者は、不快感を与えることなく、また不快感を与えることなく、「ノー」と言えるスキルを身につけるべきである。ヘロイン中毒者は、かつての薬物使用者との交友関係に代わって、新しい交友関係を開拓する必要がある。
治療の急性期 Acute phase of therapy
また、行動依存症と化学物質依存症の初期管理にも類似点があるかもしれない。不安障害の治療において大きな進歩があったのは、逃避、回避、安心、儀式、解離などの手っ取り早い解決策によって、パニックが一時的にしか起こらないことがわかったときである。パニックは、逃避、回避、安心、儀式、解離などの手っ取り早い解決策によって一時的に切り替わるだけで、実際にはすぐにパニックが再発する可能性が高くなる。クライアントは、不快感を引き起こす恐怖の状況に意図的に立ち向かい、急いでスイッチを切らずにこの不快感を持続させることを学ぶす。逃避、儀式、解離などでパニックを止めずに十分な時間を過ごせば、儀式などを行わなくても、いずれ1時間以上でパニックは収まることをクライアントは発見する。このエクササイズは、嗜癖性のサイクルを断ち切るものである。何度も何度も繰り返しているうちに、引き金となる手掛かりに永久に慣れてしまう。。曝露療法は、強制されることなく患者が自発的に行うものである。 曝露療法は、化学中毒者の急性期治療に関係しているか？ 化学物質中毒者の急性期治療に関係しているか？ 離脱症状の一部は、条件付けや期待の産物である可能性がある。解毒プログラムでは、メサドン、クロニジン、ベンゾジアゼピンなどの薬を使って、そのような症状をすぐに消そうとする。パニック障害の患者が薬の助けを借りずにパニックから逃げずにパニックを克服することを学ぶように、そのような逃避をやめて、薬物のカバーなしで離脱症状を乗り越えることを依存症患者が学ぶようにすれば、結果は改善するだろう。物質乱用者の中には、離脱症状を抑えずにわざと起こし、何日もかかる離脱症状が治まるまで我慢することを学びながら、離脱を受けることに同意する人もいるだろう。その後、スリップしてしばらく物質を使用し、さらに離脱症状が出たとしても、まだ使用しなくても受け入れやすいかもしれません。患者が事前に同意することが重要である。強制的に暴露することは倫理的に問題があり、不安障害でもそうであるように、患者を悪化させる可能性がある。
行動嗜癖と化学的嗜癖の違い Differences between behavioural and chemical addicts
行動嗜癖者は、特定の化学物質を摂取することなく、主に洗濯、チェック、ギャンブルなどの行動ルーチンによって精神状態を変えようとする。不安障害クリニックでは、アルコールや薬物に依存する強迫性障害者、広場恐怖症者、社会恐怖症者はほとんどいない（ただし、アルコールクリニックでは、かなりの数のアルコール依存症者が社会恐怖症±広場恐怖症を有している）。 アルコール、タバコ、大麻、ヘロイン、コカイン、アンフェタミンの同時または連続的な乱用による複数の薬物嗜癖は一般的であるが、複数の行動嗜癖はあまり一般的ではない。 強迫的なギャンブル、過食症、露出症などはめったに見られない。複数の性的異常が共存することがあり、トゥレット症候群の患者はチックや強迫観念を持つが、強迫観念を持つ患者でトゥレット症候群やチックを持つ者はほとんどいないと言われている。 他の多くの依存症患者とは異なり、OCD患者はしばしば強迫行為や強迫観念に関連した複雑な信念を持っている。 中毒性のレッテルが最も疑われるのは、トリコチロマニア、チック、トゥレット症候群である。これらの症候群は、最も単純な行動シーケンスを持ち、中毒的な行為によってスイッチが切られるような緊張感はほとんどない。 治療を求め、受け入れ、完了する動機は化学物質嗜癖者よりも行動嗜癖者の方が大きいかもしれない。
結論 Conclusion
外的な誘因が何であれ、幅広い反復行動を嗜癖性症候群と見なすことは、ヒューリスティックに見ても有用である。これらの症候群には多くの類似点があり、いくつかの重要な相違点がある。このような観点から、いくつかの治療法や予防法が考えられる。
