- Verduijn, J., Verhoeven, J. E., Milaneschi, Y., Schoevers, R. A., Van Hemert, A. M., Beekman, A. T. F., & Penninx, B. W. J. H. (2017). Reconsidering the prognosis of major depressive disorder across diagnostic boundaries: Full recovery is the exception rather than the rule. BMC Medicine, 15(1), 215. https://doi.org/10.1186/s12916-017-0972-8
この研究は、大うつ病性障害（MDD）の予後が、診断境界を超えて再考されるべきであることを提案している。特に、長期間のフォローアップとより広範な診断概念を考慮に入れると、MDDの回復が例外であり、むしろ慢性化することが多いことが示されている。
要旨
背景
MDDは歴史的にエピソード性の障害として扱われてきた。しかし、長期間のフォローアップや、不安障害や軽躁病などの関連症状を含めた広範な診断概念を考慮すると、MDDの予後はより厳しいものとなる。
方法
本研究では、オランダのうつ病と不安障害の研究（NESDA）に参加した903人のMDD患者を対象に、2年、4年、および6年のフォローアップデータを使用して分析を行った。患者の経過は、回復、再発（慢性エピソードなし）、再発（慢性エピソードあり）、および一貫して慢性の4つのカテゴリーに分類された。
結果 2年間の短期間のフォローアップでは、回復率は58％であり、21％が慢性エピソードを経験した。しかし、6年間の長期フォローアップと広範な診断概念を考慮すると、回復率は17％に減少し、55％の患者が慢性エピソードを経験した。
結論 この研究は、長期間の厳密なフォローアップと広範な診断概念を用いると、MDD患者の予後が大多数で不利であることを示唆している。MDDを狭義のエピソード性の障害として概念化すると、患者の予後を過小評価し、適切なケアを提供する上で不十分である可能性がある。したがって、臨床管理において、MDDを慢性の障害として扱い、再発予防戦略を組み込む必要がある。
診断と治療の影響 MDDの診断と治療は、短期間のエピソード性障害としてではなく、再発性かつしばしば慢性の障害として再考されるべきである。関連する症状や機能の回復を目指す治療が重要である。
本研究では、大うつ病性障害（MDD）の患者903人を対象に、2年、4年、および6年のフォローアップを通じてその経過を追跡した。以下に主要な結果をデータとともに要約する。
1. フォローアップ期間による回復率の変化
2年間のフォローアップ
- 回復率：58%
- 再発率（慢性エピソードなし）：21%
- 慢性エピソード率：21%
4年間のフォローアップ
- 回復率：41%
- 慢性エピソード率：28.9%
6年間のフォローアップ
- 回復率：32%
- 慢性エピソード率：34%（28.9% + 4.6%）
2. 診断概念の広がりによる回復率の変化
MDDのみを考慮
- 2年間のフォローアップ：回復率58%
- 4年間のフォローアップ：回復率41%
- 6年間のフォローアップ：回復率32%
気分障害（MDD、ジストミア、軽躁病）を含む
- 2年間のフォローアップ：回復率53%
- 4年間のフォローアップ：回復率37%
- 6年間のフォローアップ：回復率24%
気分障害および不安障害（MDD、ジストミア、軽躁病、パニック障害、広場恐怖症、社交不安障害、全般性不安障害）を含む
- 2年間のフォローアップ：回復率37%
- 4年間のフォローアップ：回復率29%
- 6年間のフォローアップ：回復率17%
3. 症状の持続期間
- 6年間のフォローアップ
- うつ症状の75%以上の期間：19.4%
- 不安症状の75%以上の期間：18.7%
- 回避症状の75%以上の期間：10.3%
- 軽躁症状の75%以上の期間：0.1%
4. 機能障害スコア（WHODAS-II）
- 回復した患者に比べ、慢性エピソードを持つ患者の障害レベルは一貫して高かった。
- 再発、慢性エピソードなし：B = 5.3, SE = 1.1, P < 0.001
- 再発、慢性エピソードあり：B = 14.1, SE = 1.0, P < 0.001
- 一貫して慢性：B = 21.3, SE = 1.4, P < 0.001
この研究は、MDDの予後が長期的かつ広範な診断概念を考慮することで、従来の考えよりも厳しいものであることを示している。多くの患者が障害を持ち、慢性的なうつ病を経験しており、回復はむしろ例外である。MDDをエピソード性の狭義の障害として捉えることは、患者の予後を過小評価し、適切なケアを提供する上で不十分である可能性がある。
RCTの限界
短期的な寛解とRCT
- 論文は、RCTが短期的な寛解に焦点を当てており、多くの場合、病歴が短く、不安症状や非定型症状が少ない患者を対象にしていることを指摘している。これにより、RCTの結果は実際の患者の状況を完全に反映しておらず、より楽観的な予後を示す傾向がある。
- このことは、介入試験研究のほとんどが厳格な治療を実施し、エピソードの短期的寛解に焦点を当てているという事実によってさらに強調されている。さらに、ランダム化比較試験は通常、例えば罹病期間が短く、不安症状や非定型症状の割合が低い、重症度の低い患者のサブセットを対象としている [8] 。したがって、その経過の結果は代表的なものではなく、「real world」の患者よりも良好である可能性がある。 This is further underlined by the fact that most intervention trial research has stringent treatment delivery and has focused on the short-term remission of an episode. Moreover, randomised controlled trials typically include a subset of less severe patients that have, for example, shorter illness duration and lower rates of anxious and atypical symptom features [8]. Their course outcomes might therefore not be representative and may be more positive than in ‘real world’ patients
短期間のフォローアップの限界
- 多くの縦断的観察研究が比較的短いフォローアップ期間（例：2年間）で行われており、これがMDD患者の予後を過小評価する要因となっている。
- 2年間のフォローアップでは、58%の患者が回復したように見えるが、6年間のフォローアップでは、この回復率が17%に減少し、55%の患者が慢性エピソードを経験していることが明らかになった。これにより、短期間のフォローアップはMDDの真の予後を捉えるのに不十分であることが示唆されている。
- Juddらの研究によると、多くの患者は時間とともに症状の重篤度が変動することが示されており、長期的な視点から見ると予後が悪化することが示唆されている。短期間のフォローアップや評価回数が少ない研究は、MDDの予後を過小評価する傾向がある。Although MDD may indeed be limited to a single episode in some patients, Judd et al. have shown that most patients move in and out of more or less severe levels of symptoms over time. This suggests that, given a longer time frame, the prognosis is less favourable and that studies with a short follow-up time or relatively few assessments will tend to underestimate the prognosis of MDD.
